I. Ce que tout médecin doit savoir.
L’ostéomyélite, une infection des os, est généralement causée par des bactéries pyogènes et des mycobactéries. Les micro-organismes peuvent pénétrer dans l’os par dissémination hématogène, par propagation à partir d’un foyer d’infection contigu ou par une plaie pénétrante. Les traumatismes, l’ischémie et les corps étrangers augmentent la susceptibilité de l’os à l’invasion microbienne. Les vertèbres sont les sites les plus courants d’ostéomyélite hématogène chez les adultes. Les organismes atteignent le corps vertébral bien perfusé via les artères spinales et se propagent rapidement de la plaque terminale à l’espace discal, puis au corps vertébral adjacent. Les sources de bactériémie comprennent les voies urinaires, les abcès dentaires, les infections des tissus mous et les lignes IV contaminées.
II. Confirmation du diagnostic : Êtes-vous sûr que votre patient a une ostéomyélite vertébrale ?
La biopsie osseuse avec confirmation microbiologique et/ou pathologique est l’étalon-or. L’IRM a une précision de 90%, mais pas une spécificité de 100%.
A. Antécédents Partie I : reconnaissance des schémas :
La douleur dorsale est le symptôme initial le plus fréquent. La fièvre n’est présente que dans 30 à 60 % des cas, peut-être en raison de l’utilisation simultanée d’analgésiques, qui ont des propriétés antipyrétiques. La localisation de la douleur est généralement lombaire (60 %), thoracique (30 %) ou cervicale (10 %). Une atteinte neurologique (par exemple, faiblesse, troubles sensoriels, radiculopathie) est notée dans un tiers des cas. Une douleur particulièrement sévère, vive ou lancinante peut indiquer la présence d’un abcès épidural.
B. Historique Partie 2 : Prévalence :
L’incidence de l’ostéomyélite vertébrale a été estimée à 2,4 cas pour 100 000 habitants, l’incidence augmentant avec l’âge (de 0,3 pour 100 000 chez les personnes de moins de 20 ans à 6.5 pour 100 000 chez les personnes âgées de plus de 70 ans).
Les facteurs de risque d’infection spinale comprennent le diabète sucré nécessitant une injection d’insuline, une procédure médicale invasive récente, l’hémodialyse, les troubles immunosuppresseurs et l’utilisation de drogues injectables.
C. Antécédents Partie 3 : Diagnostics concurrents pouvant mimer une ostéomyélite vertébrale.
« Syndrome viral »
Pancréatite
Pyélonéphrite
Fracture ostéoporotique
Sténose spinale
Une combinaison de résultats de laboratoire et d’études d’imagerie aidera à différencier l’ostéomyélite vertébrale des autres diagnostics du différentiel.
D. Résultats de l’examen physique.
La perte sensorielle, la faiblesse et la radiculopathie associées aux vertèbres spécifiques impliquées se produisent dans environ 30 % des cas.
La sensibilité de la colonne vertébrale à la palpation n’a été trouvée que chez 20 % des sujets dans une étude.
Quelles études de laboratoire (le cas échéant) doivent être demandées pour aider à établir le diagnostic ? Comment les résultats doivent-ils être interprétés ?
La vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR), la protéine C-réactive (CRP) et les hémocultures doivent être demandées. Des taux élevés d’ESR et de CRP sont respectivement sensibles à 98 % et 100 %, ce qui est beaucoup plus sensible qu’une numération leucocytaire élevée.
Une hémoculture positive exclut la nécessité d’un test plus invasif, sauf si l’infection est considérée comme polymicrobienne (par ex, septicémie intra-abdominale), auquel cas une biopsie osseuse doit être recherchée.
Si les hémocultures sont négatives dans le cadre d’une histoire clinique évocatrice d’ostéomyélite vertébrale et d’études d’imagerie qui orientent vers le diagnostic, une biopsie osseuse doit être poursuivie pour obtenir des cultures de bactéries aérobies et anaérobies, et de champignons. Si le patient a des antécédents de séjour dans une région où les bactéries concernées sont endémiques ou si le patient se présente de manière subaiguë, il faut alors envoyer des cultures pour les mycobactéries et les espèces brucelliques.
L’utilisation d’une biopsie guidée par CT ou ouverte est déterminée par le centre dans lequel vous exercez. Si la biopsie guidée par CT donne des résultats négatifs, mais que la suspicion de la maladie reste élevée, envisagez de poursuivre la biopsie ouverte.
Quelles études d’imagerie (s’il y en a) doivent être demandées pour aider à établir le diagnostic ? Comment interpréter les résultats ?
L’IRM avec rehaussement au gadolinium est l’examen de choix (en particulier chez les patients présentant des symptômes neurologiques), car il a une sensibilité de 90 % pour l’ostéomyélite vertébrale et peut aider à identifier la présence d’un abcès épidural. L’IRM montre généralement une intensité de signal élevée dans le disque sur les séquences pondérées en T2 et une perte de la fente intranucléaire. Les plateaux vertébraux sont rapidement détruits, et un œdème de la moelle à haute intensité de signal est visible. Typiquement, l’espace discal et deux corps vertébraux adjacents sont impliqués.
La radiographie simple n’est pas aussi sensible que l’IRM, en particulier dans l’ostéomyélite précoce. Elle peut être utile pour rechercher des anomalies anatomiques (par exemple, des fractures) ou des corps étrangers.
Si l’IRM n’est pas disponible ou si le patient ne peut pas subir d’IRM (par exemple, présence d’un pacemaker ou insuffisance rénale), il faut alors envisager la tomographie par émission de positons (TEP) avec le 18F-fluorodésoxyglucose a une précision diagnostique similaire à celle de l’IRM. La scintigraphie au Ga-67 par tomographie à émission monophotonique (TEMP) peut également être utilisée avec une sensibilité similaire à celle de l’IRM, mais elle est moins sensible pour le diagnostic de l’abcès épidural. La scintigraphie osseuse triphasique est très sensible en cas d’infection aiguë, mais moins sensible si le flux sanguin est faible et présente une faible spécificité.
L’ostéochondrose érosive secondaire à des changements dégénératifs est le diagnostic le plus difficile à différencier de l’ostéomyélite vertébrale par IRM. Si des films de comparaison sont disponibles à partir d’études antérieures, cela peut aider à différencier les deux processus pathologiques.
F. Tests diagnostiques surutilisés ou » gaspillés » associés à ce diagnostic.
Dans une série de patients atteints d’ostéomyélite vertébrale staphylococcique, une numération leucocytaire élevée ou un pourcentage accru de neutrophiles n’a été trouvé que dans 64% et 39% des cas, respectivement. Par conséquent, la numération formule sanguine n’est pas un test très sensible ou spécifique.
III. Prise en charge par défaut.
La détermination d’une compromission neurologique par un examen physique approfondi et une imagerie accélérée de la moelle épinière déterminera la nécessité d’interventions plus agressives qui doivent être réalisées en temps utile (par ex, débridement chirurgical par approche ouverte ou avec l’aide de la radiologie interventionnelle).
Une consultation neurochirurgicale ou orthopédique peut être nécessaire s’il existe des preuves de compromission de la moelle épinière et si un implant rachidien est en place.
L’utilisation immédiate d’antibiotiques n’est souvent pas justifiée lorsque le diagnostic d’ostéomyélite vertébrale est posé, à moins que le patient ne soit en état de sepsie sévère ou de choc septique.
B. Conseils d’examen physique pour guider la prise en charge.
Chaque jour, l’hospitalier doit procéder à un examen neurologique complet axé sur la localisation de la maladie, à un examen cardiovasculaire pour écouter les souffles qui peuvent indiquer la présence d’une endocardite en association avec une ostéomyélite vertébrale, et à un examen de la peau (par ex, pour rechercher des sources d’infection ou détecter la présence d’éruptions pétéchiales pour suggérer le développement d’une CIVD).
L’hyperréflexie peut être observée sous le niveau de compression. Dans le cas du syndrome de la cauda équine, cependant, l’hyporéflexie est la constatation typique.
Les anomalies sensorielles, qui se produisent plus rarement, comprennent les parasthésies ascendantes bilatérales, l’anesthésie en selle et les parasthésies unilatérales dans un schéma radiculaire. Tout patient qui rapporte une anesthésie en selle doit être considéré comme ayant un syndrome de la cauda équine jusqu’à preuve du contraire.
La dysfonction intestinale ou vésicale est fréquemment une découverte tardive de la compression de la corde. Néanmoins, une rétention urinaire aiguë avec incontinence par regorgement peut être la constatation initiale (et unique) d’une compression des cordons. Tout signalement de rétention urinaire impose la vérification d’un résidu post-mictionnel.
La recherche de signes de compression cordonale chaque jour est essentielle. Les symptômes neurologiques prédominants de la compression épidurale de la moelle épinière sont la faiblesse motrice, les parasthésies, les dysfonctionnements intestinaux et vésicaux, et les anomalies de la marche. La faiblesse motrice, le symptôme le plus courant, touche 60 à 85 % des patients au moment du diagnostic et est généralement symétrique.
C. Tests de laboratoire pour surveiller la réponse au traitement et les ajustements de celui-ci.
Une évaluation clinique doit être effectuée quatre semaines après l’initiation du traitement. La persistance d’une fièvre ou d’une douleur et d’une CRP élevée (>30 mg/L) prédit l’échec du traitement.
L’IRM de suivi de routine n’est pas indiquée et doit être réservée uniquement aux patients présentant une aggravation de la douleur ou une élévation continue de la CRP (>30 mg/L) à quatre semaines ou à tout moment en cas d’apparition de nouveaux symptômes neurologiques suggérant une compression médullaire.
Si le patient est sous vancomycine, les concentrations minimales doivent être vérifiées avant la quatrième dose (avec un objectif de 15-20 mg/L) et chaque semaine par la suite, les doses étant ajustées en conséquence. Un panel métabolique de base (BMP) et un hémogramme complet (CBC) hebdomadaires pour surveiller la fonction rénale et la numération plaquettaire doivent également être effectués pendant que le patient est sous vancomycine.
D. Gestion à long terme.
Quatre-vingt pour cent à 90 % des patients sont exempts de maladie 1 an après le traitement. Il n’y a pas besoin de gestion à long terme autre que de conseiller le patient sur l’évitement de tout comportement à haut risque qui aurait pu être associé au développement de l’ostéomyélite vertébrale (par exemple, l’IVDA) et le contrôle à long terme de toute autre condition comorbide (par exemple, le diabète).
E. Pièges courants et effets secondaires de la prise en charge
Tous les traitements doivent être administrés pendant six semaines. Le choix des antibiotiques doit être basé sur les sensibilités des cultures.
Pour une ostéomyélite vertébrale à culture négative non associée à une intervention chirurgicale, il faut administrer de la céfazoline 1-2 g IV q 8 heures.
Pour une ostéomyélite vertébrale à culture négative associée à une intervention chirurgicale, il faut administrer de la vancomycine 1 g IV q 12 heures (objectif creux 15-20 mg/L).
Si un implant vertébral est infecté, ajouter au régime la rifampicine 300 mg PO q12 heures.
Lorsqu’un organisme est identifié, les régimes suggérés sont :
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S. aureus ou staphylocoque à coagulase négative (sensible à la méthicilline) : Céfazoline 1-2 g IV q 8 heures
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S. aureus ou staphylocoque à coagulase négative (résistant à la méticilline) : Vancomycine 1 g IV q 12 heures (objectif trough 15-20 mg/L)
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Espèces streptococciques : Pénicilline G 5 millions d’unités IV q 6 heures (ou Ceftriaxone 2 g IV q jour) (Si le patient est allergique à la pénicilline, utiliser la vancomycine.)
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Entérobactéries, sensibles aux quinolones : Ciprofloxacine 750 mg PO toutes les 12 heures
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Entérobactéries, résistantes aux quinolones ou BLSE : Imipénème 500 mg IV toutes les 6 heures
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Pseudomonas aeruginosa : Céfépime 2 g IV toutes les 8 heures × 2-4 semaines suivi de Ciprofloxacine 750 mg PO toutes les 12 heures × 2-4 semaines.
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Anaérobies : Clindamycine 600 mg IV q 8 heures
IV. Prise en charge avec comorbidités
La posologie rénale est disponible pour tous les médicaments,
B. Insuffisance hépatique.
Si le patient est coagulopathique, peser les risques et les avantages des procédures diagnostiques invasives.
C. Insuffisance cardiaque systolique et diastolique
Pas de changement dans la prise en charge standard.
D. Coronaropathie ou maladie vasculaire périphérique
Aucun changement dans la prise en charge standard.
E. Diabète ou autres problèmes endocriniens
Maintien du glucose <180 mg/dL tout au long du traitement pour améliorer les résultats.
F. Malignité
Les agents chimiothérapeutiques qui affaiblissent le système immunitaire doivent être utilisés avec une extrême prudence pendant le traitement de l’ostéomyélite vertébrale. Coordonner avec un consultant en oncologie.
Si le patient a un accès vasculaire à demeure pour l’administration de la chimiothérapie, il s’agit de la source probable d’infection, et il doit être retiré sans délai.
G. Immunosuppression (VIH, stéroïdes chroniques, etc.).
Pas de changement dans la prise en charge standard.
H. Maladie pulmonaire primaire (BPCO, asthme, ILD)
Pas de changement dans la prise en charge standard.
I. Problèmes gastro-intestinaux ou nutritionnels
La cicatrisation des plaies sera lente si les besoins nutritionnels ne sont pas satisfaits ; envisagez une consultation en nutrition pendant l’hospitalisation du patient.
J. Problèmes hématologiques ou de coagulation
Pestez les risques et les avantages de la pose d’un cathéter PICC chez les patients qui sont hypercoagulables ou qui ont des tendances hémorragiques.
K. Démence ou maladie psychiatrique/traitement
Ces patients peuvent ne pas être en mesure de recevoir un traitement à domicile. Faites intervenir la gestion de cas dès le début pour aider à la planification de la sortie.
A. Considérations relatives à la sortie pendant l’hospitalisation.
Présenter à la couverture croisée l’état actuel de la fonction neurologique et les tendances de la courbe de fièvre, ainsi que l’état des cultures de sang ou de biopsie.
Instruire la couverture croisée pour avoir un seuil bas pour la réimagerie avec IRM si les symptômes neurologiques s’aggravent ou si la douleur s’aggrave, car un abcès épidural peut s’être formé.
Informer la couverture croisée des consultants qui sont sur le cas.
B. Durée de séjour prévue.
La durée de séjour prévue est de 5 à 7 jours.
C. Quand le patient est-il prêt à sortir ?
Lorsque le patient présente une tendance à l’amélioration des symptômes et des marqueurs objectifs (c’est-à-dire moins de douleur, meilleure force musculaire, courbe de fièvre orientée à la baisse), il est prêt à sortir. Le patient est également prêt à quitter l’hôpital après que le PT/OT a formulé des recommandations finales sur l’endroit où les soins peuvent être le mieux prodigués (par exemple, à domicile, dans une unité de soins intensifs, en réadaptation).
Quand faut-il organiser le suivi clinique et avec qui ?
Le suivi doit être organisé avec un médecin de médecine interne dans la semaine suivant la sortie de l’hôpital pour assurer l’administration efficace et en temps voulu des antibiotiques et pour réévaluer l’état neurologique du patient. Un interniste devrait être en mesure d’assurer le suivi des laboratoires de sécurité, de surveiller les niveaux de médicaments et de suivre toutes les cultures en suspens de la visite à l’hôpital.
Si le patient a subi une intervention chirurgicale, alors le suivi avec cette spécialité chirurgicale devrait être organisé après une première visite avec un interniste.
Quels tests devraient être effectués avant la sortie pour permettre la meilleure première visite à la clinique ?
Si la cause de l’ostéomyélite vertébrale est un comportement à haut risque (par ex, IVDA), alors le dépistage du VIH, de l’hépatite B et de l’hépatite C avant la sortie avec un suivi des résultats avant la sortie ou au moment de la première visite à la clinique est idéal.
Quels tests devraient être commandés en tant que patient externe avant ou le jour de la visite à la clinique ?
Le RSE et la CRP devraient être vérifiés quatre semaines après l’initiation du traitement.
Un ensemble de » laboratoires de sécurité » (par ex, BMP, CBC) pour surveiller la toxicité de certains traitements antibiotiques.
E. Considérations sur le placement.
Le patient aura besoin d’un cathéter PICC pour une antibiothérapie IV prolongée. Le choix d’un régime avec une ou deux doses quotidiennes est optimal afin qu’une agence de santé à domicile puisse coordonner l’administration du médicament.
Si la santé à domicile n’est pas une option en raison de l’absence de prestations de soins de santé du patient ou de la nécessité d’un régime de traitement plus complexe, vérifiez avec votre gestionnaire de cas s’il existe un centre de perfusion que le patient pourrait fréquenter pour recevoir la thérapie ou si un SNF acceptera le patient.
Obtenir une consultation de PT/OT au début du séjour à l’hôpital pour anticiper les besoins de sortie, en particulier si des déficits neurologiques sont constatés à l’admission.
F. Pronostic et conseil au patient.
Il existe un taux de survie à 1 an de 80 à 90 % sans rechute avec 6 semaines d’antibiothérapie, mais le risque de rechute est plus important en cas d’endocardite concomitante. En général, si un patient entre à l’hôpital et que le diagnostic n’est pas retardé, il sortira de l’hôpital.
A. Normes et documentation des indicateurs de base.
Aucune identifiée.
B. Prophylaxie appropriée et autres mesures pour prévenir la réadmission.
Précautions contre les chutes
Prophylaxie de la TVD
Réhabilitation et abstinence d’utilisation de drogues IV
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