PE or no PE ? Diagnostics alternatifs sur CTA

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L’embolie pulmonaire aiguë (EP) est la troisième cause la plus fréquente de décès cardiovasculaire aux États-Unis, dépassée seulement par l’infarctus du myocarde et l’accident vasculaire cérébral.1 Malheureusement, les symptômes des embolies pulmonaires ne sont pas spécifiques et provoquent souvent un dilemme diagnostique, spécifiquement chez les patients qui sont de mauvais historiens ou qui ont de multiples comorbidités. Le taux de mortalité à 30 jours chez les patients souffrant d’une EP aiguë varie de 10 à 30 % en l’absence de traitement.2 L’angiographie tomodensitométrique (ATC) pulmonaire est la modalité d’imagerie la plus utilisée pour évaluer les patients en vue d’une embolie pulmonaire, étant donné sa sensibilité et sa spécificité élevées pour cette affection.3

Cependant, la plupart des patients qui subissent une ATC ne seront pas atteints d’une EP, dont le taux de positivité est d’environ 10 % aux États-Unis.4-5 Cet article passera en revue la variété d’anomalies qui peuvent être observées chez les patients qui subissent une évaluation pour la possibilité d’une EP alors qu’il n’y a aucune preuve d’EP.

Bien que des outils de décision clinique aient été développés pour déterminer la probabilité prétest d’une EP chez un patient donné, une adhésion incomplète ou un non-respect de ces critères peut se produire. Même lorsque les directives sont suivies, la plupart des études seront négatives pour l’EP. Par conséquent, les radiologues doivent rechercher avec diligence d’autres diagnostics qui pourraient expliquer les symptômes du patient. Cela permet un traitement rapide et augmente la certitude du médecin que le patient peut être libéré en toute sécurité.

Dans une étude rétrospective réalisée par Perelas et al, 18% des 641 patients qui ont subi une angioplastie coronaire pour la possibilité d’une EP se sont avérés au contraire avoir d’autres conditions nécessitant un traitement. Il s’agissait notamment d’une pneumonie, d’un œdème pulmonaire, d’une tumeur maligne, d’un épanchement pleural ou péricardique important, d’une insuffisance cardiaque et d’une pathologie abdominale aiguë.4 Bien que certains de ces diagnostics alternatifs puissent être évidents sur une radiographie du thorax, un examen beaucoup moins irradiant et moins coûteux qu’une angioplastie coronarienne, dans une étude de Ferriera et al, jusqu’à 33 % des patients ayant subi une angioplastie coronarienne présentaient une pathologie importante à l’origine de leurs symptômes, qui n’avait pas été identifiée sur une radiographie du thorax obtenue au même moment.6 Outre les résultats directement liés aux symptômes présentés par le patient, des découvertes fortuites significatives peuvent également être identifiées.4-11

Sans surprise, des diagnostics alternatifs et des découvertes fortuites significatives ont également été trouvés chez des patients subissant une angiographie par résonance magnétique (ARM) pour évaluer une éventuelle EP. Dans une étude rétrospective réalisée par Schiebler et al, 8 % des 580 patients subissant une ARM pour une EP possible se sont avérés avoir une EP, et environ 17 % de ceux qui n’avaient pas d’EP avaient d’autres résultats exploitables.12

Dans un certain nombre d’études, la cause la plus fréquemment citée des symptômes d’un patient lorsque l’angiographie par scan ou l’ARM était négative pour une EP était la pneumonie.4-12 Les autres étiologies fréquemment citées comprenaient l’œdème pulmonaire, une tumeur maligne, un épanchement pleural et un syndrome aortique aigu.4-12 En outre, une pathologie intra-abdominale s’est également avérée être la cause des symptômes chez de nombreux patients.4-6,10-12

Anomalies pulmonaires

La pneumonie a été le diagnostic alternatif le plus courant de l’EP dans plusieurs études qui ont examiné des résultats supplémentaires chez des patients sans EP (figure 1).4-12 Les patients atteints de pneumonie présentent généralement de la fièvre et une toux productive. Les patients atteints de pneumonie présentent généralement de la fièvre et une toux productive. La consolidation qui touche la surface pleurale, une caractéristique commune de la pneumonie lobaire, peut provoquer des douleurs thoraciques. Bien que la pneumonie soit généralement diagnostiquée par une radiographie pulmonaire, si la zone pulmonaire concernée est petite, elle peut ne pas être détectée. En outre, la pneumonie peut ne pas être détectée si le patient a subi une radiographie pulmonaire portable, plutôt qu’une PA et une latérale, auquel cas la zone pulmonaire concernée peut ne pas être appréciée. L’hypoinflation du poumon, chez un patient qui est incapable de respirer profondément en raison d’une douleur thoracique, ainsi que l’obésité peuvent également être des facteurs limitant l’efficacité diagnostique des radiographies. S’il y a une zone focale de consolidation à la base du poumon qui jouxte la plèvre, inclure la possibilité d’un infarctus pulmonaire ainsi que la pneumonie dans le diagnostic différentiel est raisonnable.

Sur le CT, la pneumonie a l’apparence d’une maladie de l’espace aérien se manifestant par des zones de consolidation avec des bronchogrammes aériens, des nodules centrolobulaires mal définis et des opacités adjacentes en verre dépoli. Les zones de consolidation plus importantes sont plus susceptibles d’être appréciées sur les radiographies pulmonaires. Cependant, au début du processus pathologique, les nodules centrolobulaires mal définis peuvent ne pas être appréciés sur les radiographies. De plus, le motif en forme d’arbre dans le bourgeon, qui peut être observé chez les patients atteints d’une infection bactérienne, mycobactérienne, fongique ou virale, peut ne pas être visible sur la radiographie pulmonaire. Les patients atteints de bronchite aiguë ou chronique peuvent développer un bouchon de mucus ou une occlusion des bronches à cause des sécrétions infectées, ce qui peut provoquer une dyspnée, en particulier chez les patients à faible réserve pulmonaire (figure 2). Des sécrétions de faible atténuation à l’intérieur des bronches peuvent également être interprétées à tort comme des embolies pulmonaires sur l’angiographie par scanner lors de la visualisation d’images avec des fenêtres médiastinales.

Maladie pleurale

L’épanchement pleural a des causes variées et peut provoquer des douleurs thoraciques et un essoufflement si le volume de liquide est important (figure 3). L’épanchement pleural est identifié sur la radiographie thoracique lorsqu’il provoque un émoussement de l’angle costophrénique normalement net. Les patients atteints de pneumothorax peuvent également présenter des douleurs thoraciques et un essoufflement aigu. Le pneumothorax spontané primaire survient généralement chez des patients relativement jeunes et est facilement détecté par la radiographie thoracique. Cependant, si le patient n’est pas en position verticale, les petites collections d’air pleurales peuvent ne pas être appréciées.

Maladie cardiovasculaire

Le diagnostic d’infarctus du myocarde est généralement posé cliniquement, avec des modifications caractéristiques de l’électrocardiogramme (ECG) et un taux élevé de troponine. Si la présentation n’est pas simple ou s’il y a des éléments de confusion, comme un taux élevé de d-dimères, les patients peuvent être orientés vers une angiographie par scan au cours de leur évaluation. Bien que les examens d’angiographie par scan permettent d’observer des zones de diminution du rehaussement sous-endocardique du myocarde, ces résultats peuvent ne pas être appréciés en fonction du moment où le bolus de contraste est administré et de l’absence de déclenchement de l’ECG.13,14 Cependant, la présence d’un œdème pulmonaire, dû à une insuffisance cardiaque aiguë ou chronique, est facilement identifiée par le scan (Figure 4). La présence d’un œdème interstitiel entraîne un épaississement lisse des septa interlobulaires et un épaississement des faisceaux bronchovasculaires. Lorsque l’œdème progresse pour impliquer les alvéoles, des opacités dépendantes en verre dépoli ou en espace aérien se développent. Les patientes enceintes atteintes de pré-éclampsie peuvent également présenter un œdème pulmonaire. Ces cas se produisent généralement avant l’accouchement, mais peuvent aussi survenir dans la période post-partum. Les patientes enceintes sont plus prédisposées à l’œdème pulmonaire que les patientes non enceintes en raison de la présence d’une surcirculation physiologique et d’une anémie, ainsi que d’une faible pression osmotique colloïdale.15

En outre, une surcharge liquidienne peut survenir au cours de la période péripartum. Les patients qui reçoivent des tocolytiques sont également plus enclins à développer un œdème pulmonaire. Dans une étude portant sur 92 patientes souffrant de pré-éclampsie, les facteurs de risque pour les patientes ayant développé un œdème pulmonaire comprenaient à la fois la nulliparité et l’administration de sulfate de magnésium.16 Il faut noter que dans cette étude, la moitié des patientes ont développé un œdème pulmonaire avant l’accouchement, et la moitié ont développé un œdème pulmonaire dans la période post-partum. L’œdème pulmonaire peut également survenir chez les patientes non enceintes dans le cadre d’une hydratation excessive et chez les patients souffrant d’insuffisance rénale.

Les patients présentant une pathologie aortique aiguë, notamment une dissection ou une rupture aortique, peuvent avoir une présentation qui amène le médecin traitant à envisager l’EP comme premier diagnostic différentiel. Étant donné que les protocoles d’angulation coronarienne et la physiologie des patients diffèrent respectivement, l’opacification de l’aorte peut ou non être adéquate pour évaluer la dissection. Même si l’opacification de la lumière aortique est sous-optimale, la présence d’une calcification intimale déplacée indique la présence d’une dissection aortique. Un contour anormal de la paroi aortique externe, un thrombus et du sang extravasé avec contraste peuvent être observés dans le cadre d’une rupture aortique contenue (Figure 5).

Maladie péricardique

Les patients atteints de péricardite présentent classiquement une douleur thoracique qui augmente avec une inspiration profonde, ce qui peut mimer les symptômes d’une embolie pulmonaire. La plupart des cas de péricardite sont dus à une infection virale ou sont idiopathiques et le diagnostic peut être difficile à établir cliniquement si le résultat caractéristique de l’examen physique d’un frottement péricardique n’est pas apprécié. Au scanner, les patients atteints de péricardite présentent généralement une quantité variable de liquide péricardique ainsi qu’un épaississement et un rehaussement des péricardes viscéral et pariétal (Figure 6). Une irritation péricardique due à un hémopéricarde peut également se produire chez les patients présentant une perforation d’une sonde de stimulateur cardiaque ou chez les patients ayant subi une intervention chirurgicale. Ces patients présenteront des symptômes similaires de douleur thoracique avec ou sans la présence d’un frottement péricardique.

Bien qu’il s’agisse d’une cause inhabituelle de douleur thoracique non spécifique, les patients présentant des anomalies péricardiques congénitales peuvent être évalués pour la possibilité d’une EP. Dans le cadre d’une absence complète du péricarde gauche, le ligament sternopéricardique sera absent, permettant au cœur d’être déplacé de manière dépendante. L’apex du cœur s’étendra également de manière caractéristique à la paroi thoracique latérale gauche. L’absence de péricarde congénital se traduit également par l’interposition d’un poumon entre l’aorte ascendante et l’artère pulmonaire principale en raison de l’absence de la cavité péricardique aortique supérieure (figure 7). La graisse médiastinale adjacente au péricarde peut subir une nécrose, provoquant une douleur thoracique. Les caractéristiques tomodensitométriques de la nécrose graisseuse médiastinale sont similaires aux résultats de la nécrose graisseuse dans l’abdomen, montrée comme une zone d’échouage et d’infiltration de la graisse avec ou sans une zone de lucidité centrale de la graisse (Figure 8).

Lésion musculo-squelettique

Bien que les fractures post-traumatiques des côtes, de la colonne vertébrale et du sternum soient souvent suspectées cliniquement sur la base du mécanisme et de la force de la blessure avec une sensibilité ponctuelle potentielle à l’examen physique, dans le cadre d’une ostéopénie, même un traumatisme mineur potentiellement négligé peut entraîner une fracture (Figure 9). Les fractures des côtes peuvent être radiographiquement occultes, ce qui est moins problématique lorsqu’il y a des antécédents clairs de traumatisme puisque les fractures des côtes sont traitées de façon conservatrice en l’absence de pneumo- ou d’hémothorax.17 Lorsqu’il n’y a pas d’antécédents clairs de traumatisme, la douleur associée à la fracture peut être interprétée à tort comme une douleur thoracique pleurétique due à un EP. La découverte d’une zone de rupture corticale établit la présence d’une fracture, bien que si la fracture n’est pas déplacée, en particulier dans le cadre d’une ostéopénie, elle peut être difficile à identifier, même sur un scanner. Ce problème est aggravé par le fait que le radiologue n’a souvent pas accès à la localisation exacte de la douleur du patient. Les reformats sagittaux bidimensionnels (2D) sont particulièrement utiles pour la détection des fractures sternales et vertébrales. L’examen des images axiales et des reformats 2D sagittaux et coronaux peut être nécessaire pour identifier les fractures subtiles des côtes. La présence d’un épaississement pleural focal dû à un hématome sous-pleural peut aider à attirer l’attention sur la côte sous-jacente. Les métastases osseuses peuvent également provoquer des douleurs. Un examen attentif des structures osseuses, y compris des reformats 2D, est recommandé, spécifiquement chez les patients ayant des antécédents de malignité (figure 10).

Pathologie intra-abdominale

La pathologie intra-abdominale peut provoquer des symptômes qui semblent être liés à une pathologie intrathoracique, comme une EP. Par exemple, les processus pathologiques qui se produisent près du diaphragme peuvent provoquer des symptômes qui sont localisés à la fois dans la partie inférieure de la poitrine et dans la partie supérieure de l’abdomen. Ces processus pathologiques comprennent les infarctus spléniques (Figure 11) ou rénaux, la pyélonéphrite (Figure 12), l’abcès sous-diaphragmatique ou hépatique (Figure 13) et la pancréatite. Bien que les examens CTA soient limités au thorax, les structures abdominales incluses doivent être examinées à la recherche d’une pathologie comme cause des symptômes du patient, en particulier lorsqu’il n’y a pas de preuve d’EP ou d’une autre pathologie intrathoracique. L’hémopéritoine, quelle qu’en soit la cause, peut entraîner une irritation du diaphragme (figure 14). Par conséquent, il est important de mesurer la densité de tout liquide intra-abdominal, car la perception d’un hémopéritoine à forte atténuation peut ne pas être appréciée sur une scintigraphie avec contraste.

Conclusion

Les patients qui subissent une CTA pour l’évaluation d’une possible EP présentent une variété de symptômes et de pathologies coexistantes. Comme la plupart des patients qui subissent une CTA n’ont pas d’EP, une compréhension complète de la grande variété de pathologie qui peut être présente permettra au radiologue de rechercher et de reconnaître adéquatement les diagnostics alternatifs.

1. Goldhaber SZ, Bounameaux H. Embolie pulmonaire et thrombose veineuse profonde. Lancet. 2012 ; 379(9828):1835-1846.
2. Beckman MG, Hooper WC, Critchley SE, et al. Thromboembolie veineuse : un problème de santé publique. Am J Prev Med. 2010 ; 38(4S):S495-S501.
3. Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, et al. Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 2006 ; 354(22):2317-2327.
4. Perelas A, Dimou A, Saenz A, et al. Incidental findings on computed tomography angiography in patients evaluated for pulmonary embolism. Ann Am Thorac Soc. 2015 ; 12(5):689-695.
5. Richman PB, Courtney DM, Friese J, et al. Prévalence et signification des découvertes non thromboemboliques sur l’angiographie tomodensitométrique thoracique effectuée pour écarter l’embolie pulmonaire : une étude multicentrique de 1 025 patients des services d’urgence. Acad Emerg Med. 2004 ; 11(6):642-647.
6. Ferreira EV, Gazzana MB, Sarmento MB, et al. Alternative diagnoses based on CT angiography of the chest in patients with suspected pulmonary thromboembolism. J Bras Pneumol. 2016 ; 42(1):35-41.
7. van Es J, Douma RA, Schreuder SM, et al. Impact clinique des résultats soutenant un diagnostic alternatif sur l’angiographie pulmonaire CT chez les patients suspectés d’embolie pulmonaire. Chest. 2913 ; 144(6):1893-1899.
8. Stein PD, Matta F, Sedrick JA, et al. Ancillary findings on CT pulmonary angiograms and abnormalities on chest radiographs in patients in whom pulmonary embolism was excluded. Clin Appl Thromb Hemost. 2012 ; 18(2):201-205.
9. Moriarty JM, Bolster F, O’Connor C, et al. Fréquence des anomalies d’imagerie non thromboemboliques chez les femmes enceintes orientées vers une artériographie pulmonaire par tomodensitométrie. Can Assoc Radiol J. 2015 ; 66(1):24-29.
10. Green DB, Raptis CA, Huete Garin IA, et al. Tomographie computérisée négative pour une embolie pulmonaire aiguë : considérations importantes de diagnostic différentiel pour la dyspnée aiguë. Radiol Clin N Am. 2015 ; 53(4):789-799.
11. van Strijen MJL, Bloem JL, de Monyé W, et al. Tomographie computérisée hélicoïdale et diagnostic alternatif chez les patients présentant une embolie pulmonaire exclue. J Thromb Haemost. 2005 ; 3(11):2449-2256.
12. Schiebler ML, Ahuja J, Repplinger MD, et al. Incidence de résultats exploitables sur une angiographie par résonance magnétique avec contraste commandée pour l’évaluation d’une embolie pulmonaire. Eur J Radiol. 2016 ; 85(8):1383-1389.
13. Gosalia A, Haramati LB, Sheth MP, et al. CT detection of acute myocardial infarction. Am J Roentgenol. 2004 ; 182(6):1563-1566.
14. Mano Y, Anzai T, Yoshizawa A, et al. Role of non-electrocardiogram-gated contrast-enhanced computed tomography in the diagnosis of acute coronary syndrome. Coeur-Vaisseaux. 2015 ; 30(1):1-8.
15. Himoto Y, Kido A, Moribata Y, et al. Résultats d’imagerie par tomodensitométrie et par résonance magnétique des complications systémiques survenant pendant la grossesse et la période puerpérale, affectées négativement par les changements naturels. Eur J Radiol Open. 2015 ; 2:101-110.
16. Gandhi S, Sun D, Park AL, et al. The pulmonary edema preeclampsia evaluation (PEPE) study. J Obstet Gynaecol Can. 2014 ; 36(12):1065-1070.
17. Henry TS, Kirsch J, Kanne JP, et al. Fracture des côtes selon les ACR Appropriateness Criteria®. J Thorac Imaging. 2014;29(6):364-366.

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