CAS 1. PROLAPSE DES ORGANES PELVIQUES AU STADE PRÉCOCE
AC est une femme blanche de 64 ans présentant un prolapsus des organes pelviens (POP) antérieur et apical au stade III précoce. Le prolapsus affecte maintenant sa capacité à faire certaines des choses qu’elle aime, comme le jardinage et le golf.
Elle a une hypertension contrôlée par des médicaments et pas d’autres problèmes médicaux importants, à l’exception de légers changements arthritiques dans ses mains et ses hanches. Elle déclare être sexuellement active avec son mari sur une base à peu près hebdomadaire.
À l’examen, le bord d’attaque de son prolapsus est la paroi vaginale antérieure, dépassant de 1 cm l’introitus, et le col de l’utérus est au niveau de l’anneau hyménal. Il n’y a pas de prolapsus significatif de la paroi postérieure.
Après avoir été conseillée sur toutes les approches thérapeutiques possibles pour sa POP de stade précoce, la patiente choisit d’essayer le pessaire vaginal. Maintenant, c’est à vous de déterminer le pessaire optimal en fonction de l’étendue de son état et de l’éduquer sur les effets secondaires potentiels et les meilleures pratiques pour son utilisation continue.
Le pessaire vaginal est un élément important de l’arsenal du gynécologue. Il s’agit d’une option de traitement non chirurgical à faible risque et rentable pour la gestion de la POP et de l’incontinence urinaire à l’effort (IUE) authentique.1,2 Il est regrettable que la formation en Amérique du Nord ne fournisse généralement aux cliniciens qu’une expérience superficielle de la sélection et de l’entretien des pessaires, ce qui minimise l’importance du dispositif en tant qu’outil viable dans la pratique continue d’un praticien. En fait, la plupart des cliniciens ont tendance à considérer le pessaire avec un mélange de réticence et de mépris.
Ceci est regrettable, car une majorité (89 %) de patientes peuvent être équipées avec succès d’un pessaire,3 quel que soit le stade ou le site du prolapsus.4 Bien que le prolapsus de stade élevé ne soit pas un facteur prédictif d’échec, les pessaires en anneau sont utilisés avec le plus de succès dans les cas de prolapsus de stade II (100 %) et de stade III (71 %), tandis que les pessaires de Gellhorn sont plus efficaces dans les cas de prolapsus de stade IV (64 %).5
Dans cet article, nous passons en revue les plusieurs options de pessaires disponibles pour les cliniciens, ainsi que la manière de les insérer et les meilleurs scénarios pour leur utilisation. Nous abordons également les principales exigences en matière d’évaluation de la patiente et d’ajustement au cabinet (censées optimiser l’ajustement et, par conséquent, le succès de l’utilisation), les effets secondaires possibles de l’utilisation du pessaire dont les patientes doivent être conscientes, et le suivi approprié.
Quand un pessaire est-il la meilleure approche de gestion ?
Il existe plusieurs indications pour l’utilisation d’un pessaire,6 à savoir lorsque :
- la patiente présente des facteurs de risque comorbides importants pour la chirurgie
- la patiente préfère une alternative non chirurgicale
- un objectif est d’éviter une réintervention
- La POP ou l’insuffisance cervicale est . pendant la grossesse
- la patiente désire une fertilité future
- la chirurgie doit être retardée en raison du traitement d’ulcérations vaginales
- le pessaire sera utilisé comme complément postopératoire à la réparation à base de mailles.réparation à base de mailles.
Les pessaires présentent très peu de contre-indications (TABLEAU). Cependant, les facteurs qui influencent négativement la réussite de la pose comprennent :
- une chirurgie pelvienne antérieure
- multiparité
- obésité
- SUI
- une faible longueur vaginale (< 7 cm)
- largeur de l’introitus vaginal (>4 travers de doigt)
- défaut significatif de la paroi vaginale postérieure.5,7-9
Il existe deux grandes catégories de pessaires vaginaux : de soutien et de remplissage d’espace. Tous les pessaires existent en différentes tailles et formes. La plupart sont fabriqués en silicone de qualité médicale, ce qui les rend durables et autoclavables, ainsi que résistants à l’absorption des pertes vaginales et des odeurs. Le pessaire en anneau avec support est le pessaire de support le plus couramment utilisé. Le pessaire de Gellhorn est le pessaire de remplissage d’espace le plus couramment utilisé. Il est utilisé comme traitement de deuxième intention pour les patientes incapables de retenir le pessaire à anneau avec support.
Article connexe : Pessaire et exercices du plancher pelvien pour l’incontinence : deux valent-ils mieux qu’un ? G. Willy Davila, MD (Examining the Evidence, mai 2010)
Options de pessaires de soutien
Les pessaires de soutien sont utilisés pour traiter l’IUE et la POP. Ces pessaires sont généralement les types les plus faciles à utiliser pour les patientes car ils sont plus confortables et plus simples à retirer et à insérer que les pessaires de remplissage d’espace. Par exemple, un pessaire en anneau est bidimensionnel et se trouve perpendiculaire au grand axe du vagin, ce qui permet aux patientes d’avoir des rapports sexuels avec lui en place. Les pessaires de type support comprennent l’anneau, le Gehrung, le Shaatz et le levier.
L’anneau
C’est le pessaire le plus couramment utilisé car il convient à la plupart des femmes. Il existe quatre types de pessaires en anneau : l’anneau (FIGURE 1A), l’anneau avec support (FIGURE 1B), l’anneau d’incontinence et l’anneau d’incontinence avec support. Le pessaire en anneau est approprié pour tous les stades de la POP. L’anneau avec support est doté d’un diaphragme qui est utile chez les femmes qui présentent un prolapsus utérin avec ou sans cystocèle. L’anneau pour incontinence possède un bouton qui se place sous l’urètre pour augmenter la pression urétrale et est utile en cas d’IUE.
Insertion. Pliez le pessaire en rapprochant les deux petits trous, et lubrifiez le bord d’attaque. Insérez-le au-delà de l’introitus avec le bord plié vers le bas. Laissez le pessaire se rouvrir et dirigez-le derrière le col de l’utérus dans le fornix postérieur (FIGURE 2). Donnez-lui une légère torsion avec votre index pour éviter son expulsion.
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