Traitement
Traditionnellement, il était recommandé de réparer toutes les hernies para-œsophagiennes pour prévenir l’étranglement du contenu de la hernie et éviter la mortalité de la réparation en urgence, mais cette recommandation a changé à mesure que l’appréciation de la morbidité et de la mortalité de la réparation élective a augmenté (5). L’analyse de l’échantillon national de patients hospitalisés (NIS) en 1997 a révélé que la mortalité de la chirurgie d’urgence était plus faible que prévu, à 5,4 %, et que la probabilité annuelle de nécessiter une chirurgie d’urgence pendant l’attente vigilante d’une hernie para-œsophagienne était de 1,1 % (6). Cela contrastait avec un taux de mortalité de 1,4 % pour une réparation élective. Ces résultats suggèrent que l’attente vigilante est une stratégie appropriée pour les hernies para-œsophagiennes asymptomatiques ou peu symptomatiques. Les hernies peu symptomatiques étaient définies comme celles qui n’affectaient pas la qualité de vie du patient, et comprenaient des symptômes tels que les éructations et les brûlures d’estomac. A l’inverse, les hernies para-œsophagiennes symptomatiques étaient recommandées pour une réparation.
La question majeure dans la prise de décision clinique en matière de hernie para-œsophagienne concerne l’évaluation des symptômes. Certaines études ont suggéré que plus de la moitié des patients atteints de hernies para-œsophagiennes sont asymptomatiques (7), mais le nombre réel reste inconnu en raison du manque d’études de population. Carrott et ses collègues ont suggéré que les symptômes associés à la hernie para-œsophagienne sont beaucoup plus larges que ce qui avait été suggéré précédemment, et que les patients réellement asymptomatiques sont, en fait, rares (8). Ils décrivent également que le type de symptômes est en corrélation avec l’anatomie de la hernie. Dans cet examen monocentrique de 270 patients consécutifs ayant subi une réparation chirurgicale d’une hernie para-œsophagienne, ils ont constaté que les symptômes étaient très variés et comprenaient des brûlures d’estomac (65 %), une satiété précoce (50 %), des douleurs thoraciques (48 %), une dyspnée (48 %), une dysphagie (48 %) et des régurgitations (47 %). En outre, l’anémie était présente chez 41 % des patients. Plus précisément, 269 des 270 patients de cette série étaient symptomatiques, et le nombre médian de symptômes était de 4. Lors d’un suivi postopératoire médian de 103 jours, les symptômes se sont améliorés chez les patients présentant des brûlures d’estomac (93 %), une satiété précoce (79 %), des douleurs thoraciques (76 %), une dyspnée (67 %), une dysphagie (81 %) et une régurgitation (92 %). Cette étude était limitée car tous les patients ont été opérés pour une hernie symptomatique, et donc une population de hernies para-œsophagiennes incidentes n’était pas disponible pour déterminer si elles étaient vraiment asymptomatiques (8). Néanmoins, les auteurs suggèrent que les patients souffrant de hernies para-œsophagiennes sont souvent étiquetés comme asymptomatiques ou peu symptomatiques, parce que la hernie est présente depuis des années chez un patient plus âgé et que les altérations progressives de l’alimentation et des symptômes postprandiaux sont attribuées au vieillissement. De plus, les symptômes propres aux hernies para-œsophagiennes de grande taille, tels que la dysphagie, la satiété précoce et la dyspnée positionnelle, sont souvent insidieux et n’augmentent qu’au fil des années. Carrott et ses collègues ont également suggéré qu’un chirurgien expérimenté dans la réparation devrait évaluer tous les patients aptes à la chirurgie avec une hernie para-œsophagienne, car la mortalité chirurgicale était de 0 dans leur série.
Alors que les symptômes gastro-intestinaux de la hernie para-œsophagienne sont au centre des indications de réparation, les symptômes pulmonaires représentent un symptôme sous-estimé de la hernie para-œsophagienne. En fait, de nombreuses séries de réparation de hernie paraoesophagienne dans la littérature n’évaluent pas la dyspnée des patients, probablement parce que dans cette population âgée, la dyspnée est souvent supposée provenir d’autres comorbidités (9). Les avantages de la réparation para-œsophagienne chez les patients souffrant de troubles respiratoires ont été étudiés. Dans une série de 120 patients qui ont subi des tests de fonction pulmonaire avant et après la réparation d’une hernie para-œsophagienne géante, 52 % se plaignaient de dyspnée avant l’opération (9). On a constaté une variation moyenne de 10,3 % du volume expiratoire forcé en 1 s (VEMS) après réparation dans l’ensemble du groupe, et 75 % des patients se plaignant de dyspnée ont décrit un soulagement complet après la réparation (9). Les PFT se sont améliorés le plus chez les patients ayant la plus grande quantité d’estomac intrathoracique. Le mécanisme de l’atteinte pulmonaire dans la hernie paraoesophagienne implique probablement une réduction du volume thoracique, ainsi que l’aspiration de l’estomac dans la poitrine pendant l’inspiration par une pression intrapleurale négative, indiquant que le contenu de la hernie se comporte comme un segment de fléau interne (9). Ces résultats démontrent que les questionnaires de symptômes pour les patients atteints de hernie para-œsophagienne devraient inclure les symptômes respiratoires, et que la dyspnée devrait être considérée comme un symptôme de hernie para-œsophagienne, qui peut être amélioré par une intervention chirurgicale.
Moins appréciée est la possibilité qu’une grande hernie para-œsophagienne puisse comprimer le cœur, produisant une dyspnée d’effort par un mécanisme autre que la compression pulmonaire ou le dysfonctionnement du diaphragme. Dans une étude portant sur 30 patients souffrant d’une hernie para-œsophagienne et dont l’examen physique préopératoire était normal avec un VEMS moyen de 99 %, 25 se sont plaints de dyspnée d’effort (10). Les auteurs ont effectué une échocardiographie au repos et à l’effort et une tomodensitométrie (TDM) cardiaque chez les 30 patients et ont constaté que 23 (77 %) avaient une compression modérée à sévère de l’oreillette gauche, 11 (37 %) une compression de la veine pulmonaire inférieure droite, 12 (40 %) une compression de la veine pulmonaire inférieure gauche et 26 (87 %) une compression du sinus coronaire sur la TDM cardiaque. Chez les patients présentant une compression auriculaire gauche sévère, on a observé une augmentation significative des volumes end-diastolique et end-systolique du ventricule gauche après réparation à l’échocardiographie, et le volume de l’oreillette gauche a augmenté de manière significative après réparation. Enfin, la plupart des patients de l’étude étaient en classe fonctionnelle II et III de la New York Heart Association (NYHA) avant l’opération, et la plupart sont passés en classe I de la NYHA après l’opération. L’identification d’une compression auriculaire gauche en préopératoire peut permettre d’identifier un groupe de patients susceptibles de bénéficier d’une réparation de hernie para-œsophagienne.
Parmi les autres symptômes présentés, l’anémie ferriprive peut s’associer à une hernie para-œsophagienne. La prévalence des patients atteints d’une hernie para-œsophagienne qui présentent une anémie ferriprive a fait l’objet de nombreuses recherches. Segal a rapporté que la hernie hiatale était associée à l’anémie en 1931 (11), et Bock et ses collègues ont rapporté une série de 10 patients dans le New England Journal of Medicine en 1933 qui avaient une hernie diaphragmatique et une anémie (12). On a supposé que la congestion veineuse et l’obstruction artérielle à l’intérieur de l’estomac hernié étaient la source des saignements. En 1967, Collis lui-même a décrit 400 patients atteints d’une hernie hiatale, dont 15 % étaient anémiques (13). Il a démontré que 37 des 326 patients atteints de hernie hiatale coulissante (11 %) étaient anémiques, mais que 22 des 74 patients atteints de hernie para-œsophagienne (30 %) étaient anémiques. En outre, lors de l’oesophagoscopie, il a constaté une faible incidence d’oesophagite par reflux dans les hernies para-œsophagiennes, ce qui suggère que le RGO n’est pas la cause de l’anémie. La réparation chirurgicale des hernies hiatales a été associée à une augmentation moyenne de l’Hg de 5,4 g/dL chez les patients anémiques ayant subi la réparation. En 1986, Cameron a décrit une série de 109 patients présentant une grande hernie para-œsophagienne, définie par la présence intrathoracique d’un tiers de l’estomac, dont 55 présentaient une anémie et 54 non (14). Comme Collis, Cameron a constaté que l’incidence du RGO et de l’ulcère gastroduodénal ne différait pas entre les groupes, mais que des érosions gastriques linéaires près du hiatus diaphragmatique étaient trouvées chez 23 (42 %) des patients anémiques et 13 (24 %) des patients non anémiques. Ces lésions sont désormais appelées « lésions de Cameron ». Des rapports plus récents confirment une incidence élevée des lésions de Cameron et de l’anémie ferriprive. Dans une série de 77 patients anémiques ayant subi une réparation d’une hernie para-œsophagienne géante, définie dans cette série comme une hernie impliquant plus de la moitié de l’estomac, 32% présentaient des lésions de Cameron, et les taux d’hémoglobine sont passés d’un niveau préopératoire moyen de 9,6-13,2 mg/dL au suivi de 3 à 12 mois et de 13,6 mg/dL au suivi d’un an (15). Dans une autre série de 183 patients subissant une réparation de hernie para-œsophagienne, 37 % étaient anémiques et 57 % des patients anémiques présentaient des symptômes d’anémie ou avaient été spécifiquement orientés vers une réparation en raison de leur anémie (16). Lors du suivi, 60 % des patients avaient résolu leur anémie : 70 % dans le groupe symptomatique et 48 % dans le groupe asymptomatique. Dans un sous-ensemble de patients présentant des lésions de Cameron découvertes lors de l’endoscopie préopératoire, 88 % ont vu leur anémie se résorber, bien que 50 % des patients sans lésions de Cameron visibles aient également vu leur anémie se résorber, ce qui suggère que certains patients sans lésions de Cameron ont eu des saignements liés à la hernie non présents au moment de l’endoscopie. Dans l’ensemble, ces études suggèrent que l’anémie est fréquente chez les patients atteints de hernie para-œsophagienne, et qu’une recherche systématique de l’anémie ferriprive chez les patients atteints de hernie para-œsophagienne est justifiée.
Les patients de moins de 65 ans présentant des comorbidités minimes et des hernies para-œsophagiennes asymptomatiques sont souvent recommandés pour une réparation, étant donné la faible morbidité de l’opération chez ces patients (17). Enfin, de nombreux patients souffrant d’une hernie para-œsophagienne sont atteints d’obésité morbide, étant donné qu’une pression abdominale accrue prédispose à la hernie para-œsophagienne, et ces patients devraient être envisagés pour une chirurgie bariatrique et une réparation de la hernie para-œsophagienne combinées. Cette approche réduit le risque de hernie para-œsophagienne récurrente, qui est accru par l’obésité, et traite l’obésité morbide au cours de la même opération (18). Les patients peuvent subir une sleeve gastrectomie ou un bypass gastrique en même temps qu’une réparation de la hernie para-œsophagienne, bien que ceux qui souffrent de RGO sévère doivent de préférence subir un bypass gastrique, car la sleeve gastrectomie n’élimine pas le RGO et peut même l’aggraver. Dans une étude rétrospective portant sur 4 832 patients ayant subi une gastrectomie à manchon par laparoscopie, 44,5 % des patients présentaient un RGO avant l’opération et, parmi ceux qui présentaient un RGO avant l’opération, 84,1 % continuaient à présenter des symptômes de RGO, 15,9 % seulement étant résolus (19). Parmi les patients ayant subi une sleeve gastrectomie laparoscopique qui ne présentaient pas de RGO avant l’opération, 8,6 % ont développé un RGO après l’opération. Les auteurs ont suggéré que le RGO pourrait représenter une contre-indication relative à la gastrectomie par sleeve.