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Discussion

L’œdème unilatéral des membres inférieurs est fréquemment rencontré en ambulatoire. Il peut être classé selon son apparition aiguë (œdème débutant <72 h) ou sa durée chronique (œdème persistant >72 h). L’œdème unilatéral aigu des membres inférieurs est généralement dû à une TVP ou à un traumatisme. L’œdème unilatéral chronique des membres inférieurs est généralement dû à une insuffisance veineuse et plus rarement à un lymphœdème, primaire ou secondaire.1 Le lymphœdème secondaire se développe à la suite d’une perturbation ou d’une obstruction du système lymphatique par une intervention chirurgicale, une tumeur ou une infection, par exemple la filariose.14 Dans les pays développés, la cause la plus fréquente de lymphœdème secondaire est la malignité. En revanche, la filariose est considérée comme la cause la plus fréquente de lymphœdème secondaire dans les pays en développement.24

L’anamnèse et l’examen physique jouent un rôle essentiel dans l’évaluation diagnostique d’un œdème unilatéral des membres inférieurs. Les questions clés de l’anamnèse doivent inclure la durée de l’œdème, la douleur de l’œdème et toute amélioration de l’œdème pendant la nuit avec l’élévation de la jambe, une liste complète des médicaments et tout antécédent de maladie systémique, y compris l’apnée du sommeil et la malignité ou la radiation dans la région abdominale/pelvienne. Les éléments clés de l’examen physique doivent inclure la valeur de l’IMC, la distribution de l’œdème, la sensibilité du site de l’œdème, la présence d’œdème en piqûre et de varices, toute modification de la peau et tout signe de maladie systémique, y compris les masses abdominales/pelviennes ou les lymphadénopathies1. Avec ces détails clés de l’histoire et des examens physiques en main, le clinicien doit ensuite prendre une décision importante sur l’urgence de l’évaluation nécessaire – si le bilan peut être reporté à une visite ultérieure (par exemple, un individu asymptomatique avec un œdème de jambe chronique stable) ou doit être accéléré lors du rendez-vous actuel (par exemple, un individu avec un début aigu d’œdème à <72 h ou un individu instable avec des symptômes de dyspnée aiguë ou des signes de TVP). Chez notre patient, nous avons exclu la possibilité d’une TVP par une échographie Doppler. Son examen des membres inférieurs n’a montré aucun signe d’insuffisance veineuse. Ses antécédents et son examen n’ont révélé aucune autre caractéristique alarmante ni aucun autre facteur de risque, y compris l’absence de symptômes B et d’antécédents de maladies abdominales ou pelviennes ou de voyages en dehors des États-Unis qui auraient pu nous orienter vers un lymphoedème secondaire. L’apparition temporelle de ses symptômes avec un traumatisme accompagné de signes d’inflammation à l’examen de la jambe nous a conduit au diagnostic de thrombophlébite aiguë de la jambe gauche avec adénopathie inguinale réactive. Un suivi ambulatoire étroit a ensuite été planifié.

Une revue de la littérature révèle toutefois que l’œdème unilatéral des membres inférieurs peut être la manifestation initiale et parfois la seule chez les patients présentant un lymphoedème secondaire à une tumeur maligne occulte. Hawkins et al3 ont découvert que sur 10 cas de lymphoedème secondaire à un lymphome, l’oedème unilatéral des jambes était le seul symptôme présent dans sept cas, avec une durée pouvant aller jusqu’à 6 mois avant le diagnostic. Une lymphadénopathie inguinale ou une masse abdominale inférieure a été notée dans tous les cas. De même, un autre rapport sur 35 cas de lymphoedème secondaire à des néoplasmes a noté des ganglions inguinaux palpables dans les huit cas de lymphome, trois cas ayant un oedème comme première manifestation de la maladie.5 Dans trois des cas rapportés par Hawkins et al,3 les patients ont été diagnostiqués à tort comme souffrant d’insuffisance veineuse mais n’ont pas répondu aux modalités conventionnelles telles que l’élévation des jambes, les diurétiques, les agents anti-inflammatoires et les bas de compression. Cela a conduit les auteurs à affirmer que la réponse de l’œdème unilatéral des jambes au traitement peut servir d’impulsion importante pour une nouvelle investigation diagnostique et une réévaluation des résultats du traitement.

Le lymphome non hodgkinien se présente généralement avec une lymphadénopathie progressive indolore et couramment avec un œdème bilatéral des jambes6. Le lymphœdème unilatéral des membres inférieurs est considéré comme une présentation initiale possible mais rare du lymphome non hodgkinien.1378

Cette présentation est plus fréquente chez les femmes37 et il n’y a généralement pas de symptômes B associés (par exemple, perte de poids, anorexie et sueurs nocturnes), ce qui rend la suspicion clinique faible chez notre patient masculin. Un examen attentif de la lymphadénopathie inguinale ou des masses abdominales peut fournir un indice clé pour le diagnostic du lymphome.3 Un scanner est la procédure standard pour l’évaluation de l’extension de la maladie.6 La biopsie d’excision avec examen histologique des ganglions lymphatiques est l’étalon-or pour le diagnostic du sous-type de lymphome non hodgkinien.9 Une TEP pré-traitement est recommandée avant le début de la chimiothérapie ; cependant, la TEP est plus largement utilisée pour évaluer la réponse au traitement.10

En conclusion, ce cas souligne l’importance clinique d’intégrer un schéma de classification de l’œdème unilatéral des membres inférieurs en durée aiguë et chronique, sur la base de certains détails de l’histoire et de l’examen physique. La présence d’adénopathies inguinales, l’échec de la réponse à la thérapie conventionnelle de l’œdème et l’absence de symptômes B observés dans ce cas sont des indices cliniques clés dans le diagnostic et la gestion de l’œdème unilatéral des jambes secondaire à un lymphome.

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