Dans l’heure qui a suivi mon arrivée à l’hôpital pour enfants de Winnipeg en tant que nouveau professeur adjoint de pédiatrie à la faculté de médecine de l’Université du Manitoba en septembre 1951,on m’a demandé d’assumer la responsabilité du service du diabète. J’ai été totalement surpris. De toute évidence, ils n’avaient pas compris mes activités postdoctorales.
Après avoir obtenu mon diplôme de la faculté de médecine de McGill, j’ai fait partie de la Marine royale canadienne pendant trois ans et je suis retourné faire ma résidence en pédiatrie à l’Hôpital de Montréal pour enfants (HME) en 1946. Au cours d’une rotation à la maternité Royal Victoria de Montréal, j’ai été intrigué par les problèmes cliniques que présentait le nouveau-né d’une mère diabétique. J’ai consulté la littérature mondiale et j’ai constaté qu’ils n’étaient même pas décrits. J’ai donc passé les quatre années suivantes en tant que boursier, deux à McGill (Hôpital de Montréal pour enfants) et deux à Harvard (Massachusetts General Hospital), presque toutes consacrées à la recherche en laboratoire. Pendant cette période, non seulement je n’ai jamais participé au traitement d’un diabétique, mais je n’ai même pas vu d’enfant diabétique. Cependant, j’ai appris la physiopathologie du diabète et j’ai parfaitement compris la méthode de Butler pour traiter la diabétoacidose.
J’ai rapidement réfléchi à l’offre et j’ai décidé qu’en travaillant avec les enfants et leurs parents, je pourrais probablement apprendre les problèmes quotidiens auxquels sont confrontés les enfants atteints de diabète insulino-dépendant et comment y faire face. Si j’avais besoin d’aide, je la demanderais certainement, mais au cours des quatre dernières années, j’ai acquis beaucoup d’expérience dans la résolution de problèmes. Donc, sans révéler mes déficiences ou mon anxiété considérable, j’ai accepté cette responsabilité.
Dans la clinique, les patients et leurs mères m’ont dit que leurs principaux problèmes étaient liés au régime alimentaire américain, l’American Diabetic (ADA). « Rien ne semblait fonctionner ». J’ai écouté attentivement leurs descriptions des tentatives d’effectuer les triples échanges. Même le pesage des portions ne donnait rien.
Ce prestigieux régime d’échange de l’ADA était enseigné dans pratiquement tous les centres pour diabétiques du Canada et des États-Unis. Sonconcept était que tout aliment contenant une quantité équivalente (à 3 grammes près)de glucides, de lipides et de protéines pouvait être remplacé par un aliment similaire s’ils appartenaient au même groupe alimentaire. Les groupes étaient le lait, la viande (parfois divisée en sous-groupes riches ou pauvres en graisses), les légumes, les pains et les graisses. Par exemple, si l’on remplace un verre de lait écrémé par un verre de lait entier contenant 10 grammes de matières grasses, où trouver les deux échanges de matières grasses nécessaires. L’implication était que le besoin en insuline était lié aux calories totales ingérées.
Cela n’avait guère de sens pour moi que si l’insuline est nécessaire à la production de graisse, elle a un rôle négligeable dans son catabolisme. Alors pourquoi prêter attention aux graisses dans la mesure où le besoin en insuline est concerné ?
Cinq pour cent des acides aminés sontgluconéogènes et nécessitent de l’insuline pour leur métabolisme, donc les 12 à 20 % de protéines alimentaires nécessaires pour fournir 0,6 g par kilo de poids corporel, alors généralementconsidéré comme souhaitable, utiliseraient 6 à 10 % du besoin quotidien en insuline. Lorsque j’ai examiné les dossiers alimentaires de ces patients, j’ai constaté que leurs apports en protéines d’un jour à l’autre étaient remarquablement similaires, de sorte que j’ai décidé que les protéines alimentaires et, par conséquent, son besoin en insuline pouvaient être considérés comme des constantes.
J’ai conclu que, parce que l’insuline est nécessaire pour le métabolisme des glucides alimentaires, un régime approprié pour le diabète est un régime dans lequel la teneur en glucides de chacun des repas, bien que différente en quantité au petit déjeuner, au déjeuner et au dîner, serait la même d’un jour à l’autre. Les variations de la teneur en protéines et en matières grasses sont ignorées.
Comme la diététicienne de l’hôpital pour enfants de Winnipeg, Mme Marion Adams, ainsi que tous les autres diététiciens de l’époque avaient été endoctrinés par le régime ADA, j’ai réalisé que je devais la convaincre que le nouveau régime était fondamentalement sain. Je lui ai rappelé que les graisses ne nécessitent pas d’insuline, que les protéines peuvent être considérées comme une constante et que le principal aliment nécessitant de l’insuline était les glucides. En utilisant un modèle de repas basé sur le choix de l’individu, ce nouveau régime permettrait à l’individu de consommer des glucides, des protéines et des graisses à chaque repas comme il le souhaite. Seuls les glucides sont comptés, de sorte que n’importe quel aliment peut être inclus dans le régime en se référant à un guide des glucides et en ne s’écartant pas de plus de 3 grammes de la quantité décidée de glucides à chaque repas. C’est le régime à glucides constants.
Après avoir utilisé ce régime pendant plusieurs mois, Adams a noté que, bien qu’au début les mères aient été déconcertées par ce changement apparemment drastique, elles et les patients se sont facilement et même heureusement adaptés à cette nouvelle façon de penser et de faire, en particulier ceux d’origines ethniques différentes. Sa réaction était typique des réponses de chaque diététicienne qui a ensuite commencé à utiliser ce régime.
À cette époque et pendant des années par la suite, il y avait une controverse sur l’importance du contrôle de la glycémie. Monopinion était que, comme la glycémie d’une personne normale traverse une fourchette relativement étroite, elle doit être physiologiquement importante. J’ai donc conclu que l’objectif d’un programme de traitement rationnel serait de maintenir la glycémie aussi proche de la normale que possible. Comme les décisions quotidiennes sur le dosage de l’insuline dépendaient des données grossièrement inadéquates dérivées des tests de glucose urinaire, ainsi que des limites des insulines disponibles, c’était à l’époque un objectif impossible à atteindre ; mais même si l’objectif n’était pas atteignable, c’était quand même l’idéal à viser.
Etant donné qu’il n’y avait pas d’insuline « intelligente » commerciale qui puisse imiter la disponibilité de l’insuline chez l’individu normal en bonne santé, j’ai utilisé une combinaison des insulines disponibles pour approcher cet objectif. Les mélanges d’insuline régulière et d’insuline NPH semblaient donner les meilleurs résultats et devaient généralement être administrés au moins deux fois par jour. Nous avons commencé à enseigner à nos patients comment préparer ces mélanges et comment ajuster leurs doses d’insuline à la maison. Mon objectif était de rendre à terme chaque patient essentiellement capable de gérer ses propres soins.
Ma première présentation publique de ceprogramme a eu lieu en 1955, l’année qui a suivi mon entrée au département de pédiatrie de la faculté de médecine de l’Université de l’Iowa. C’était à une table ronde de l’Académie américaine de pédiatrie, et résumée dans Pediatrics . Les réactions ont été que c’était trop radical. Un article paru en 1958 dans le Journal of the Iowa Medical Society présentait l’insulinothérapie, mais soulignait que la teneur en glucides du régime alimentaire devait rester constante chaque jour. Un an plus tard, le Manuel de pédiatrie pour l’Asie du Sud-Est de l’Organisation mondiale de la santé contenait un chapitre sur le diabète sucré dans lequel je décrivais en détail le régime à teneur constante en glucides. L’utilisation d’exemples d’aliments couramment consommés dans cette partie du monde, comme une tranche de pain équivalant à 1/2 tasse de purée de pommes de terre, 3/8 de tasse de riz ou 1/2 tasse de dhal, démontrait que ce régime pouvait être utilisé dans des sociétés culturellement diverses.
Au début des années 1960, j’ai commencé à mesurer systématiquement le taux de cholestérol des patients. Les trouvant fréquemment élevés, j’ai réduit la teneur en graisses du régime à pas plus de 30% descalories en 1967.
Je pense que le régime à glucides constants a été le premier régime pour les patients atteints de diabète sucré qui était basé uniquement sur des échanges de glucides. Estimant qu’aucune des revues médicales scientifiques ne serait intéressée par la publication d’un article sans contrôle, sa diffusion ultérieure a été assurée en grande partie par des médecins et des diététiciens,qui avaient été formés dans cet hôpital, ainsi que par les publications continues du département de diététique des hôpitaux et cliniques de l’université de l’Iowa et par des présentations personnelles.