G&H Comment les probiotiques affectent-ils la muqueuse intestinale ?
RF Les probiotiques agissent par plusieurs mécanismes différents. Premièrement, ils agissent comme une barrière ; ils tapissent le tractus intestinal près de la bordure en brosse et, par inhibition compétitive, empêchent les autres bactéries luminales d’atteindre la lamina propria et de stimuler le système immunitaire de la muqueuse. Deuxièmement, les probiotiques augmentent la production de mucus de sorte que les patients auront une couche de mucus plus épaisse, ce qui les protège contre les bactéries invasives, et les probiotiques peuvent modifier la consistance du mucus, changeant ainsi les modèles d’adhérence bactérienne. Troisièmement, les probiotiques incitent le système immunitaire de la muqueuse intestinale du patient à sécréter des immunoglobulines (Ig) protectrices, telles que l’IgA sécrétoire, ainsi qu’une multitude de défensines et de bactériocines protectrices dans la lumière. Enfin, les probiotiques modifient la fonction du système immunitaire de la muqueuse pour le rendre plus anti-inflammatoire et moins pro-inflammatoire ; plus précisément, les probiotiques peuvent stimuler les cellules dendritiques pour les rendre légèrement moins réactives et légèrement moins réactives aux bactéries présentes dans la lumière. Ce dernier mécanisme semble être particulièrement important dans la colite ulcéreuse (CU). En fonctionnant via ces mécanismes, les probiotiques peuvent réguler à la baisse les effets des bactéries luminales dans le déclenchement et le maintien d’une réponse inflammatoire intestinale.
G&H Quelle est la justification de l’utilisation des probiotiques pour traiter la RCH ?
RF Cette justification est double. Premièrement, on pense que la RCH est un trouble qui nécessite une mutation génétique sous-jacente ; cette mutation permet en quelque sorte aux bactéries luminales » agressives » d’initier une réponse inflammatoire muqueuse qui ne prend jamais fin. À cet égard, la justification du traitement probiotique est que la modification des bactéries luminales existantes, de sorte que la colonie soit moins agressive et plus anti-inflammatoire, pourrait d’une certaine manière abroger l’inflammation de la muqueuse. La deuxième considération est que la RCH est une maladie de la muqueuse, et qu’une thérapie qui agit au niveau de la muqueuse devrait être bénéfique. L’ensemble de ces réflexions a conduit les chercheurs à tester les probiotiques dans un certain nombre d’essais cliniques pour voir s’ils s’avéreraient efficaces pour le traitement de la RCH.
G&H Quelles sont les données disponibles pour soutenir l’utilisation des probiotiques pour l’induction et le maintien de la rémission dans la RCH ?
RF Tant de petits essais anecdotiques que des essais cliniques contrôlés randomisés plus importants ont montré l’efficacité de 2 probiotiques spécifiques. Un probiotique, Escherichia coli Nissle (Mutaflor, Ardeypharm), est une souche non pathogène d’E. coli qui s’est avérée efficace à la fois pour induire une rémission chez les patients atteints de RCH et pour maintenir la rémission pendant au moins 1 an. Les chercheurs ont comparé E. coli Nissle à la mésalamine, qui est le traitement standard de la RCH, et dans un certain nombre d’essais cliniques de grande envergure, E. coli Nissle s’est avéré tout aussi efficace que la mésalamine pour induire et maintenir une rémission sur une période d’un an. Plus récemment, des essais ont été publiés pour tester un produit probiotique appelé VSL#3 (VSL Pharmaceuticals, Inc.), qui est une combinaison de 8 probiotiques : Bifidobacterium breve, B. longum, B. infantis, Lactobacillus acidophilus, L. plantarum, L. paracasei, L. bulgaricus et Streptococcus thermophilus. Comme les essais sur E. coli Nissle, les essais sur le VSL#3 ont démontré son efficacité pour induire une rémission de la RCH. Bien qu’il n’y ait pas encore eu d’essai de maintien à long terme avec le VSL#3, les études disponibles ont démontré que le VSL#3 induisait une rémission et maintenait un bénéfice sur 24 semaines.
G&H Existe-t-il suffisamment d’informations pour dire quels probiotiques sont les plus prometteurs pour la gestion de la RCH ?
RF Il est très important de noter que tous les probiotiques ne sont pas les mêmes. En effet, il existe des études dans lesquelles les préparations probiotiques (c’est-à-dire les espèces de Lactobacillus) n’ont pas montré d’efficacité dans le traitement de la RCH. D’après les données des essais cliniques disponibles à ce jour, seuls E. coli Nissle et VSL#3 semblent être efficaces dans la prise en charge de la RCH. Les patients et les médecins doivent donc examiner attentivement la littérature et trouver les essais qui ont démontré leur efficacité afin d’identifier les probiotiques qui fonctionnent pour le traitement de la RCH. Les patients ne peuvent pas simplement aller dans une pharmacie ou un magasin d’aliments naturels, acheter un probiotique et supposer qu’il traitera la RCH.
G&H Quelles sont les considérations pratiques lorsque les probiotiques sont inclus dans le régime de traitement de la RCH ?
RF La première considération est que les médecins et les patients doivent choisir le bon probiotique. N’oubliez pas que tous les probiotiques ne sont pas les mêmes. La deuxième considération est que la formulation choisie doit être capable de coloniser l’intestin pour être efficace ; si les patients prennent un probiotique par voie orale, il doit passer l’acide gastrique et la bile et atteindre le gros intestin en nombre suffisant pour se coloniser et se développer correctement. Malheureusement, l’une des fonctions de l’acide gastrique est de tuer les bactéries. Les patients doivent donc prendre suffisamment de probiotiques pendant une période suffisamment longue pour surmonter cet obstacle. Les patients doivent probablement prendre des millions et des millions de ces bactéries – peut-être des milliards – avant que les bactéries puissent surmonter l’acide gastrique et atteindre l’intestin, et les patients doivent continuer à prendre le probiotique pendant au moins 7 à 10 jours pour coloniser l’intestin. Même après que le probiotique a colonisé l’intestin, les patients doivent continuer à prendre le probiotique pour maintenir ses bienfaits ; si le probiotique est interrompu, les propres organismes gastro-intestinaux du patient prendront le relais et le probiotique sera perdu. Ainsi, si un probiotique est utilisé pour traiter la RCH, il faut choisir la bonne formulation et la prendre de façon continue pour avoir un bénéfice thérapeutique à long terme.
G&H L’effet d’un probiotique est-il différent s’il est administré par voie rectale ?
RF Lorsque les médecins administrent un probiotique par voie rectale, celui-ci n’a pas à surmonter l’acide gastrique et la bile, il devrait donc être possible d’en donner une quantité moindre tout en obtenant un effet bénéfique. Le mécanisme d’action serait toutefois le même : le probiotique devrait être administré pendant 7 à 10 jours pour se développer et coloniser l’ensemble de l’intestin. Globalement, les médecins pourraient obtenir le même effet en administrant un probiotique par voie rectale, mais les patients trouvent souvent plus pratique et préférable de prendre une pilule plutôt qu’un lavement ou une solution rectale.
G&H La viabilité est-elle un problème avec les formulations de probiotiques disponibles ?
RF Parce que la Food and Drug Administration (FDA) américaine ne réglemente pas strictement les probiotiques, les fabricants n’utilisent pas toujours des bactéries viables, et il existe peu de règles et de réglementations concernant les allégations qui pourraient être faites sur les bouteilles de probiotiques. Par conséquent, lorsque les patients achètent un flacon de probiotiques dans un magasin de produits diététiques, celui-ci peut ne pas contenir les probiotiques qu’ils pensent. Même si la formulation contient le bon probiotique, celui-ci peut être non viable et moins efficace, voire inefficace. Par conséquent, il est nécessaire d’avoir de meilleures règles et réglementations orientées par la FDA concernant à la fois la fabrication des probiotiques et les allégations que les entreprises font au sujet de leurs probiotiques.
G&H L’absence actuelle de réglementation pour les probiotiques entrave-t-elle leur utilité clinique ?
RF Oui. D’un point de vue réglementaire, les probiotiques sont actuellement identifiés comme un aliment (ou parfois comme un neutraceutique) et sont donc soumis à la réglementation alimentaire, qui est beaucoup moins stricte que celle des médicaments. Contrairement à l’industrie pharmaceutique, les entreprises qui vendent des probiotiques ne sont pas tenues de mener des essais cliniques pour prouver que leurs probiotiques sont efficaces pour traiter une maladie spécifique telle que la RCH. Les entreprises peuvent également faire des allégations sur l’efficacité des probiotiques qui ne seraient pas acceptables pour les médicaments. Cette situation sème la confusion non seulement chez les patients mais aussi chez les médecins. En raison de cette confusion, les patients peuvent prendre le mauvais probiotique, ou recevoir une formulation inefficace, et lorsque cela ne fonctionne pas, ils supposent que tous les probiotiques ne fonctionnent pas.
G&H Comment l’efficacité des probiotiques se compare-t-elle à celle des traitements conventionnels de la RCH ?
RF Le probiotique E. coli Nissle a été comparé à la mésalamine dans plusieurs grands essais en tête-à-tête, et les deux traitements se sont révélés aussi efficaces l’un que l’autre. Le VSL#3 n’a pas été directement comparé à la mésalamine, mais les études sur le VSL#3 ont obtenu des taux d’induction de rémission similaires à ceux associés à la mésalamine. Compte tenu de ces résultats, les données suggèrent que si les patients prennent le bon nombre de ces probiotiques de la bonne manière, alors l’efficacité d’E. coli Nissle et du VSL#3 est probablement similaire à celle de la mésalamine.
G&H Comment les données sur les probiotiques pour la prise en charge de la RCH se comparent-elles aux données concernant l’utilisation des probiotiques dans la maladie de Crohn ?
RF La RCH est une maladie des muqueuses dans laquelle les probiotiques semblent être assez efficaces, du moins dans les essais cliniques qui se sont intéressés à E. coli Nissle et au VSL#3. En revanche, les études sur les probiotiques dans la maladie de Crohn n’ont pas été aussi concluantes. Il se peut que les chercheurs n’aient pas trouvé le bon probiotique pour la maladie de Crohn, ou que les études pilotes qui ont été réalisées pour la maladie de Crohn aient été trop petites pour montrer des résultats. Bien que des études aient montré une certaine efficacité de E. coli Nissle, VSL#3 et Saccharomyces boulardii (Florastor, Biocodex USA) dans la maladie de Crohn, ces études ont été difficiles à interpréter, car elles étaient toutes de petite taille et ouvertes. Il est donc peu probable que les gastroentérologues utilisent des probiotiques dans la maladie de Crohn, car les preuves d’un bénéfice chez ces patients sont faibles, alors que les probiotiques sont utilisés dans la RCH car les preuves y sont beaucoup plus solides.
G&H Quelles autres recherches sont nécessaires pour soutenir l’utilisation des probiotiques dans la prise en charge de la RCH ?
RF Les gastroentérologues doivent savoir que les scientifiques travaillent à mieux comprendre les mécanismes d’action des probiotiques. Jusqu’à présent, la recherche a montré que les probiotiques agissent par certains mécanismes anti-inflammatoires et immuno-modulateurs bien définis, mais chaque probiotique doit être étudié dans le cadre d’essais contrôlés randomisés avant que les chercheurs puissent dire lesquels fonctionnent pour une condition particulière. En outre, les patients doivent éviter d’acheter des probiotiques sur Internet, et les médecins comme les patients doivent rester sceptiques quant aux témoignages et aux affirmations en ligne, car ils ont tendance à fortement surestimer les avantages du probiotique vendu.
Enfin, les médecins doivent engager un dialogue avec la FDA concernant la réglementation des probiotiques, car les médecins et les patients ne traitent plus les probiotiques comme des aliments, mais les utilisent comme un médicament pour traiter des maladies spécifiques, comme la RCH. La FDA doit être consciente de ce changement de mentalité afin que les probiotiques puissent être réglementés d’une manière adaptée à leur utilisation actuelle. Avec une réglementation plus stricte, les médecins sauraient que les patients reçoivent la dose prescrite d’un probiotique, que ces formulations contiennent des organismes viables et qu’elles ont été fabriquées selon les mêmes normes que les médicaments.