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Controverses sur le traitement

Le traitement initial d’un patient présentant ce qui pourrait être considéré comme une lésion du SLAP est un traitement non opératoire. On peut s’attendre à un soulagement de la douleur et à une amélioration du résultat clinique après un traitement non opératoire des déchirures labrales supérieures, en particulier chez les patients jeunes et actifs.39 Les patients ayant des antécédents de traumatisme, des symptômes mécaniques et une demande d’activités au-dessus de la tête sont moins susceptibles d’en bénéficier.40 Étant donné que l’anamnèse, l’examen et même l’imagerie peuvent être inexacts et non diagnostiques, et qu’il n’est pas prouvé que les lésions du SLAP provoquent une dégénérescence de l’épaule à quelque degré que ce soit, la principale raison du traitement opératoire est l’échec du traitement non opératoire. D’autres facteurs, notamment l’âge du patient, le type d’activité sportive, le niveau de participation de l’individu (récréatif, amateur, professionnel) et le degré des symptômes sont des considérations majeures lors de la discussion du traitement opératoire.

L’enthousiasme pour la réparation des déchirures SLAP a augmenté avec le développement de systèmes arthroscopiques conçus pour la réparation de ces lésions. Onyekwelu et al41 ont examiné et analysé les données de la base de données Statewide Planning and Research Cooperative Systems (SPARCS) du département de la santé de l’État de New York pour comparer l’incidence des réparations arthroscopiques des lésions du SLAP par rapport aux autres procédures chirurgicales ambulatoires. De 2002 à 2010, le nombre de réparations arthroscopiques du SLAP a augmenté de 464%, passant de 765 à 4313. Cela représente une incidence dans la population de 4,0/100 000 en 2002 et de 22,3/100 000 en 2010. L’âge moyen des patients subissant une réparation arthroscopique du SLAP était de 37 ± 4 ans en 2002 et de 40 ± 14 ans en 2010. Ces données suggèrent une augmentation substantielle du nombre de réparations arthroscopiques du SLAP par rapport au taux croissant de procédures chirurgicales orthopédiques ambulatoires et une augmentation significative de l’âge des patients traités par réparation arthroscopique du SLAP. De même, Vogel et al42 ont analysé trois bases de données différentes (partie A, la base de données SPARCS ; partie B, la base de données de chirurgie ambulatoire du California Office of Statewide Health Planning and Development ; et partie C, la base de données de l’American Board of Orthopaedic Surgery (ABOS)) sur une période de dix ans pour déterminer l’incidence des réparations du SLAP par rapport à toutes les procédures orthopédiques. Dans la partie A, de 2002 à 2009, le volume des réparations du SLAP a augmenté de 238 %, contre 125 % pour l’ensemble des interventions orthopédiques. Dans la partie B, de 2005 à 2009, le volume des réparations du SLAP a augmenté de 20,2 %, alors que l’ensemble des interventions orthopédiques a diminué de 13,6 %. Dans la partie C, parmi les candidats ayant effectué au moins une réparation du SLAP, il n’y a pas eu de différence statistiquement significative dans la probabilité d’effectuer une réparation du SLAP en 2010 par rapport à 2003. Cela suggère que les lésions du SLAP ont peut-être été surtraitées par une réparation chirurgicale ; cela suggère également que les candidats ABOS de la partie II sont devenus plus conscients de la nécessité de réduire les indications de cette procédure. Une recherche dans la base de données de l’examen de certification de l’ABOS a été effectuée de 2002 à 2011 pour déterminer les taux de réparation du SLAP, de ténodèse du biceps et de ténotomie du biceps pour les patients présentant des déchirures isolées du SLAP43. Les tendances de la pratique pour les candidats à l’examen d’orthopédie ont indiqué que la proportion de réparations du SLAP a diminué au fil du temps avec une augmentation attendue de la ténodèse et de la ténotomie du biceps, en particulier chez les patients plus âgés.

Cette augmentation du nombre de déchirures du SLAP diagnostiquées qui sont traitées par réparation arthroscopique est intéressante car le traitement idéal pour les déchirures du SLAP n’a pas été élucidé ; plusieurs études ont montré un risque croissant de complications et de mauvais résultats avec l’incapacité de reprendre le sport, en particulier chez les patients plus âgés ou les athlètes lanceurs aériens. Erickson et al44 ont évalué les dossiers de quatre chirurgiens orthopédiques spécialisés dans le sport ou l’épaule/coude pour déterminer les tendances des réparations de la SLAP au fil du temps, y compris l’âge du patient, et le pourcentage de réparations de la SLAP par rapport aux autres procédures arthroscopiques courantes de l’épaule entre 2004 et 2014. Il y a eu 9765 patients qui ont subi des procédures arthroscopiques de l’épaule entre 2004 et 2014. Parmi eux, 619 ont subi une réparation du SLAP (6,3 %) ; l’âge moyen était de 31,2 ± 11,9 ans. L’âge des patients subissant une réparation du SLAP a significativement diminué au fil du temps. La plupart des réparations du SLAP ont été effectuées sur des déchirures du SLAP de type II. Le pourcentage de réparations de SLAP par rapport au nombre total de chirurgies arthroscopiques de l’épaule et au nombre total de patients qui ont subi une réparation de SLAP a significativement diminué avec le temps. À l’inverse, le nombre et le pourcentage de ténodèses du biceps ont augmenté avec le temps.

Une revue systématique des articles rapportant le traitement chirurgical d’une lésion du SLAP a été réalisée pour définir les indications arthroscopiques de la chirurgie ; les aspects chirurgicaux, y compris le type, l’emplacement et le nombre d’ancres et de sutures ; les critères utilisés pour déterminer le caractère complet de la réparation ; et les détails de la rééducation postopératoire.45 Sur les 26 articles inclus (12 se concentrant sur la réparation isolée du SLAP et 14 se concentrant sur la réparation combinée du SLAP avec d’autres lésions), 54% ne rapportaient pas les indications de la chirurgie. Le type d’ancrage et le matériel de suture n’étaient pas toujours indiqués. Par exemple, seulement 35 % des études ont fait état d’une variation du placement à 12h00, mais 31 % n’ont pas indiqué la position du placement. De même, 89 % des études n’ont pas indiqué les critères permettant de déterminer si la réparation était complète ; 85 % ont fait état de directives générales de réadaptation postopératoire, mais seulement 4 % ont fourni des détails approfondis. Cette revue systématique a démontré une grande variabilité dans les variables chirurgicales rapportées, ce qui a entravé la comparaison entre les articles et leurs résultats. En outre, ces résultats peuvent être certains des facteurs responsables de la variabilité des résultats de traitement rapportés par les études et suggèrent que les efforts pourraient être dirigés vers la cohérence dans la documentation et le rapport des indications chirurgicales, des techniques chirurgicales, des points finaux chirurgicaux et des programmes de réadaptation efficaces.

Brockmeyer et al46 ont proposé un algorithme de traitement des lésions du SLAP basé sur le type de lésion, l’âge du patient, les lésions concomitantes et les exigences fonctionnelles, ainsi que le niveau d’activité sportive du patient, et la distinction entre les variations normales et les changements dégénératifs du complexe SLAP et les  » vraies  » lésions du SLAP. Les auteurs ont proposé l’algorithme de traitement suivant:

• type I : traitement non opératoire ou débridement arthroscopique;

• type II : Réparation de la SLAP ou ténotomie/ténodèse du biceps;

• type III : résection de la déchirure instable en anse de seau;

• type IV : Réparation du SLAP (ténotomie/ténodèse du biceps si > 50% du tendon du biceps est touché);

• type V : Réparation de Bankart et réparation du SLAP ;

• type VI : résection du lambeau et réparation du SLAP ; et

• type VII : refixation du labrum antérosupérieur et réparation du SLAP.

Les résultats après réparation des lésions de type II dépendent de la méthode de fixation et des exigences du patient. Même si l’utilisation de punaises biogradables n’est plus populaire depuis les années 1990, des taux de réussite chirurgicale de 71% à 88% ont été rapportés47-49. Cependant, une étude a rapporté des douleurs nocturnes persistantes chez > 40% de ces patients et un retour au jeu chez seulement 48% des athlètes traités avec ces dispositifs47. Une autre étude sur les punaises bioabsorbables placées par une approche trans-rotationnelle de la coiffe a montré un score moyen de L’Insalata de 87 et un score moyen de l’American Shoulder and Elbow Surgeons de 87,2 ; cependant, seuls 44% des patients ont pu reprendre une activité sportive complète.24

Des résultats cliniques plus cohérents ont été obtenus avec l’utilisation d’ancres de suture. Domb et al50 ont comparé trois configurations d’ancres de suture couramment utilisées pour la réparation des lésions du SLAP de type II. Des lésions du SLAP de type II ont été créées et réparées à l’aide de trois configurations d’ancrage de suture : une suture simple unique antérieure au biceps ; deux sutures simples, une antérieure et une postérieure au biceps ; et une suture matelassée unique à travers l’ancre du biceps. Lorsque des lésions du SLAP de type II ont été soumises à une traction cyclique, la rupture de la charge par rapport à la déformation était plus importante avec un seul ancrage et une suture en matelas qu’avec un ou deux ancrages avec des sutures simples autour du labrum. McCulloch et al51 ont examiné s’il y avait une différence dans la rotation externe entre les réparations du SLAP de type II consistant en des ancres placées uniquement en arrière de l’insertion du biceps par rapport aux réparations avec une ancre supplémentaire placée en avant du biceps. Les auteurs ont rapporté que le placement d’une ancre antérieure avait le plus grand effet sur la rotation externe, alors que la présence d’une ou deux ancres postérieures n’affectait pas la rotation glénohumérale. Il est intéressant de noter que les réparations par ancre sans nœud des lésions du SLAP de type II restaurent la rotation glénohumérale aussi bien que les techniques de réparation arthroscopique par suture simple, sans surcontrainte pour l’épaule. En outre, la force de fixation initiale des réparations par ancre sans nœud des lésions du SLAP de type II est similaire à celle des réparations par suture simple.52

Bien que l’on puisse s’attendre à un soulagement de la douleur et à un retour de la fonction après une réparation du SLAP, le retour complet à la participation sportive est moins prévisible. Morgan et al53 ont rapporté 97 % de résultats cliniques bons à excellents et un taux de retour au sport de 84 % dans une série de 102 réparations du SLAP par ancrage à suture (âge moyen des patients 33 ans (15 à 72)). Dans cette série, la présence d’une pathologie de la coiffe des rotateurs a eu un impact négatif sur le résultat clinique. Une autre série a rapporté 94% de bons à excellents résultats chez 34 patients (âge moyen des patients : 26 ans (16 à 35)) à une moyenne de 33 mois après la chirurgie.54 Bien que le retour au niveau de fonction pré-lésionnel ait été rapporté à 91%, seuls 22% des patients ont pu reprendre le même niveau d’activité sportive. Une autre étude a rapporté les résultats de 40 athlètes au-dessus de la tête (âge moyen des patients : 24 ans (15 à 36)) après une réparation du SLAP à l’aide d’ancres de suture.55 Selon l’échelle de Rowe, 90 % des patients ont eu des résultats bons à excellents et 75 % ont retrouvé leur niveau sportif d’avant la blessure. Un rapport récent a montré de bons résultats cliniques dans une série de 58 patients (âge moyen du patient 45,5 ans (20 à 68)) après réparation du SLAP en utilisant un portail trans-rotateur de la coiffe.56 L’arthrographie CT postopératoire a montré une fuite de colorant dans l’espace sous-acromial chez trois patients et une déchirure partielle de la coiffe des rotateurs chez six. Aucun de ces patients n’a été affecté par cette découverte, bien que l’inquiétude avec cette approche chirurgicale demeure.

Il existe peu d’études qui randomisent prospectivement les patients à la réparation du SLAP ou à la ténodèse du biceps. Boileau et al57 ont évalué dix patients (dix hommes) d’un âge moyen de 37 ans (19 à 57) qui ont subi une réparation du SLAP effectuée avec des ancres de suture et ont comparé ce groupe à 15 patients (neuf hommes et six femmes) d’un âge moyen de 52 ans (28 à 64) qui ont subi une ténodèse du biceps arthroscopique effectuée avec une vis d’interférence résorbable à l’humérus proximal. Dans le groupe réparation du SLAP, le score de Constant s’est amélioré de 65 à 83 points ; cependant, 60 % des patients ont été déçus en raison de la persistance de la douleur ou de l’impossibilité de retrouver leur niveau antérieur de participation sportive. Dans le groupe ténodèse, le score de Constant s’est amélioré de 59 à 89 points, et 93 % des patients étaient satisfaits ou très satisfaits. Treize patients (87 %) ont pu reprendre leur activité sportive après une ténodèse du biceps, contre seulement 20 % après une réparation du SLAP. Quatre patients dont la réparation du SLAP a échoué ont subi une ténodèse du biceps ultérieurement, ce qui a donné lieu à un résultat positif et à un retour complet à leur niveau antérieur d’activité sportive. Les auteurs ont conclu que la ténodèse du biceps arthroscopique peut être considérée comme une alternative efficace à la réparation d’une lésion du SLAP de type II, permettant aux patients de retrouver un niveau d’activité et de participation sportive antérieur à la chirurgie.

En outre, la ténodèse du biceps peut constituer une alternative viable pour le sauvetage des réparations du SLAP qui ont échoué. Ek et al58 ont réalisé une analyse rétrospective de 25 patients ayant subi une chirurgie pour une lésion isolée du SLAP de type II entre 2008 et 2011. Quinze patients ont subi une ténodèse du biceps (âge moyen du patient 47 ans (30 à 59)), avec un suivi moyen de 31 mois (26 à 43) ; dix patients ont subi une réparation du SLAP (âge moyen du patient 31 ans (21 à 43)), avec un suivi moyen de 35 mois (25 à 52). Au dernier suivi, les deux groupes ont montré des améliorations significatives de la valeur subjective de l’épaule et du score de l’échelle visuelle analogique pour la douleur. Aucune différence n’a été observée en ce qui concerne le score de l’American Shoulder and Elbow Surgeons (93,0 vs 93,5), la satisfaction des patients (93 % vs 90 %) ou le retour au niveau sportif d’avant la blessure (73 % vs 60 %). L’analyse des indications de traitement a montré que, chez la grande majorité des patients  » âgés  » (> 35 ans) et des patients qui présentaient des labrums dégénératifs ou effilochés, une ténodèse a été réalisée. Les réparations du SLAP ont été effectuées chez des patients plus jeunes et plus actifs qui présentaient un tissu labral d’apparence saine. Il n’y a eu qu’un seul échec dans le groupe des ténodèses ; dans le groupe des réparations du SLAP, il y a eu deux cas de raideur postopératoire ; tous ont été traités avec succès de manière non chirurgicale. Les auteurs ont conclu que la ténodèse du biceps et la réparation du SLAP peuvent toutes deux donner de bons à excellents résultats si elles sont effectuées de manière sélective chez les patients présentant des lésions isolées du SLAP de type II.

Alors que plusieurs études suggèrent que les patients en dessous d’un certain âge présentant des symptômes avec des sports aériens ou qui sont des athlètes de haut niveau devraient subir une réparation du SLAP, l’effet de la ténodèse du biceps dans cette population plus jeune n’est pas bien documenté. En conséquence, certaines revues suggèrent que les réparations du SLAP devraient être effectuées pour les patients âgés de < 25 ans et certains âgés de < 30 ans. Une étude de Chalmers et al59 sur des joueurs de baseball professionnels a révélé que ceux qui subissent une ténodèse du biceps ont un taux de retour à leur niveau de jeu antérieur de 35%. Alors que les lanceurs n’ont qu’un taux de retour au jeu de 17%, les joueurs de position ont un taux de retour au jeu de 80%. Parmi ceux qui sont revenus, tous ont retrouvé leur niveau de jeu antérieur. Les lanceurs qui sont revenus n’ont pas eu de changement significatif dans les statistiques de performance.