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Tableau 2.

Nous présentons ici le cas d’une femme de 33 ans, ancienne consommatrice de LSD, qui a présenté des symptômes typiques du HPPD pendant une période prolongée. De façon concomitante, elle a développé un trouble dépressif et anxieux. Les deux troubles perceptifs et affectifs se sont avérés largement insensibles à diverses interventions psychopharmacologiques.

La lamotrigine est un médicament antiépileptique et stabilisateur de l’humeur largement utilisé qui agit en bloquant les canaux sodiques et calciques voltage-dépendants et en inhibant la neurotransmission excitatrice médiée par le glutamate. De plus, certaines données soutiennent un effet neuroprotecteur. Il a également été démontré que la lamotrigine réduit les symptômes de dépersonnalisation et de déréalisation, bien que le même groupe n’ait pas été en mesure de reproduire ses résultats dans une étude de suivi contrôlée par placebo. Étant donné que la destruction excitotoxique des interneurones inhibiteurs peut jouer un rôle dans au moins certains des symptômes visuels de l’HPPD (voir ci-dessous), la lamotrigine a été considérée comme une option thérapeutique possible pour ce patient. De plus, la lamotrigine est généralement bien tolérée avec un manque relatif d’effets indésirables, ce qui en fait un médicament de choix pour les jeunes et les jeunes adultes.

Pendant un essai d’un an de lamotrigine, avec une dose maximale de 200 mg, la patiente a connu un soulagement significatif de ses symptômes, dont certains ont complètement disparu. Seules la dépersonnalisation et la déréalisation se sont révélées quelque peu réfractaires. Il est important de noter que la patiente a montré une amélioration marquée pendant la phase de dosage de 200 mg elle-même et qu’elle est restée stable même après que la dose ait été réduite à 100 mg par jour.

À ce jour, le traitement médicamenteux de l’HPPD reste problématique. Abraham et ses collègues ont émis l’hypothèse que les flashbacks pourraient avoir leur base physiopathologique dans la destruction excitotoxique des interneurones inhibiteurs qui portent des récepteurs sérotonergiques et GABAergiques sur leurs corps cellulaires et leurs terminaisons, respectivement . Par conséquent, les benzodiazépines devraient être bénéfiques, tandis que les antipsychotiques atypiques tels que la rispéridone devraient être préjudiciables aux symptômes de l’HPPD. Dans un rapport de cas de deux patients ayant reçu un diagnostic de schizophrénie post-LSD, l’administration de rispéridone (3 mg par jour) a entraîné l’apparition transitoire de troubles visuels qui ont complètement disparu avec la poursuite du traitement antipsychotique. Dans une autre étude ouverte incluant huit patients diagnostiqués avec une HPPD, la clonidine à une dose quotidienne de 3 x 0,025 mg pendant 2 mois a conduit à une amélioration significative des symptômes chez six patients . Les ISRS semblent aggraver les symptômes de l’HPPD, du moins pendant la phase initiale du traitement : Les personnes atteintes d’HPPD traitées avec des ISRS et des antipsychotiques atypiques (rispéridone, olanzapine) ont signalé une exacerbation initiale de leurs flashbacks, suivie d’une amélioration progressive au fil du temps . Il n’est pas clair si cela est dû à l’effet d’amélioration de l’humeur avec stabilisation mentale concomitante, ou à une augmentation de la neurotransmission sérotonergique diminuée dans le cortex visuel. Une amélioration spectaculaire avec la naltrexone (50 mg par jour) a été rapportée par Lerner et ses collègues chez deux jeunes hommes (âgés de 22 et 24 ans) présentant une HPPD induite par le LSD. La rémission s’est maintenue car il a été possible d’arrêter la naltrexone après 2 mois sans précipiter une rechute.

Cependant, le « succès » de la pharmacothérapie pour l’HPPD doit être considéré avec prudence car ce trouble semble avoir une forte propension aux rémissions spontanées – jusqu’à 50% des cas en quelques mois . Dans ce contexte, il convient de mentionner l’apparition rarement documentée de flashbacks dans les études contrôlées de l’action des hallucinogènes. Apparemment, un « cadre » protecteur favorable peut empêcher le développement de l’anxiété et de la décompensation psychotique ainsi que la perte du contrôle de soi. Dans notre cas, une rémission spontanée coïncidant avec le traitement par lamotrigine semblait peu probable après une durée de 13 ans de symptômes incessants.

Avec une multitude d’étiologies potentielles, il n’est peut-être pas possible d’avancer un modèle physiopathologique unifié de l’HPPD. Il faut plutôt supposer une origine multifactorielle des phénomènes liés à l’HPPD qui peut différer d’un cas à l’autre. L’éventail des variables spécifiques à chaque cas peut s’étendre des effets d’apprentissage et d’embrasement, des modèles de réaction individuelle aux traumatismes mentaux et à une faible estime de soi à d’autres vulnérabilités psychophysiques. De plus, seul un petit éventail d’hallucinogènes semble capable de provoquer des flashbacks, le LSD étant le principal agent causal. En plus de la nature illicite de son utilisation dans un environnement « non contrôlé », la longue demi-vie du LSD et l’effet déstabilisant susmentionné sur la réalisation de soi peuvent contribuer au développement relativement fréquent de flashbacks observés avec cette drogue particulière. La psilocybine, dont l’action psychotrope est très proche de celle du LSD, produit des intoxications similaires mais de plus courte durée. Il est intéressant de noter qu’il n’existe qu’un seul cas documenté d’HPPD après l’ingestion de champignons Psilocybe semilanceata dans la littérature psychiatrique, malgré son utilisation courante dans la sous-culture hippie des années 1960 et 1970. L’incidence des troubles mentaux chez 200 Amérindiens de la tribu Navajo après l’utilisation rituelle de la mescaline a fait l’objet d’une étude récente de Halpern . Sur une période d’observation de 3 ans, pas un seul cas d’HPPD n’a été détecté.

La pertinence clinique des flashbacks comme séquelles du LSD et d’autres hallucinogènes biogènes et synthétiques doit être réévaluée. A la lumière d’études plus récentes, les estimations antérieures de 5 à 54% d’incidence semblent exagérées – un taux de 5% ou moins semble plus réaliste. Si l’on se réfère aux critères stricts de la Cochrane Society en matière de médecine fondée sur les preuves, nos connaissances actuelles ne permettent pas de formuler des recommandations empiriques quant à la pharmacothérapie rationnelle de l’HPPD. La recherche clinique future doit être orientée vers des essais contrôlés randomisés afin d’établir des directives thérapeutiques solides, en particulier pour les formes chroniques de l’HPPD .