par A. Milton Bell, DDS
Les radiographies, ou rayons X, font partie intégrante de la pratique dentaire. Lorsque les radiographies ne sont pas de qualité diagnostique, cela peut entraîner un certain nombre de conséquences graves. Les radiographies qui ne révèlent pas les maladies ou les pathologies existantes rendent un mauvais service au patient. En outre, si un patient intente une action en justice contre un praticien dentaire qui n’est pas en possession de radiographies de qualité diagnostique, ce dernier peut subir des conséquences juridiques négatives.
Qu’est-ce qui constitue des normes de soins appropriées en matière de radiographies dentaires ?
Une partie de cette réponse implique une compréhension de la zone d’imagerie. Lorsque 32 dents sont présentes, certains praticiens considèrent que 19 radiographies constituent une « série de radiographies de la bouche complète ». Cependant, cela n’est pas nécessairement suffisant. Le nombre de radiographies réalisées doit être dicté par au moins deux facteurs :
– Quelles sont les dents présentes ?
– Les radiographies réalisées permettent-elles un diagnostic complet de toutes les zones étudiées ?
Par exemple, les étudiants en médecine dentaire prennent souvent une série incomplète sur les nouveaux patients parce que « le patient n’a pas de dents dans cette zone. » Cependant, même si des dents manquent dans un segment de l’une ou l’autre mâchoire, le patient peut présenter un état pathologique ou des racines retenues. Si les parties affectées de la mâchoire ne sont pas imagées, le diagnostic et le plan de traitement seront incomplets, et le cabinet peut être soumis à une responsabilité juridique future.
Si un patient est édenté ou s’il lui manque de nombreuses dents, les radiographies périapicales des dents restantes doivent être complétées par des radiographies des zones édentées, ou une radiographie de type panoramique peut compléter l’examen radiographique. Si le praticien ne dispose pas d’un appareil de radiographie de type panoramique, il doit réaliser des radiographies périapicales de toutes les zones des deux mâchoires (une série de radiographies de la bouche complète) pour répondre aux normes légales de soins.
Simplement réaliser le bon nombre de radiographies ne remplit cependant pas l’obligation légale du praticien dentaire. Les radiographies doivent également atteindre des normes de qualité suffisantes.
Qualité de l’image
Pour répondre aux normes légales et de qualité des soins d’un cabinet, les radiographies de qualité diagnostique doivent être conservées avec les dossiers du patient et maintenues pendant la période fixée par le Conseil de l’art dentaire dans la juridiction où se trouve le cabinet. Les radiographies mal fixées et lavées peuvent s’estomper ou devenir illisibles après un certain temps. Si le praticien est convoqué devant un conseil de l’art dentaire pour répondre à une plainte d’un patient, il devra montrer au conseil tous les dossiers des patients, les radiographies de qualité diagnostique et les modèles. En l’absence de l’un de ces éléments, le dentiste sera jugé responsable de toute plainte de patient et pourra éventuellement faire l’objet de sanctions légales et/ou de punitions de la part du Conseil de l’art dentaire.
Pour y parvenir, le praticien doit mettre en place des normes procédurales afin de garantir que chaque radiographie prise sera de qualité diagnostique. Le praticien doit connaître les réglages des kilovolts et des milliampères de l’appareil à rayons X, conformément aux recommandations du fabricant. Certains modèles récents s’ajustent automatiquement aux fluctuations du courant de la ligne électrique. Certaines machines doivent être ajustées à leur réglage correct pour l’enregistrement de la radiographie. Il est important de revoir périodiquement les fonctions de base de l’appareil de radiologie.
Prêtez également attention à la chimie du film. Assurez-vous que les solutions de développement et de fixation sont viables, et qu’un lavage adéquat des radiographies finales est disponible selon le producteur du type de film que vous utilisez (généralement 10 minutes dans l’eau courante). Il existe différents types de films qui vous permettent d’enregistrer une bonne radiographie avec un minimum d’exposition aux rayons X pour le patient. Passez à un tube rectangulaire (Rinn Co.) et utilisez un film de type F (film dentaire intra-oral Kodak InSight™) pour réduire l’exposition de 60 %.
La radiographie dentaire est une technique de projection d’ombre. Si la mâchoire du patient, le film, le tube et l’ouverture du tube ne sont pas positionnés correctement, il en résulte des distorsions géométriques de l’image radiographique.
Nous prenons souvent beaucoup de choses pour acquises. Cependant, il est prudent de standardiser l’équipement utilisé ainsi que la configuration de traitement pour une manipulation correcte des films exposés. Lorsque vous créez votre propre cabinet ou que vous êtes employé pour exercer dans un cabinet dentaire, vous pouvez être légalement responsable des radiographies que vous prenez. En outre, en tant que titulaire d’une licence dentaire, il vous incombe de vous familiariser avec l’environnement radiologique dans lequel vous travaillez. Vous devez vérifier ce qui va se passer pour assurer un enregistrement réussi des dents que vous exposez aux rayons X (photons). Les conseils de l’art dentaire et l’OSHA imposent une couverture adéquate du patient avec un tablier de plomb équipé d’un col thyroïdien.
Il est également important de noter que le fait de refaire des radiographies expose les patients à des rayonnements inutiles.
Le clinicien doit se trouver suffisamment loin des faisceaux de rayonnement ou derrière un écran de plomb muni d’une fenêtre pour voir le patient lorsque le bouton d’exposition est enfoncé. L’appareil à rayons X est équipé d’un tube qui est un collimateur (rond ou rectangulaire), qui fait que le rayonnement est dirigé en une petite colonne vers le film de manière à réduire le rayonnement parasite et à minimiser la zone exposée. Les expositions sont maintenant mesurées par des fractions de seconde définies sur l’appareil à rayons X, appelées impulsions, plutôt que chronométrées en secondes (comme c’était le cas auparavant). Une série complète prise avec un film rapide expose le patient à moins de radiations qu’un seul film pris il y a des années, avant l’avènement du film rapide et des machines à rayons X technologiquement améliorées. Ce fait devrait vous aider à répondre aux questions sur l’exposition aux rayonnements souvent posées par les patients.
Casting a shadow
Nous pouvons utiliser quelques analogies simples pour expliquer ce qui rend la prise de radiographies simple et prévisible. Prendre des radiographies consiste à mettre un film dans la bouche du patient – avec ou sans dispositif de maintien et une bague pour positionner la tête de la radiographie et la face du tube – puis à appuyer sur un bouton. Il existe quelques règles de base très simples qui, si elles sont respectées, augmenteront vos chances d’enregistrer des radiographies de qualité diagnostique. La découpe du cône est facile à éviter si vous comprenez ce que vous faites.
Pensez que prendre une radiographie est similaire à projeter une ombre. Si vous marchez dans une rue sombre en direction d’un lampadaire, votre ombre sera allongée derrière vous. Au fur et à mesure que vous vous rapprochez du réverbère, votre ombre commencera à se réduire. À un moment donné, votre ombre aura la même dimension que votre taille. Puis, à mesure que vous vous approchez du réverbère, votre ombre devient de plus en plus courte jusqu’à ce que vous soyez sous le réverbère, où elle sera de la plus petite dimension. Ensuite, alors que vous continuez à passer devant la lumière, votre ombre apparaîtra devant vous et commencera à s’agrandir au fur et à mesure que vous vous éloignerez de la source lumineuse, jusqu’à ce qu’elle apparaisse plus grande que nature.
Les mêmes principes expliquent pourquoi les cliniciens peuvent obtenir des radiographies qui sont raccourcies ou allongées. Le raccourcissement et l’allongement des dents sur une radiographie sont le résultat d’un mauvais placement de la tête de la machine à un angle incorrect, ou du placement de la tête du patient de telle sorte que l’arcade irradiée ne soit pas parallèle au sol. L' »ombre » de la dent est alors mal projetée sur le film. La technique du cône long permet d’éviter ces problèmes.
Pour projeter l’image appropriée sur le film :
– La mâchoire radiographiée doit être parallèle au sol.
– Le film doit être placé à côté des dents radiographiées.
– Le tube doit être à l’angle correct.
– L’ouverture du tube doit être parallèle au film.
L’image ci-dessus montre les résultats d’une mauvaise angulation verticale du film, ce qui entraîne un allongement des racines et une visualisation inférieure du bord de la mandibule.
Pensez au rayonnement émanant du tube comme une balle sortant d’un fusil. Si la balle est dirigée vers le mésial ou le distal de la dent, le trou sera fait dans la direction où la balle entre dans la dent. Si la balle est perpendiculaire à la dent, le trou sera fait à travers le centre de la dent. Si la face du tube est parallèle à la ou aux dents, le rayonnement s’écoulera de manière perpendiculaire à travers les dents. C’est ainsi qu’il faut penser afin d’éviter le chevauchement des dents et la distorsion qui empêche la lecture des films pour détecter une carie ou une autre pathologie. Idéalement, les faisceaux de rayonnement sont focalisés perpendiculairement à l’angle formé par la ou les dents et le film.
Il est également utile de visualiser la prise de radiographies comme si vous cadriez une image avec un appareil photo. Qu’est-ce que vous souhaitez enregistrer ? Chaque film d’une série est désigné pour une dent ou un segment de dents particulier. Par conséquent, vous voulez obtenir le sujet principal au milieu du film, sauf dans de très rares cas particuliers où vous cherchez à localiser quelque chose (en endodontie, par exemple).
Placer les films
Il y a des règles de base à respecter pour assurer de bonnes radiographies de diagnostic. Utilisez le fauteuil et l’appui-tête réglable pour positionner le patient de façon à ce que l’arcade que vous allez filmer soit parallèle au sol.
Au-dessus, une mauvaise angulation horizontale entraîne un chevauchement des contacts. Lorsque l’angulation est correcte, les contacts sont ouverts, comme indiqué ci-dessous.
Si vous vous préparez à exposer 19 films, vous remarquerez que la rangée supérieure, de droite à gauche, commence par un film cuspide n°6, puis un film latéral droit et central n°7 et 8. Viennent ensuite les films central et latéral n° 9 et 10, puis le film cuspide n° 11. Le placement du film pour chacune de ces vues est d’une importance capitale. Une procédure simple et rapide consiste à s’entraîner à utiliser les porte-films en polystyrène. Les dents antérieures supérieures sont toutes prises dans l’axe long du film. Avec l’arc parallèle au sol, commencez à placer l’angle de la machine à 45 degrés et rapprochez-la du patient. Placez ensuite le film dans le support en polystyrène en face de la cuspide n°6 de façon à ce que la dent soit au milieu du film et que le patient morde légèrement sur le support qui place le film près du palais.
Placer un rouleau de coton dans le pli opposé au site radiographié vous permettra de mieux voir la dent.
Maintenant, amenez la tête de l’appareil à rayons X de façon à ce que l’ouverture du tube soit parallèle à la face de la canine et orientez le tube comme un pistolet de façon à ce que le rayonnement passe perpendiculairement à la face de la dent et projette l’ombre sur le film derrière. Dites au patient de rester immobile pendant que vous allez derrière votre écran de protection ou en toute sécurité loin des faisceaux de rayons X, et appuyez sur le bouton d’impulsion.
Répétez le processus pour chacun des trois films suivants. Si toutes les règles de base ont été respectées, vous enregistrerez les dents désignées pour chaque film avec une vue complète de la couronne clinique, une vue complète de la racine et de l’os et des tissus environnants, et aucun chevauchement interproximal.
Dans une série de 16 radiographies, vous incluriez la latérale avec la cuspide, et prendriez une vue des deux incisives centrales. En évitant le chevauchement, vous obtiendrez une bonne vue des interproximales de toutes les dents antérieures supérieures.
Secteurs postérieurs
Il est important d’aligner le schéma de sortie du faisceau avec le film pour éviter les « coupures de cône ». Ces deux images montrent des coupures de cône causées par un mauvais alignement de cônes ronds et rectangulaires, respectivement.
Traiter les segments postérieurs de manière mésio-distale similaire. L’axe long du film est placé dans le support en polystyrène (côté blanc toujours vers les dents) de façon à ce que le film suive le plan occlusal de l’arcade. Encore une fois, le placement du film est d’une importance capitale pour obtenir des radiographies de qualité diagnostique. Il n’y a aucune excuse pour un mauvais placement des films dans l’arcade par le clinicien.
Il n’y a pas non plus de raison que le patient ait un bâillon. Il existe deux centres de bâillonnement. L’un est situé à l’arrière du pharynx ; de toute évidence, le paquet de pellicules n’est nulle part près de cette zone. Le deuxième « centre du bâillon » se trouve dans la tête du patient… c’est une fonction de l’anxiété du patient, pas un déclencheur physique. Par conséquent, effectuez la tâche d’une manière positive, rassurante et compétente pour aider le patient à se détendre. Avant de commencer à placer le film, expliquez ce que vous allez faire et pourquoi vous avez besoin de la coopération du patient. En outre, demandez au patient de bien respirer. Respirer avec force interfère avec les réflexes de bâillonnement du patient. En travaillant rapidement et adroitement, placez la tête de l’appareil de radiographie près de la tête du patient pour accélérer la procédure.
Dans chaque segment postérieur, qu’il s’agisse de prendre un périapical ou un bitewing des vues bicuspides et molaires, le placement du film est le suivant :
– Pour la vue bicuspide, le film est placé dans l’arcade avec le mésial du film touchant à peine le distal de la cuspide, si elle est présente. La vue bicuspide comprendra également une vue complète de la région de la première molaire. Sur la mâchoire supérieure, l’angle de la tête radiographique est préréglé entre 30 et 35 degrés et la face du tube est parallèle à la région bicuspide de la première molaire. Une fois le film placé comme décrit, orientez la face du tube comme un fusil de façon à ce que le faisceau traverse la face des dents à radiographier, sans chevauchement des interproximales et en évitant la coupe du cône. En fait, vous devez déterminer que la face ouverte du tube est parallèle à la prémolaire et à la première molaire, et que tout le film se trouve dans les paramètres du tube ouvert. Avec de la pratique, cette procédure ne devrait pas prendre plus de cinq à dix secondes.
– L’imagerie correcte de la vue des molaires dans l’arc dépend du placement du film en face de la zone de la troisième molaire. Cela se fait d’une manière similaire à celle utilisée pour la vue bicuspide, sauf que le mésial du film tel qu’il est placé dans la bouche doit être au milieu de la première molaire. Le patient mord légèrement le support en polystyrène. L’angle de la tête radiographique est réglé à 20 ou 25 degrés dans l’arcade supérieure. Encore une fois, il est important de développer la capacité d’amener la face du tube parallèlement aux deuxième et troisième molaires et d’orienter le tube pour envoyer les faisceaux perpendiculairement au film afin d’éviter tout chevauchement. Si vous considérez que le film se trouve entièrement dans la face du tube, vous éviterez les coupes coniques et les distorsions interproximales. Vous obtenez ainsi une vue claire de la zone des deuxième et troisième molaires, de la moitié distale de la première molaire et des os et tissus mous environnants.
Les erreurs les plus courantes observées sont le chevauchement des prémolaires sur la vue des cuspides. Cela se produit parce que le film n’a pas été placé avec la cuspide au milieu du film, et que la tête du rayon X est tournée de sorte que le faisceau projette l’ombre du distal à travers les prémolaires sur la cuspide, ou parce que le faisceau projette l’ombre du mésial à travers la cuspide se chevauchant sur les prémolaires. N’oubliez pas que vous pointez le faisceau comme un fusil, et que le faisceau est une balle qui doit traverser la face de la ou des dents que vous voulez radiographier. La face ouverte du tube doit être parallèle à la ou aux faces des dents à radiographier.
Arche inférieure
Lorsque vous prenez des radiographies dans l’arcade inférieure, celle-ci doit être parallèle au sol. Il est très difficile de prendre de bonnes radiographies lorsque le patient est en position allongée. Au lieu de cela, faites toujours asseoir le patient en position verticale pour faciliter le positionnement de l’arcade à radiographier afin qu’elle soit parallèle au sol.
Placez les films dans le support en polystyrène et placez les films en face des dents à visualiser pour la radiographie des prémolaires et des molaires. Pré-réglage de l’angle de la tête radiologique à -10 degrés pour la vue bicuspide et -5 degrés pour la vue molaire, en suivant la même technique décrite pour l’arcade supérieure. Les films d’occlusion sont placés dans les porte-films et sont placés de manière similaire pour la vue bicuspide, puis la vue molaire, et l’angle de la tête est réglé à 5 à 10 degrés.
Occasionnellement, lors des radiographies de l’arcade inférieure, les coins du film donnent l’impression de s’enfoncer dans les tissus sensibles du plancher de la bouche du patient. Il y a deux façons de remédier à ce problème. Vous pouvez choisir un paquet de film avec un bord coussiné, comme les paquets Kodak SureSoft™. Il est également utile d’amener le patient à se détendre car le plancher de la bouche sera plus souple et accueillera plus facilement le paquet de film.
L’une des erreurs les plus courantes est due à un mauvais placement des films dans l’arcade à radiographier. Nous voyons fréquemment des radiographies montées dans les régions postérieures où les vues de la prémolaire et de la molaire sont identiques, ou bien l’incisive latérale et centrale droite sont absentes, et il y a deux vues des deux incisives centrales. Le placement du film est d’une importance capitale pour le taux de réussite des films de qualité diagnostique. Si vous ne placez pas les films dans la bonne position, l’ombre ne sera projetée que sur les dents situées devant le film mal placé.
Les mouvements du patient peuvent provoquer un flou de l’image du film radiographique. Utilisez un appui-tête pour aider à stabiliser la tête du patient pendant la mise en place du film et l’exposition.
De même, si la tête de l’appareil à rayons X est orientée de façon distale ou mésiale au lieu d’être parallèle au film ou à la face moyenne de la ou des dents, il en résultera un chevauchement, une coupe en cône et des parties manquantes des dents nécessaires à l’établissement de diagnostics appropriés. Le bord du film maintenu par le support en polystyrène doit suivre le plan occlusal. Si le film est de travers, le résultat sera une radiographie mal positionnée.
Les antérieures inférieures
Les antérieures inférieures suivent la même technique de projection d’une ombre sur le film. Les quatre antérieures doivent être enregistrées sur un seul film. Placez l’extrémité courte du film dans le support en polystyrène. Encouragez le patient à se détendre pour permettre un placement confortable du film. Amenez doucement le film en face des quatre antérieures en demandant au patient de mordre doucement le support. Cela détend les muscles du plancher de la bouche et minimise l’inconfort du placement du film.
La tête radiographique devrait avoir été réglée à -15 degrés et déplacée près de la tête du patient. L’arc doit être parallèle au sol lorsque le patient mord sur le support. Orienter le tube de façon à ce que le faisceau traverse les quatre incisives inférieures perpendiculairement au film et aux faces des dents. L’utilisation du support assure l’enregistrement de la vue complète de l’incisal et des apices des dents.
Les angulations de la tête radiologique données ici sont des moyennes. Vous devez consulter le manuel du fabricant de l’appareil pour connaître les angulations plus exactes recommandées pour la radiographie utilisée.
La vue des canines est également prise à -15 degrés. À présent, vous avez acquis de l’expérience pour approcher efficacement la tête de l’appareil de la tête du patient, placer le film de façon à ce que la canine soit au milieu du film et orienter le tube de façon à ce que le faisceau passe au milieu de la dent. Ceci termine la série périapicale de la bouche entière.
Pratiquez ces techniques de base et votre capacité à prendre des radiographies de qualité diagnostique sera améliorée. Tout aussi important, votre responsabilité légale envers le patient sera renforcée, de sorte que vous aurez la protection de dossiers appropriés à montrer dans le cas où vous êtes le sujet d’une plainte du patient.
Pour d’autres sources d’information sur l’obtention de radiographies de bonne qualité pour le diagnostic, visitez le site Web de Kodak Dental Products à l’adresse www.kodak.com/go/dental et cliquez sur » Publications « , ou appelez le (800) 933-8031.
A. Milton Bell, DDS, est professeur clinique au département de prosthodontie et d’études occlusales du NYU College of Dentistry, ainsi qu’instructeur international de formation continue. Il a été contrôleur de l’assurance qualité sous la juridiction du bureau du procureur général du New Jersey, département de la loi et de la sécurité publique. Il est membre de l’American Association of Dental Examiners et est examinateur pour le Northeast Regional Board of Dental Examiners.
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