Des pénuries graves et de longue date de médicaments sur ordonnance sont devenues une menace majeure pour la santé publique et la sécurité des patients.1 Malgré une sensibilisation accrue et des stratégies d’atténuation, les États-Unis ont connu des pénuries de nombreux médicaments vitaux et d’autres fournitures essentielles aux soins des patients. Il y avait déjà une pénurie de solution saline, par exemple, lorsque l’ouragan Maria a dévasté Porto Rico, où se trouve un fabricant clé de solution saline, ce qui a fait que le problème a atteint un niveau critique.2
Histoire des pénuries de solution saline aux États-Unis.
La solution saline est un produit peu coûteux – il s’agit simplement d’eau salée – mais des pratiques de fabrication appropriées sont nécessaires pour la garder stérile, apyrogène et exempte de particules. Les exigences de production sont un défi, car de très grandes quantités sont nécessaires : plus de 40 millions de poches par mois. Le sérum physiologique est nécessaire pour pratiquement tous les patients hospitalisés, que ce soit comme composant d’une perfusion de médicaments ou comme liquide d’hydratation, de réanimation ou d’irrigation.2 Malheureusement, les pénuries de sérum physiologique sont devenues monnaie courante ces dernières années (voir tableau).
La plupart des pénuries de médicaments concernent des médicaments injectables génériques plus anciens, produits par un petit nombre de fournisseurs – généralement trois ou moins. Les États-Unis s’approvisionnent en sérum physiologique auprès de seulement trois entreprises : Baxter International, B. Braun Medical et ICU Medical. La plupart des pénuries sont causées par un problème de qualité ou de production dans l’usine de fabrication – des causes qui s’appliquent également à la pénurie actuelle de solution saline.2,3 En outre, lorsqu’un fournisseur connaît une pénurie, les autres fournisseurs ont souvent une capacité de fabrication insuffisante pour combler la différence. Les fabricants de médicaments ne sont pas tenus d’avoir une redondance dans leurs installations ou même un plan d’urgence commercial en cas de catastrophe, quel que soit le caractère essentiel ou vital du médicament qu’ils produisent.1
La pénurie de poches de sérum physiologique de petit volume (250 ml ou moins) est devenue catastrophique presque immédiatement après que l’usine de fabrication de Baxter à Porto Rico a été touchée par l’ouragan Maria.2 Baxter fournit environ 50 % des hôpitaux américains avec ce produit, qui est utilisé comme diluant pour administrer une variété de médicaments parentéraux. Malgré cet énorme besoin, Baxter n’a pas de capacité de production redondante pour les poches de solution saline de petit volume. Les deux autres fournisseurs de solution saline n’ont pas été en mesure d’augmenter suffisamment leur production pour compenser la pénurie.2,3 En fait, la solution saline produite par B. Braun était déjà en pénurie avant l’ouragan, car l’entreprise s’efforçait de corriger des problèmes de qualité de fabrication3.
La pénurie de sérum physiologique avait en fait commencé en 2014, touchant aussi bien les produits de grand volume que ceux de petit volume.4 Les sérums physiologiques de grand volume (>500 ml) sont généralement utilisés comme fluides d’entretien ou de réanimation ou pour l’irrigation. Bien que certaines pénuries de solutions salines de grand volume soient attribuables à des problèmes dans les installations de fabrication, l’augmentation de la demande de liquides intraveineux due à une saison grippale sévère a également contribué à la pénurie actuelle.2
Les pénuries de solutions salines peuvent affecter les soins aux patients de diverses manières. Des erreurs de médication et des événements médicamenteux indésirables peuvent survenir lorsque des médicaments qui sont généralement administrés sous forme de courtes perfusions sont administrés par poussée intraveineuse ou lorsque les prestataires choisissent des produits moins familiers mais plus facilement disponibles comme substituts. L’augmentation des préparations ad hoc de médicaments peut entraîner des erreurs de dilution ou une contamination microbienne.3,4
Résoudre le problème est difficile et nécessite une approche à multiples facettes impliquant à la fois de se concentrer sur les pénuries actuelles et de travailler pour prévenir les pénuries futures. Ni le Congrès ni la Food and Drug Administration (FDA) ne peuvent obliger un fabricant à produire un médicament, même si celui-ci peut sauver des vies ou si le besoin est critique. Des incitations telles que l’approbation accélérée d’un autre produit ou un allègement fiscal pour financer les réparations des installations peuvent contribuer à réduire les pénuries, mais ces incitations peuvent avoir pour conséquence involontaire de précipiter davantage de pénuries si les entreprises accordent plus d’importance aux incitations qu’aux bénéfices actuels. Alternativement, en allant de l’avant, le département de la sécurité intérieure pourrait exiger que la solution saline soit considérée comme faisant partie des infrastructures essentielles, ce qui obligerait les entreprises concernées à élaborer des plans de continuité des activités, bien que la mise en œuvre de redondances de fabrication soit coûteuse et nécessite beaucoup de temps.
Les règles de bonnes pratiques de fabrication de la FDA exigent un niveau minimum de qualité, mais les pénuries continuent de se produire en raison des mauvaises conditions dans les installations de fabrication. La mise aux normes des installations est coûteuse et prend du temps, et le processus de mise aux normes peut interrompre la chaîne d’approvisionnement. Comme les entreprises pharmaceutiques ne sont pas tenues de divulguer l’identité ou l’emplacement du fabricant qui produit un médicament1, la liste complète des médicaments touchés par l’ouragan Maria n’est disponible que pour la FDA et non pour les cliniciens qui doivent planifier les soins aux patients. Woodcock et Wosinska ont fait valoir que la mauvaise qualité est due à un manque de transparence concernant l’entreprise qui fabrique réellement un produit, car sans cette transparence, les cliniciens ne peuvent pas acheter des médicaments et des fournitures sur la base de la qualité.1
La modification des exigences de transparence et l’obligation de redondances de fabrication ne changeront peut-être pas le cours de la pénurie actuelle de solution saline, mais ce sont des actions importantes pour prévenir les pénuries futures. En réponse à la pénurie actuelle, la FDA a récemment approuvé les produits salins de deux fabricants supplémentaires ; cependant, il y a un décalage entre l’approbation et l’arrivée de ces produits sur le marché. Les produits nouvellement approuvés peuvent également coûter plus cher que ceux actuellement disponibles, car la plupart des organisations achètent leur solution saline dans un ensemble qui comprend également des tubes, des pompes et d’autres accessoires.
L’importation de produits peut aider dans certains cas. En réponse à la pénurie actuelle de sérum physiologique, la FDA a autorisé les fabricants à importer du sérum physiologique depuis leurs installations dans d’autres pays, comme le Brésil.2 L’importation est généralement une mesure temporaire, car la FDA ne trouve généralement pas d’entreprise disposant de suffisamment d’approvisionnements étrangers à partager avec le marché américain sans créer une pénurie dans le pays fournissant l’importation. En ce qui concerne la solution saline, la logistique rend peu pratique l’importation de produits pour de longues périodes : la solution saline est lourde et encombrante, ce qui rend le transport aérien coûteux et les périodes d’expédition longues. La FDA a également autorisé la prolongation des dates de péremption des produits lorsque cela peut se faire en toute sécurité. Et l’installation de Baxter à Porto Rico devrait fonctionner à nouveau dans un avenir proche, ce qui contribuera à améliorer la pénurie actuelle.2
En attendant, la pénurie de solution saline a obligé les cliniciens à utiliser un certain nombre de solutions de contournement qui consomment des ressources précieuses et augmentent les coûts des soins de santé.3,4 Il peut être nécessaire de réserver les fournitures aux patients les plus malades, et les prestataires ont besoin d’un cadre éthique pour rationner les produits,4 tandis que le personnel des pharmacies surveille de près les stocks. Certains médicaments doivent désormais être administrés en injections directes pendant plusieurs minutes, ce qui augmente le temps que les infirmières doivent passer avec chaque patient. Certains établissements sont passés aux pompes à seringue ou utilisent des dispositifs de perfusion Buretrol (Baxter) (qui contiennent de petites quantités de liquides) pour administrer les médicaments. Les hôpitaux utilisent également des produits prémélangés plus coûteux et modifient la concentration de certains médicaments afin de pouvoir les mélanger dans des volumes plus importants, lorsque les poches de petits volumes ne sont pas disponibles. Ces changements nécessitent d’importantes ressources informatiques, car la plateforme de commande du dossier médical électronique doit être modifiée.4,5 Pour économiser les poches de sérum physiologique de grand volume, l’hydratation orale est recommandée lorsque cela est possible (voir Patiño et al., pages 1475-1477). Pour les patients qui ne peuvent pas s’hydrater par voie orale ou qui nécessitent une réanimation agressive, d’autres solutions cristalloïdes peuvent être envisagées. Pendant les pénuries de solution saline d’irrigation à grand volume, l’eau stérile ou même l’eau du robinet peuvent être substituées lorsque cela est approprié.4
La pénurie actuelle de solutions salines démontre les effets profonds que les pénuries de médicaments peuvent avoir sur les soins aux patients. On s’attend à ce que la situation s’améliore aux États-Unis dans les semaines ou les mois à venir, même si les hôpitaux continueront à être confrontés à des pénuries d’autres produits de base. Dans l’intervalle, une approche multiforme sera nécessaire pour garantir que les patients obtiennent en toute sécurité les médicaments dont ils ont besoin.