Qualité des soins primaires

Introduction

Dans un article précédent, j’ai décrit les risques et les avantages d’une hormonothérapie substitutive bioidentique (HRS) optimisée pour les hommes vieillissants. Cet article abordait l’ambivalence des médecins généralistes à l’égard de l’hormonothérapie substitutive (HTS), en général, et de la supplémentation en testostérone, en particulier. De nombreux médecins de premier recours n’ont pas reçu de formation spéciale sur l’hormonothérapie substitutive et ont été influencés par des études cliniques mal conçues dans lesquelles les hommes traités avec des suppléments de testostérone présentaient une incidence plus élevée de cancer de la prostate, d’infarctus du myocarde et d’autres événements cardiovasculaires. Au lieu de cela, des taux sériques d’œstradiol excessivement élevés(non contrôlés) ont été identifiés comme les coupables les plus probables des effets indésirables.

Résoudre la controverse sur la testostérone

Surprenant, les investigateurs des essais cliniques dans plus d’une douzaine d’études publiées rapportant des effets indésirables de la supplémentation en testostérone n’ont pas réussi à contrôler la conversion excessive de la testostérone en estradiol catalysée par l’aromatase chez leurs patients masculins.Une de ces études est même parue en 2010 dans le prestigieux NewEngland Journal of Medicine et a été largement rapportée par les médias d’information. Dans cette étude, les chercheurs principaux, médecins, ont augmenté de façon spectaculaire les niveaux de testostérone sans contrôler la conversion en œstradiol chez des vétérans militaires âgés souffrant de divers problèmes de santé, notamment d’obésité, de diabète et de maladies cardiaques chroniques. Livrés à des conversions incontrôlées de la testostérone, ces hommes délabrés ont connu des pics parfois mortels de leur taux sérique d’œstradiol.

« En fait, un taux élevé d’œstrogènes peut fortement augmenter le risque de crise cardiaque en favorisant l’agrégation des plaquettes et la coagulation incorporelle dans les artères. Un taux d’œstrogène plus élevé chez les hommes augmente également l’inflammation, ce qui peut provoquer la rupture d’une plaque instable et l’occlusion d’une artère coronaire, créant ainsi une crise cardiaque soudaine.Le tissu adipeux abdominal synthétise de grandes quantités d’aromatase,ce qui a prédisposé ces patients masculins âgés participant à des essais cliniques à des pics nocifs de taux d’œstradiol une fois que la testostérone leur a été administrée.

La majorité des études cliniques publiées sur le traitement de remplacement de la testostérone (TRT) chez les hommes vieillissants ont utilisé des médicaments à base de testostérone de synthèse plutôt que de la testostérone naturelle et bioidentique,qui est disponible à la fois sous forme de lotions et de gels topiques et de troches assublinguales dans les pharmacies composées. Outre la différence de coût frappante, dans laquelle un approvisionnement de 180 jours de troches de testostérone bioidentique hautement efficace peut être acheté pour seulement 75 $, alors qu’Express Scripts, à partir d’octobre 2016, fixe le prix des produits pharmaceutiques à base de testostérone synthétique dans une fourchette de 300 à 500 $/mois, les patients peuvent préférer prendre un THS naturel et bioidentique plutôt que des alternatives synthétiques.

Dans les études de cohorte, les niveaux de testostérone sont associés faiblementmais de manière cohérente à la masse musculaire, à la force, à la fonction physique, à l’anémie, à la densité de la masse osseuse et à la qualité des os, à l’adiposité viscérale,et au risque de diabète sucré, de maladie coronarienne,d’incidents de glissade et de chute, de fractures et de mortalité. Le processus de vieillissement est caractérisé par un déséquilibre entre les hormones anaboliques qui diminuent (testostérone, sulfate de déhydroépiandrostérone (DHEA-S), estradiol, facteur de croissance insulinique 1 (IGF-1) et vitamine D) et les hormones cataboliques (cortisol) qui augmentent. La diminution progressive du taux de testostérone chez les hommes âgés (hypogonadisme secondaire) résulte d’un dysfonctionnement de l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique (HPT) et se manifeste cliniquement par de la fatigue, une faiblesse musculaire, une perte d’endurance et des troubles de l’érection. En dehors de ces signes visibles de santé globale,la testostérone facilite le transport inverse du cholestérol de la paroi des artères vers le foie pour le métabolisme, réduisant ainsi le degré et l’incidence de l’athérosclérose (figure 1).

A moins d’une certaine contre-indication à la TRT, comme un cancer de la prostate ou du sein, une insuffisance cardiaque congestive non contrôlée ou une érythrocytose, les PCP devraient offrir des options de TRH à leurs patients masculins vieillissants.

Doses initiales de testostérone pour application topique vs. Sublingual

La dose initiale typique de testostérone pour un homme présentant des symptômes d’andropause ou des baisses naturelles des taux d’hormones avec le vieillissement serait de 100 mg q.d. (une fois par jour) de lotion ou de gel de testostérone bioidentique. La lotion ou le gel est généralement appliqué chaque matin sur des parties alternées du corps, de sorte que la peau de la zone d’application devienne résistante à la testostérone avec le temps. Les lotions et les gels sont généralement distribués à partir d’un flacon qui nécessite quatre clics ou tours du couvercle du flacon. Si la prescription pour la lotion ou le gel de testostérone topique est écrite pour le double de la dose normale du patient ou 200 mg q.d., alors le patient peut obtenir sa dose de 100 mg en deux clics du flacon, au lieu des quatre clics normaux, et ainsi utiliser moins de lotion ou de gel chaque jour. L’effet pratique sera d’étendre le flacon d’un approvisionnement de 30 jours à un approvisionnement de 60 jours typiquement pour le même prix. La plupart des pharmacies composées aux États-Unis facturent le même prix pour un flacon d’approvisionnement mensuel de gel ou de lotion de testostérone pour toute dose allant jusqu’à 200 mg q.d.

Cependant, je recommande fortement aux PCP de prescrire à leurs patients masculins présentant des symptômes d’andropause les nouvelles troches de testostérone composées (sublinguales), plutôt que les lotions ou les gels de testostérone. L’absorption sublinguale de la testostérone est environ dix fois plus importante que par la peau. Ainsi, la dose initiale typique avec les troches de testostérone sera juste de 10 mg q.d. Pour éviter le dépassement des niveaux ciblés pour les niveaux de testostérone sérique ultérieurs de deux heures, la dose de 10 mg est généralement coupée en deux avec une dose de 5 mg prise le matin et une seconde dose de 5 mg prise environ 8 h plus tard.

Les patients qui sont habitués à couper des pilules en deux n’auront aucun problème à couper une troche en deux ou même en quarts ; les troches sont souples et plus faciles à couper que les pilules dures. Si une ordonnance de troche de testostérone est rédigée pour 20 mg/troche au lieu de 10 mg/troche, alors le patient désirant une dose de 10 mg q.d. consommera deux parties de ¼ de troche séparées pour 5 mg chacune b.i.d. (deux fois par jour) à huit ou dix heures d’intervalle. Le découpage d’une troche de 20 mg en doses de ¼ de troche permet aux patients de recevoir leur médicament pour un prix effectif inférieur. La seule réserve est que le patient doit vérifier auprès de la pharmacie de préparation la date d’expiration de l’efficacité de la troche. Par exemple, le patient peut constater que les arômes à base d’eau, par exemple chocolat et fraise, entraîneront la dégradation des troches et leur expiration au bout de 90 jours ; alors que l’utilisation d’un arôme à base d’huile, par exemple menthe verte ou menthe poivrée, peut permettre aux troches de conserver leur efficacité pendant 180 jours.

Les patients masculins préfèrent nettement la commodité et l’efficacité des troches de testostérone aux gels et lotions à application topique. Si un patient oublie une dose et est sur le point de commencer une activité physique, par exemple en s’entraînant au centre de fitness, la troche de testostérone peut être placée par voie sublinguale, et le patient aura atteint son niveau d’absorption maximal en une minute. En revanche, il faut deux heures pour que les lotions et les gels atteignent leur niveau d’absorption maximal, ce qui retarde le bénéfice que le patient peut tirer de son entraînement et le risque que sa transpiration expulse la testostérone. Pour résumer cette section, un patient raisonnablement intelligent qui est à l’aise pour découper des pilules et des troches en quartiers devrait commencer le BHRT avec des troches de testostérone de 20 mg découpées en doses de ¼ de troche de 5 mg chacune, prises deux fois par jour. Les autres patients qui ne sont pas à l’aise avec le fait de hacher des troches devraient commencer la BHRT avec des troches de testostérone de 5 mg prises b.i.d. à environ 8 heures d’intervalle.

Cibler les niveaux optimaux d’hormones sexuelles chez les hommes

La plupart des PCP ne savent pas que les niveaux de testostérone chez les hommes doivent se situer dans une plage optimale pour obtenir un bénéfice thérapeutique. Si l’on demandait à une douzaine de PCP quelle est la fourchette optimale de testostérone libre et de testostérone totale pour un homme de 55 ans, ils nous donneraient probablement une douzaine de réponses différentes. Mais les taux sériques optimaux d’hormones ont été identifiés dans la littérature médicale, et les PCP doivent appliquer ces plages optimales dans leur pratique clinique. En réalité, le métabolisme des hormones stéroïdiennes crée une cascade hormonale de niveaux de métabolites en constante évolution qui doivent être optimisés simultanément (Figure 2).

Pour les hommes, les trois principales hormones nécessitant une régulation sont la testostérone (libre et totale), l’œstradiol et la dihydrotestostérone (DHT). Chacune de ces trois hormones dispose d’un régulateur médicamenteux (générique) distinct, et donc la TRT est en réalité une thérapie coordonnée de testostérone, d’estradiol et de DHT. La Fondation Life Extension, qui a acquis une réputation bien méritée d’expert institutionnel en la matière sur la TRT, définit la fourchette optimale chez l’homme pour la testostérone libre comme étant de 20-25 pg/mL, la testostérone totale de 700-900 ng/dL, l’œstradiol de 20-30 pg/mL et la DHT de 30-50 ng/dL.

Le protocole d’hormones masculines Life Extension contient plus de cinquante références à la littérature médicale. Le lecteur intéressé est encouragé à rechercher les preuves scientifiques justifiant les niveaux hormonaux optimaux recommandés par Life Extension. Les fourchettes optimales de Life Extension et les fourchettes de référence Labcorp pour ces tests sont présentées dans le tableau 1.

Les patients qui n’atteignent pas leur pic physique avec une testostérone totale maintenue dans les intervalles de 700-900 ng/dL peuvent se sentir mieux lorsqu’ils visent une testostérone totale plus élevée dans l’intervalle de 1000-1200 ng/dL. De même, les hommes vieillissants à risque d’ostéoporose peuvent avoir besoin de cibler un taux d’estradiol compris entre 30 et 40 pg/ml afin de faciliter la minéralisation osseuse. Quelles que soient les plages de valeurs cibles optimales pour un patient donné, ce dernier aura besoin de tests sanguins plus fréquents que la norme annuelle ou semestrielle habituelle. Les patients seront surpris de constater que leurs hormones dérivent naturellement vers un déséquilibre, même après qu’ils se soient stabilisés grâce au dosage des médicaments.