Qu’est-ce que la gestion du cycle de revenu des soins de santé ?
Dès le moment où vous prenez rendez-vous avec votre médecin, le prestataire assure le suivi des éléments financiers de vos soins. Le logiciel de facturation médicale, par exemple, permet aux membres du personnel d’accomplir rapidement une variété de tâches clés. Il peut vérifier la couverture d’assurance et déterminer les copaiements avant votre arrivée ; envoyer des demandes de remboursement avec des codes de traitement spécifiques aux assureurs une fois que votre protocole de soins est déterminé ; et vous facturer tout solde restant après le rendez-vous.
La gestion du cycle des revenus (RCM) décrit l’administration combinée de ces processus financiers essentiels. Ce domaine est l’une des composantes essentielles de la gestion des informations de santé (HIM), qui couvre également les dossiers médicaux électroniques (EHR) et les méthodologies de gestion de la confidentialité des patients.
Pour gérer un cabinet médical prospère, les prestataires de soins de santé doivent mettre en place des processus de facturation précis et efficaces. L’établissement de protocoles comptables de base est particulièrement important, car les remboursements de soins de santé s’éloignent des paiements à l’acte pour s’orienter vers des soins basés sur la valeur.
Ceux qui envisagent une carrière dans les aspects financiers des soins de santé peuvent vouloir explorer un diplôme supérieur. Le programme de maîtrise en sciences en ligne en gestion de l’information sur la santé de l’Université de l’Illinois est conçu pour aider les professionnels de la santé à atteindre une carrière enrichissante dans la gestion du cycle des revenus des soins de santé et les domaines connexes.
Définir la gestion du cycle des revenus des soins de santé
La gestion du cycle des revenus des soins de santé est le processus financier de collecte des paiements pour les factures médicales afin de générer des revenus pour une organisation de soins de santé. La RCM combine des données administratives, telles que les informations personnelles du patient, le nom de l’assureur et les codes de traitement, avec des informations de facturation financière. Les organismes de santé utilisent un système de facturation et de codage centralisé pour permettre un remboursement, une conformité et des processus cliniques fiables.
Etapes du cycle des revenus
Sans processus de RCM efficaces et prévisibles, les établissements médicaux sont incapables de fournir des soins de qualité aux patients et de maintenir leur solvabilité financière. Les étapes du cycle des revenus peuvent inclure les éléments suivants.
- Capture des charges : Les informations enregistrées par les médecins sur un épisode de soins sont traduites dans un système de réclamations médicales à des fins de facturation. Les systèmes de capture des charges peuvent communiquer avec les systèmes de DSE.
- Codage : Les codes médicaux universellement acceptés sont appliqués au dossier d’un patient par des spécialistes du codage. Une fois qu’une demande de remboursement est soumise, les assureurs utilisent les codes pour déterminer les montants de remboursement.
- Soumission des demandes de remboursement : Les prestataires envoient une demande de paiement aux assureurs en fonction des taux fixés pour chaque code de procédure médicale. L’exactitude est essentielle pour éviter les demandes rejetées.
- Communications avec les assureurs : Les responsables de la facturation doivent communiquer régulièrement avec les assureurs pour déterminer les niveaux de couverture des patients et percevoir les remboursements sans erreurs ni refus. Les prestataires traversent également des périodes de négociation des tarifs et des contrats avec les assureurs.
- Collecte des paiements : Une fois les remboursements d’assurance reçus, les établissements de santé facturent les patients pour tout solde restant. Cela implique souvent d’aider les patients à comprendre les frais et à mettre en place des plans de paiement.
- Révision des services médicaux : Les prestataires analysent souvent les données de traitement clinique pour trouver des moyens de réduire les dépenses, de maximiser les ressources et d’améliorer les résultats de santé. La nécessité médicale des traitements est prise en compte, ainsi que le meilleur parcours de soins pour le patient.
Défis de la gestion du cycle de revenu des soins de santé
Les prestataires de soins de santé doivent recevoir les paiements des assureurs et des patients en temps opportun pour maintenir leurs bénéfices. Cela signifie qu’il faut suivre l’évolution des réglementations gouvernementales et des politiques de remboursement des assureurs, et s’assurer que les demandes sont déposées et payées efficacement. La complexité de la gestion du cycle des revenus – il peut y avoir une douzaine d’étapes dans le cycle – fait qu’il est difficile d’écarter les erreurs et les retards du processus.
La soumission des demandes de remboursement dépend de la saisie précise des données de pré-enregistrement, de saisie des frais et de codage médical. Si les demandes de remboursement sont soumises avec des codes de procédure erronés ou des données inexactes sur les patients, les remboursements peuvent être retardés ou refusés. Selon le Becker’s Hospital Review, le taux de refus des demandes de remboursement est d’environ 10 % pour les hôpitaux moyens. Les autorisations préalables, les informations manquantes et les erreurs d’éligibilité étaient les principales causes de refus et de retard dans une enquête récente de la Medical Group Management Association. Si une erreur se produit, les prestataires doivent être en mesure d’identifier rapidement la source du problème, et le personnel doit être formé pour saisir et mettre à jour avec précision les données des patients.
Le recouvrement des paiements des patients s’accompagne également de défis. Avec l’augmentation du coût des soins, les patients assument de plus grandes responsabilités en matière de paiement, notamment lorsqu’ils ont des plans de santé à franchise élevée ou qu’ils n’ont pas du tout de couverture d’assurance. Par conséquent, les patients sont parfois incapables de gérer les copaiements et les franchises au moment du service, ce qui peut entraîner des retards de paiement ou des créances impayées.
Défis réglementaires
Les réglementations dans le secteur des soins de santé sont en constante évolution, les agences gouvernementales s’efforçant de réduire les coûts médicaux. Les changements dans les politiques de génération de revenus peuvent rendre difficile pour les organisations d’établir des pratiques financières cohérentes.
Les centres américains pour les services Medicare et Medicaid (CMS) modifient les politiques de paiement pour se concentrer sur la valeur des soins, ce qui signifie que les remboursements sont de plus en plus liés aux mesures des résultats des patients et non aux modèles traditionnels de rémunération à l’acte. Les assureurs commerciaux suivent le mouvement en adoptant des normes de rémunération à la performance dans les politiques de remboursement.
Avantages de la gestion du cycle des revenus dans le secteur de la santé
Avec un système RCM efficace, les organisations de soins de santé peuvent limiter les coûts et se concentrer sur l’amélioration des résultats des patients. Lorsqu’un système intégré de facturation et de codage est employé, les prestataires de soins peuvent obtenir des taux plus élevés de demandes de remboursement propres (sans erreur) et moins de paiements en souffrance pour les patients, ce qui se traduit par une augmentation des revenus et des bénéfices. Ils peuvent également réduire les dépenses grâce à l’automatisation des tâches de facturation.
Pour réduire les erreurs humaines dans les processus de soumission des demandes de remboursement, les professionnels des données de santé peuvent programmer un logiciel de gestion de cabinet pour rechercher automatiquement les erreurs et envoyer des alertes d’erreur. Le RCM peut également être utilisé pour découvrir des modèles dans les demandes de remboursement refusées et aider à récupérer les revenus perdus.
Environ 90 % des refus de remboursement sont évitables, et une prévention efficace du refus de remboursement peut entraîner plus de 5 millions de dollars de revenus supplémentaires pour un hôpital moyen, selon Becker’s Hospital Review. Outre la réduction des refus de demande et des retards de paiement, les outils de RCM peuvent être utilisés pour générer des rapports qui fournissent un aperçu détaillé des finances et des indicateurs de performance d’une organisation.
Les logiciels de RCM peuvent également faciliter les paiements des patients en envoyant des rappels de facturation par e-mail et par SMS. Ces messages peuvent inclure un lien direct vers les portails de paiement en utilisant des outils d’échange de données électroniques. Associés aux systèmes de dossiers médicaux des patients, les outils de gestion financière peuvent contribuer à simplifier toutes les interactions avec les patients, de la prise de rendez-vous et des formulaires d’admission à l’éligibilité à l’assurance et à la facturation. Il en résulte un processus rationalisé qui améliore la satisfaction des patients et accélère la reconnaissance des revenus.
Enfin, les programmes de GCR peuvent aider les fournisseurs à passer à des pratiques de remboursement fondées sur la valeur. En analysant les données générées par les dossiers intégrés et les systèmes de facturation, les prestataires peuvent reconnaître les tendances dans les populations de patients et identifier les zones de besoins. Grâce à l’amélioration du suivi et des rapports sur la satisfaction des patients et les mesures de contrôle des coûts, les prestataires peuvent bénéficier des meilleurs taux de remboursement de la part des assureurs.
Développement des compétences pour la gestion des informations de santé
Pour réussir la gestion des informations de santé, une organisation doit employer des spécialistes des données compétents qui comprennent l’importance des systèmes intégrés de tenue des dossiers. La qualité des soins aux patients dépend communément de l’efficacité des dossiers médicaux électroniques d’un fournisseur, des logiciels de facturation et des normes de confidentialité des données.
Au fur et à mesure que les données sur les soins de santé deviennent de plus en plus numérisées, les organisations médicales comptent sur des professionnels qui peuvent exploiter et gérer des systèmes technologiques et logiciels complexes, y compris les programmes impliqués dans la gestion du cycle des revenus. Les personnes qui souhaitent poursuivre des carrières en gestion de l’information sur la santé devront posséder des compétences en gestion du cycle des revenus des soins de santé, en dossiers médicaux électroniques (DME) et autres systèmes de gestion des données sur les soins de santé.
Les personnes qui poursuivent une maîtrise en gestion de l’information sur la santé suivront des cours conçus pour les préparer à des carrières liées aux TI, notamment la gestion financière exécutive des soins de santé, le cycle des revenus et la conformité des soins de santé, et l’analyse et la conception des systèmes d’information sur la santé.
Contribuer au financement des soins de santé avec un diplôme en gestion de l’information sur la santé
Les étudiants qui ont développé des compétences en gestion du cycle des revenus peuvent devenir des leaders précieux dans les organisations de soins de santé, contribuant à améliorer l’efficacité opérationnelle, la génération de revenus et les résultats des patients.
Découvrez comment un diplôme avancé tel que le Master of Science en ligne en gestion de l’information sur la santé de l’Université de l’Illinois à Chicago peut vous aider à poursuivre vos objectifs professionnels dans la gestion du cycle des revenus des soins de santé et dans des domaines connexes.
Lectures recommandées
Qu’est-ce que l’information sur les patients, et comment est-elle protégée ?
Une carrière de directeur de la gestion de l’information sur la santé me convient-elle ?
Comment commencer une carrière dans la gestion de l’information sur la santé
Sources :
Advanced Data Systems Corporation, Une visite complète des étapes de la gestion du cycle de revenu des soins de santé
Afia, Comprendre le cycle de revenu des pratiques de santé
Becker’s Hospital Review, » Best Practice Strategies to Protect Earned Revenue Through Effective Denials Prevention «
Healthcare Innovation, » Four Ways RCM Must Transform for the Shift to Value-Based RCM «
HealthStream, » What Is Revenue Cycle in Healthcare ? »
Medical Group Management Association, Stratégies pour éviter les refus d’assurance courants
Medcor, Pourquoi la gestion du cycle des revenus dans les soins de santé est importante
Med Data, » Gestion du cycle des revenus dans les soins de santé 101 : le patient est primordial »
Tech Target, » Gestion du cycle des revenus (RCM) « .