La repolarisation précoce bénigne (REP) est un tracé ECG généralement bénin produisant une élévation généralisée du segment ST qui s’observe fréquemment chez les jeunes patients en bonne santé < 50 ans. Également connu sous le nom de « décollage élevé » ou « élévation du point J », il peut imiter une péricardite ou un infarctus aigu.
Caractéristiques de l’ECG
- Soulèvement ST concave généralisé, le plus important dans les dérivations précordiales médianes à gauches (V2-5)
- Notching ou slurring au niveau du point J
- Ondes T proéminentes, légèrement asymétriques et concordantes avec le complexe QRS
- Soulèvement ST : Rapport de hauteur des ondes T dans le V6 < 0.25 (voir ci-dessous)
- Aucune dépression ST réciproque pour suggérer un IM d’occlusion
1) Un surélévation ST concave généralisée dans les dérivations précordiales (V2-6) et les dérivations des membres (I, II, III, aVF)
2) Une encoche du point J est évidente dans les dérivations inférieures (II, III et aVF)
3) Surélévation ST : rapport onde T < 0.25 dans le V6
Pertinence clinique
- Un surélévation ST généralisée dans le BER peut mimer une péricardite ou un IM aigu
- Jusqu’à 10-15% des patients des urgences se présentant avec une douleur thoracique auront un BER sur leur ECG, ce qui en fait un défi diagnostique commun pour les cliniciens. Le TEB est moins fréquent chez les patients de plus de 50 ans, et particulièrement rare chez ceux de plus de 70 ans, où le sus-décalage de ST est plus susceptible de représenter une ischémie myocardique
- La base physiologique du TEB est mal comprise. On pense généralement qu’il s’agit d’une variante normale qui n’est pas révélatrice d’une maladie cardiaque sous-jacente, mais récemment, un lien a été établi entre le schéma global du TEB et le risque futur de fibrillation ventriculaire idiopathique (FV)
Évitez de diagnostiquer le TEB chez les patients de plus de 50 ans, en particulier ceux qui présentent des facteurs de risque de cardiopathie ischémique.
Morphologie du segment ST / onde T
Le complexe segment ST / onde T dans le BER a un aspect caractéristique :
- Il y a élévation du point J
- L’onde T est en pointe et légèrement asymétrique
- Le segment ST et la branche ascendante de l’onde T forment une concavité vers le haut
- La branche descendante de l’onde T est plus droite et légèrement plus raide que la branche ascendante
Le concept d’élévation du segment ST « en forme de sourire », popularisé par Ken Grauer en 1993, mérite d’être mentionné :
« … l’élévation ST en forme de sourire » est une excellente aide visuelle – mais vous voudrez peut-être décrire la concavité vers le haut ou le ST coving (convexité vers le bas) à votre cardiologue consultant (plutôt que » smiley » ou » frowny « ) afin de renforcer votre crédibilité. Mais les segments ST « smiley » vs « frowny » fonctionnent comme un excellent descripteur entre collègues…
Morphologie typique du BER
Morphologie du point J
Un trait caractéristique du BER est la présence d’un point J cranté ou irrégulier : le motif dit « en hameçon ». Ce phénomène est souvent mieux visible dans la mine V4.
Exemples de crantage du point J :
Stabilité temporelle du BER
Bien que le sus-décalage ST du BER ne présente pas de progression rapide comme le STEMI, ni d’évolution sur plusieurs semaines comme la péricardite, le tracé ECG n’est pas entièrement statique dans le temps :
- Le degré de surélévation du segment ST peut fluctuer en réponse aux changements du tonus autonome, diminuant avec une augmentation du tonus sympathique / de l’exercice / de la tachycardie ou augmentant lorsque la fréquence cardiaque ralentit
- Le surélévation du segment ST peut progressivement disparaître au fil du temps avec le vieillissement du patient : jusqu’à 30 % des patients atteints de BER auront une résolution du surélévation ST sur des ECG pris plusieurs années plus tard
Variation avec la fréquence cardiaque
Les deux ECG suivants ont été pris à 24 heures d’intervalle chez une jeune femme de 17 ans en bonne santé qui a été admise à l’hôpital à la suite d’une surdose de benzodiazépine. Elle n’avait pas de douleur thoracique et les biomarqueurs cardiaques étaient normaux. Vous pouvez voir comment les caractéristiques ECG du BER varient en fonction de la fréquence cardiaque :
Exemple 1 (fréquence cardiaque = 54 bpm)
- L’élévation du ST et l’encoche du point J sont plus importantes à une fréquence cardiaque plus lente.
Exemple 2 (fréquence cardiaque = 76 bpm)
- L’élévation du ST et l’encoche du point J deviennent moins importantes à mesure que la fréquence cardiaque augmente.
Voyez ce billet sur le surélévation du ST de dépolarisation précoce du blog ECG du Dr Smith pour un autre exemple de ce phénomène intéressant.
Répolarisation précoce bénigne vs péricardite
La péricardite peut être difficile à différencier de la repolarisation précoce bénigne (RB), car les deux conditions sont associées à une élévation concave du ST. Une astuce utile pour distinguer ces deux entités est de regarder le rapport segment ST / onde T et le motif en crochet de poisson.
Ratio segment ST / onde T :
La hauteur verticale de l’élévation du segment ST (de la fin du segment PR au point J) est mesurée et comparée à l’amplitude de l’onde T en V6 :
- Ratio segment ST / onde T de > 0.25 suggère une péricardite
- Ratio onde T /ST de < 0.25 suggère un BER
Exemple 1 : Repolarisation précoce bénigne
- Hauteur du segment ST = 1 mm
- Hauteur de l’onde T = 6 mm
- Ratio ST / onde T = 0.16
- Le rapport ST / onde T < 0.25 est cohérent avec le BER
Exemple 2 : Péricardite
- Hauteur du segment ST = 2 mm
- Hauteur de l’onde T = 4 mm
- Ratio segment ST / onde T = 0.5
- Le rapport ondes ST / T > 0,25 est compatible avec une péricardite
Patron en hameçon
Un autre indice qui suggère un BER est la présence d’un point J entaillé ou irrégulier : le patron dit « en hameçon ». Ce motif est souvent mieux vu dans la mine V4.
Différenciation entre BER et péricardite
| Fonctionnalité ECG | Répolarisation précoce bénigne | Péricardite |
| Surélévation du segment ST | Limitée aux dérivations précordiales | Généralisée |
| Dépression du RPR | Non | Oui | Amplitude de l’onde T | Prominente | Normale | Tr> | Ratio segment ST / onde T | < 0.25 | > 0.25 |
| Aspect « hameçon » en V4 | Oui | Non |
NB. Ces caractéristiques ont une spécificité limitée, il n’est donc pas toujours possible de faire la différence entre ces deux conditions.
Regardez cet exemple d’ECG :
Est-ce un BER ou une péricardite ?
Il existe des caractéristiques évocatrices d’une péricardite :
- Surélévation concave généralisée de ST
- Dépression PR subtile en pente descendante dans les dérivations des membres (I, aVL) et précordiales (V3-6)
- Surélévation PR subtile dans l’aVR
Mais aussi des caractéristiques suggérant un BER :
- L’élévation du ST est nettement plus importante dans les dérivations précordiales (surtout V2-5)
- L’encoche de l’onde J avec un motif en crochet dans V3-4
- Les ondes T précordiales proéminentes
- Ratio ST / onde T de 0.16
Ces apparences ECG pourraient être causées par le BER seul, bien qu’il soit possible que cet ECG représente le BER avec une péricardite superposée. Cet ECG démontre la difficulté de différencier ces deux conditions très similaires.
N’oubliez pas qu’il est possible pour un patient atteint de BER de contracter une péricardite !
Exemples de BER
Cet exemple d’ECG a été initialement présenté sur le site de l’EMS-.1.com.
Cet ECG a été initialement présenté sur le blog ECG du Dr Smith. et discuté dans la vidéo ci-dessous : ‘Surélévation inférieure du segment ST : quel est le diagnostic ?’
Pas si « bénin » ?
Initialement présenté comme un schéma ECG bénin, la littérature ultérieure a soulevé des liens entre les schémas de repolarisation précoce et la mort cardiaque subite :
- Une étude réalisée en 2008 a révélé une incidence plus élevée de tracés de BER chez les patients réanimés après un arrêt de FV idiopathique (OR 10,9). Ces tracés étaient présents sur les ECG pré-morbides.
- Une grande étude de cohorte finlandaise publiée dans NEJM Dec 2009 a trouvé qu’un tracé de repolarisation précoce dans les dérivations inférieures était associé à un risque accru de décès de cause cardiaque chez des sujets d’âge moyen sur une période de suivi de 30 ans.
- La difficulté consiste à discerner quels patients sont à risque de ces événements, car le BER est prévalent chez les jeunes individus en bonne santé (3-5%) qui ne souffrent pas d’événements indésirables
- Le syndrome de repolarisation précoce (SRP) fait référence à la présence d’un tracé ECG BER chez les individus réanimés après un arrêt dû à une FV idiopathique. Il existe une certaine littérature suggérant que la repolarisation précoce globale (par rapport aux dérivations latérales isolées) donne une plus grande prédisposition à l’apparition ou à la récurrence d’une FV idiopathique
- Péricardite
- Intervalle : J-point
- Le Syndrome de Haïssaguerre (FV idiopathique)
- Edhouse J, Brady WJ, Morris F. ABC de l’électrocardiographie clinique : Infarctus du myocarde aigu – Partie II. BMJ. 2002 ; 324 : 963-6.
- Haïssaguerre M, Derval N, Sacher F, Jesel L, Deisenhofer I, de Roy L, et al. Arrêt cardiaque soudain associé à une repolarisation précoce. N Engl J Med. 2008 May 8;358(19):2016-23
- Tikkanen JT, Anttonen O, Junttila MJ, Aro AL, Kerola T, Rissanen HA, et al. Long-term outcome associated with early repolarization on electrocardiography. N Engl J Med. 2009 Dec 24;361(26):2529-37
- Grauer K. Examen de l’interprétation de l’ECG – #2
- Tom Bouthillet, de EMS 12-Lead, explique le BER avec de superbes exemples d’ECG.
- Le Dr Stephen Smith évoque quelques moyens astucieux de distinguer le BER de l’ischémie aiguë.
Lecture avancée
En ligne
- Wiesbauer F, Kühn P. Cours en ligne Ceinture jaune ECG : Devenez un expert en ECG. Medmastery
- Wiesbauer F, Kühn P. Cours en ligne Ceinture bleue ECG : Apprenez à diagnostiquer tout problème de rythme. Medmastery
- Rawshani A. Interprétation clinique de l’ECG Ondes ECG
- Smith SW. Le blog ECG du Dr Smith.
Les manuels scolaires
- Mattu A, Tabas JA, Brady WJ. Électrocardiographie en soins d’urgence, soins aigus et soins intensifs. 2e, 2019
- Brady WJ, Lipinski MJ et al. Electrocardiogramme en médecine clinique. 1e, 2020
- Straus DG, Schocken DD. Marriott’s Practical Electrocardiography 13e, 2021
- Hampton J. The ECG Made Practical 7e, 2019
- Grauer K. ECG Pocket Brain (Expanded) 6e, 2014
- Brady WJ, Truwit JD. Décisions critiques dans l’urgence et les soins aigus Électrocardiographie 1e, 2009
- Surawicz B, Knilans T. Électrocardiographie de Chou dans la pratique clinique : Adultes et enfants 6e, 2008
- Mattu A, Brady W. ECG pour le médecin d’urgence Partie I 1e, 2003 et Partie II
- Chan TC. L’ECG en médecine d’urgence et en soins aigus 1e, 2004
Les lectures complémentaires de la LITFL
- Les bases de la bibliothèque ECG – Ondes, intervalles, Segments et interprétation clinique
- Ecogène de A à Z par diagnostic – Interprétation de l’ECG dans un contexte clinique
- Exigence de l’ECG et courbe cardiovasculaire – Cas cliniques d’ECG
- Quiz ECG 100 – Auto-.outil d’évaluation pour la pratique des examens
- SITES et LIVRES de référence sur l’ECG – le meilleur du reste
LIBRIQUE ECG LIBRARY
Electrocardiogramme
Médecin urgentiste en médecine préhospitalière et de récupération à Sydney, Australie. Il est passionné par l’interprétation des ECG et l’enseignement médical | Bibliothèque ECG |
MBBS (UWA) CCPU Emergency Medicine Advanced Trainee basé à Melbourne, Australie. Co-auteur de la bibliothèque LITFL ECG. Aime l’échographie, l’écho, les ECG, et tout ce qui contient de la caféine. Fait partie du 2021 ANZCEN Clinician Educator Incubator Programme | @rob_buttner | ECG Library |
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