Rééducation du talon d’Achille : se concentrer sur la tendinose insertionnelle

2AchillesOpener-copyPar Lisa H. Jain, DPT, OCS ; Kevin J. McCarthy, MD ; Michael Williams, PT, OCS ; Marie Barron, PT, OCS ; Nick Bird, MPT ; Brian Blackwell, PT, OCS ; G. Andrew Murphy, MD ; David R. Richards, MD ; Susan Ishikawa, MD ; et Margaret Kedia, PhD, DPT

La recherche soutient le renforcement excentrique pour le traitement de la tendinopathie d’Achille de proportion moyenne, mais une nouvelle étude suggère que la même approche pourrait ne pas être justifiée pour la tendinopathie d’insertion. D’autres techniques de physiothérapie, cependant, fonctionnent bien dans les deux populations de patients.

La tendinose d’Achille est une affection chronique caractérisée par un épaississement diffus du tendon, sans preuve histologique d’inflammation, qui est causé par une demande accrue sur le tendon1. Lorsque cette tendinopathie se produit de 2 à 6 cm en proximal de l’insertion calcanéenne, elle est classée comme tendinose d’Achille de proportion moyenne.2 Lorsque la tendinopathie se produit à l’insertion du tendon d’Achille sur le calcanéum, elle est classée comme tendinose d’Achille insertionnelle3.

La tendinopathie d’Achille est fréquente chez les athlètes adultes, notamment les coureurs et les personnes d’âge moyen,4-6 mais elle est également observée chez les patients ayant un mode de vie sédentaire7. L’étiologie de la tendinopathie d’Achille insertionnelle peut être attribuée à des erreurs d’entraînement, à des chaussures non optimales, à des surfaces d’entraînement inégales, à une faiblesse musculaire et à des facteurs biomécaniques, tels que le pied cavus, le pes planus, le genu varum, la diminution de la dorsiflexion de la cheville, la diminution de la mobilité de l’articulation sous-talienne et les différences de longueur de jambe8.

L’American Orthopaedic Foot and Ankle Society recommande au moins six mois de traitement non chirurgical avant que les cliniciens n’envisagent une intervention chirurgicale pour la tendinopathie d’Achille. Le traitement conservateur comprend des exercices d’étirement du tendon d’Achille, des attelles de nuit, des orthèses sur mesure, du repos, des injections de corticoïdes, des talonnettes, de la cryothérapie et des anti-inflammatoires non stéroïdiens.9

En outre, l’entraînement excentrique est devenu une option de traitement populaire et réussie pour la tendinose. Une contraction excentrique se produit lorsqu’un muscle s’allonge en cédant à une résistance externe. Les contractions excentriques ont un coût métabolique beaucoup plus faible que les contractions concentriques, ce qui signifie que moins de fibres musculaires sont recrutées pour produire la même force qu’une contraction concentrique. Des recherches antérieures ont révélé que l’entraînement excentrique permettait une plus grande augmentation de la force et une plus grande hypertrophie musculaire par rapport à l’entraînement concentrique.10,11

Des preuves récentes viennent étayer l’utilisation du renforcement excentrique spécifiquement pour la tendinopathie d’Achille. Langberg et al12 ont montré que l’entraînement excentrique provoque une augmentation du collagène de type I dans les tendons d’Achille malades, ce qui suggère que l’entraînement excentrique stimule les mécanorécepteurs des ténocytes pour produire du collagène, contribuant ainsi à inverser le cycle de la tendinopathie. L’entraînement excentrique allonge la jonction musculotendineuse, appliquant ainsi moins de contraintes sur le tendon d’Achille pendant le mouvement.13 Enfin, l’entraînement excentrique inverse le processus de néovascularisation et de croissance des nerfs, qui est une cause de douleur dans la tendinose d’Achille.14

Figure 1. Étirements conventionnels pour la tendinopathie d'Achille d'insertion. (A) Étirement du gastrocnémien. Avec le genou droit et le talon sur le sol (pied impliqué en arrière), le patient se penche en avant. (B) Étirement du soléaire. Avec le genou plié et le talon au sol (pied concerné en arrière), le patient se penche en avant. (C) Étirement des ischio-jambiers. En position couchée sur le dos, les mains (ou une serviette) sont placées autour de la face postérieure du genou. Le genou est lentement redressé jusqu'à ce qu'un étirement soit ressenti. Puis, en gardant cette position, le pied est tiré vers le visage. (D) Assis en position verticale, le genou concerné étant droit, une serviette est placée autour de la plante du pied. À l'aide des deux mains, le patient tire sur la serviette, en pliant le pied vers le visage. (Réimprimé avec la permission de Kedia et al).24

Figure 1. Étirements conventionnels pour la tendinopathie d’Achille d’insertion. (A) Étirement du gastrocnémien. Avec le genou droit et le talon sur le sol (pied impliqué en arrière), le patient se penche en avant. (B) Étirement du soléaire. Avec le genou fléchi et le talon sur le sol (pied impliqué en arrière), le patient se penche en avant. (C) Étirement des ischio-jambiers. En position couchée sur le dos, les mains (ou une serviette) sont placées autour de la face postérieure du genou. Le genou est lentement redressé jusqu’à ce qu’un étirement soit ressenti. Puis, en gardant cette position, le pied est tiré vers le visage. (D) Assis en position verticale, le genou concerné étant droit, une serviette est placée autour de la plante du pied. À l’aide des deux mains, le patient tire sur la serviette, en pliant le pied vers le visage. (Réimprimé avec l’autorisation de Kedia et al).24

Stanish et al ont souligné l’importance de l’entraînement excentrique dans le cadre de la rééducation clinique des lésions tendineuses.15 Influencés par ces travaux, Alfredson et al ont conçu un protocole spécial de renforcement excentrique à charge lourde pour les tendinoses d’Achille de proportion moyenne.16 Les résultats ont montré qu’après une période d’entraînement de 12 semaines, 100 % des participants étaient capables de revenir à leur niveau d’avant la blessure avec une activité de course complète.16 Dans une étude de Fahlström et al, 89 % des patients souffrant d’une tendinose d’Achille de proportion moyenne ont retrouvé leur niveau d’activité pré-lésionnel après un régime d’entraînement excentrique de 12 semaines, avec une réduction significative de la douleur.17 Mafi et al, Roos et al, et Ohberg et al ont également rapporté des résultats comparables18-20.

Les résultats de quatre autres études ayant évalué les effets de l’entraînement excentrique pour la tendinose d’Achille d’insertion17,21-23 n’ont pas été aussi prometteurs que les études susmentionnées portant sur des patients atteints de tendinose d’Achille de proportion moyenne. Fahlström et al, Jonnson et al, Knobloch, et Rompe et al, dans des études indépendantes sur des protocoles d’entraînement excentrique de 12 semaines utilisant une échelle de douleur numérique comme mesure de résultat, ont rapporté un déclin global de 2,7 points sur une échelle de 10 points (moyenne pondérée).17,21,23 Trois des études17,21,23 ont documenté la satisfaction des patients, rapportant un résultat combiné de « extrêmement satisfait » ou « satisfait » chez seulement 42% des participants3.

Notre étude publiée précédemment24 a examiné l’effet de l’entraînement excentrique et des traitements conventionnels sur la douleur et la fonction chez les patients souffrant de tendinose d’Achille insertionnelle.

Dispositif d’étude de Kedia et al24

Nous avons recueilli des données de 2007 à 2010. La population de l’échantillon était composée de patients âgés de 18 ans et plus ayant reçu un diagnostic de tendinose d’Achille insertionnelle et présentant des symptômes depuis au moins trois mois. Le diagnostic de tendinose d’Achille insertionnelle était posé lorsque la zone primaire de la douleur était localisée au tendon d’Achille à son insertion, et qu’il y avait une douleur à l’activité ou une douleur au démarrage.

Les patients ont été assignés au hasard soit à un groupe témoin, qui a reçu un traitement de physiothérapie conventionnelle, soit à un groupe expérimental qui a reçu un traitement de physiothérapie conventionnelle (le même que le groupe témoin) plus un renforcement excentrique. La kinésithérapie conventionnelle comprenait des étirements des muscles gastrocnémiens, soléaires et ischio-jambiers (figure 1) ; un massage à la glace sur le tendon d’Achille deux fois par jour pendant cinq à dix minutes ; une attelle dorsale de nuit qui maintenait la cheville en position neutre ; et des talonnettes bilatérales réglables, qui commençaient à 3/8″ et étaient abaissées de 1/8″ toutes les deux semaines, pour ne plus être soulevées du tout à six semaines. Les patients du traitement conventionnel n’ont effectué aucun exercice de renforcement.

Les patients du groupe expérimental ont reçu pour instruction d’effectuer tous les exercices ci-dessus plus deux exercices de renforcement excentrique : (1) demander au patient de se tenir debout sur une marche et d’utiliser les deux pieds pour se lever sur la plante des pieds, fléchir légèrement le genou de la jambe impliquée, soulever la jambe non impliquée, puis abaisser le talon impliqué de la flexion plantaire à la dorsiflexion en comptant jusqu’à cinq (deux séries de 15 répétitions), et (2) demander au patient de répéter l’exercice susmentionné, mais cette fois avec le genou impliqué droit, en abaissant à nouveau lentement de la flexion plantaire à la dorsiflexion en comptant jusqu’à cinq (deux séries de 15 répétitions) (figure 2). Le protocole de renforcement excentrique a utilisé une série de 15 répétitions de moins que celui de Fahlström et al17 pour tenir compte du niveau d’activité varié de notre population de patients.

Les patients ont reçu des instructions sur tous les exercices et ont reçu les talonnettes lors de l’évaluation initiale. Ils sont retournés au service de physiothérapie pour suivre les progrès et vérifier la performance du patient et la technique des exercices à une, trois et cinq semaines après l’évaluation. Cependant, les patients ont reçu l’instruction de continuer à exécuter le protocole pendant un total de 12 semaines, même s’ils ne voyaient plus le kinésithérapeute.

Figure 2. Exercices d'entraînement excentrique. Dans le premier exercice, le patient se tient debout en portant du poids sur le pied concerné en flexion plantaire avec le genou légèrement fléchi (à gauche) et abaisse lentement le talon en dorsiflexion en comptant jusqu'à cinq (au centre). Dans le second exercice, le patient se tient debout en appui sur le pied concerné en flexion plantaire avec le genou droit et abaisse le talon en comptant jusqu'à cinq (à droite). (Réimprimé avec la permission de Kedia et al.24)

Figure 2. Exercices d’entraînement excentrique. Dans le premier exercice, le patient se tient debout en portant du poids sur le pied concerné en flexion plantaire avec le genou légèrement fléchi (à gauche) et abaisse lentement le talon en dorsiflexion en comptant jusqu’à cinq (au centre). Dans le second exercice, le patient se tient debout en appui sur le pied concerné en flexion plantaire avec le genou droit et abaisse le talon en comptant jusqu’à cinq (à droite). (Réimprimé avec l’autorisation de Kedia et al.24)

Des chirurgiens orthopédistes spécialisés dans le traitement du pied et de la cheville ont posé le diagnostic initial et ont recueilli des données au départ, à six semaines et à 12 semaines. Les chirurgiens étaient aveugles quant au protocole suivi par les patients. L’état des patients a été mesuré à l’aide d’une échelle visuelle analogique d’évaluation de la douleur (EVA) de 100 mm, 0 indiquant l’absence de douleur et 100 indiquant une douleur si intense que le patient devrait se rendre aux urgences ; du Short Form Health Survey (SF-36) et de la sous-échelle de douleur corporelle du SF-36, qui sont conçus pour mesurer l’état de santé général des patients ; et du Foot and Ankle Outcomes Questionnaire (FAOQ), qui utilise 25 questions pour déterminer la douleur du pied et de la cheville, la stabilité et le degré de perturbation des activités quotidiennes normales en raison de la douleur de la cheville et du pied. Les médecins ont également recueilli des données démographiques et anatomiques, notamment l’âge, le sexe, l’origine ethnique, la taille, le poids, les calcifications tendineuses présentes sur les radiographies, le niveau d’activité déclaré, ainsi que la plainte et les symptômes globaux du patient.

Résultats en termes de douleur et de fonction

Sixteen patients ont suivi le protocole expérimental, et 20 ont suivi le protocole de contrôle. Les patients étaient majoritairement des femmes, avec seulement cinq hommes dans chaque groupe. L’âge moyen était de 51,7 ans dans le groupe expérimental et de 55,3 ans dans le groupe témoin. L’indice de masse corporelle (IMC) indiquait une obésité dans les deux groupes, avec une moyenne de 37,6 pour le groupe expérimental et de 32,7 pour le groupe témoin. La plupart des patients (87%) présentaient une calcification dans le tendon, et trois patients présentaient des symptômes bilatéraux. (Pour notre étude, nous n’avons inclus que le tendon jugé pire lors de l’évaluation initiale, mais nous avons demandé aux patients de faire les exercices de manière bilatérale pour leur propre bénéfice). Les niveaux d’activité autodéclarés au départ étaient très variés, allant du sédentaire au travail manuel dans un entrepôt, en passant par l’athlétisme récréatif.

Les patients des deux groupes ont connu une réduction statistiquement significative de la douleur et une amélioration de la fonction (tests U de Wilcoxon) (figure 3). L’ajout d’un entraînement excentrique n’a été associé à aucune différence significative pour aucune mesure de résultat (tests de Mann-Whitney). Même si la population de patients était lourde, les patients ayant un IMC plus élevé n’ont pas connu de résultats inférieurs par rapport à ceux ayant un IMC plus faible.

Discussion

Notre étude sur les patients souffrant de tendinopathie d’Achille insertionnelle n’a démontré aucun avantage de l’ajout du renforcement excentrique au régime de traitement conventionnel, qui comprenait des étirements, des massages à la glace, des attelles de nuit et des levées de talon.24 Cependant, le groupe de traitement de physiothérapie conventionnelle et le groupe conventionnel plus entraînement excentrique ont tous deux démontré une amélioration clinique significative. Pour les deux groupes combinés, 86,7 % ont amélioré leur score VAS. Le changement moyen de l’EVA était de 20 mm, avec une différence moyenne en pourcentage de 41,3 %.24 Il s’agit d’une amélioration cliniquement significative basée sur les travaux de Jensen, Chen et Brugger, qui ont constaté qu’un changement absolu entre 20 et 30 mm sur l’EVA de 100 mm et une diminution de 33 % de la douleur sur l’EVA étaient associés à un soulagement de la douleur cliniquement pertinent.25,26 Une amélioration a également été constatée chez 84,2 % des patients sur le SF-36, avec un changement moyen de 10;24 une amélioration de cinq points sur le SF-36 est considérée comme cliniquement significative.27,28 De plus, une amélioration a été notée chez 73,7 % des patients sur la sous-échelle Bodily Pain du SF-36 et chez 93,3 % des patients sur le FAOQ;24 à notre connaissance, une amélioration cliniquement significative pour ces mesures n’a pas encore été définie.

Important, ces résultats indiquent que la thérapie conventionnelle peut réduire significativement la douleur et améliorer la fonction autodéclarée chez les patients souffrant de tendinopathie d’Achille insertionnelle. Plusieurs des interventions du groupe témoin que nous avons utilisées, y compris les étirements d’Achille et les élévations du talon, ont été utilisées avec succès dans des études antérieures sur la tendinopathie d’Achille de proportion moyenne.9-16 De nombreux patients de notre étude23 avaient été traités avec au moins une de ces interventions avant de participer à notre étude, ce qui indique que la combinaison de plusieurs interventions peut être nécessaire pour obtenir un succès clinique30.

L’amélioration constatée dans notre étude24 était plus importante que celle observée dans des études antérieures sur la tendinose d’Achille d’insertion.17,21 Fahlström et al ont utilisé le renforcement excentrique chez seulement 31 patients atteints de tendinopathie d’Achille d’insertion, et seulement 32% ont pu retrouver leur niveau d’activité antérieur. Chez un tiers de leurs patients, le score moyen de l’EVA s’est amélioré de 68,3 à 13,3 ; cependant, les 68% de patients restants ont eu des résultats médiocres et n’ont connu qu’une faible amélioration de leur score de l’EVA.17 Il convient de noter que la mesure du résultat de Fahlström et al était le retour au niveau d’activité antérieur, qui correspondait généralement à un sport de loisir de haut niveau, alors que notre mesure était l’amélioration d’une échelle de résultats, avec une population qui, bien qu’active, n’était généralement pas impliquée dans l’athlétisme de compétition. Jonsson et al21 ont décrit un régime de renforcement excentrique modifié pour la tendinopathie d’Achille d’insertion qui évitait la charge en position de dorsiflexion. Leurs résultats chez 27 patients (34 tendons) ont montré un changement de l’EVA moyenne de 69,9 à 21 et un taux global de 67% de patients retournant à l’activité et satisfaits du traitement.

Figure 3. Changements dans les échelles de résultats. Dans le graphique du haut, notez la diminution de l'EVA et de la FAOQ, représentant une amélioration de l'état. Dans le graphique du bas, notez l'augmentation de la sous-échelle de douleur corporelle du SF-36, représentant une amélioration de l'état.

Figure 3. Changements dans les échelles de résultats. Dans le graphique du haut, notez la diminution de l’EVA et de la FAOQ, représentant une amélioration de l’état. Dans le graphique du bas, notez l’augmentation de la sous-échelle de douleur corporelle du SF-36, représentant une amélioration de l’état.

Comme indiqué précédemment, l’entraînement excentrique s’est avéré être un traitement efficace pour la tendinose d’Achille de proportion moyenne15-20. Bien que la tendinopathie d’Achille insertionnelle et la tendinopathie de la partie moyenne soient toutes deux des affections chroniques du tendon d’Achille et qu’elles soient toutes deux associées à une augmentation du flux sanguin microcirculatoire, les deux sont considérées comme des entités cliniques distinctes.31 La tendinopathie insertionnelle est considérée par de nombreux cliniciens comme étant plus difficile à traiter. De plus, les patients souffrant de douleurs postérieures au talon peuvent avoir d’autres sources de douleur, comme une bursite rétrocalcanéenne, qui est diagnostiquée lorsque le patient ressent une douleur importante à la palpation en avant du tendon d’Achille. Certains patients atteints de tendinopathie d’Achille insertionnelle présentent une déformation de Haglund associée. Le rôle de la déformation de Haglund en tant que générateur de douleur est mal compris, mais elle peut être un facteur important chez certains patients. Avec ces multiples différences entre la tendinose d’Achille de proportion moyenne et la tendinose d’insertion, il n’est pas inattendu qu’une certaine modalité de traitement, telle que le renforcement excentrique, puisse être efficace pour une condition mais pas pour l’autre.

Conclusion

En plus de soutenir l’utilisation d’étirements, de cryothérapie, d’attelles de nuit et de talonnettes pour la tendinopathie d’Achille d’insertion, l’étude de Kedia et al24 a spécifiquement isolé la variable indépendante du renforcement excentrique. Bien que plusieurs études antérieures aient examiné le renforcement excentrique pour la tendinopathie d’Achille insertionnelle, à notre connaissance, il s’agissait de la première étude randomisée comparant des programmes thérapeutiques identiques avec et sans renforcement excentrique. Les résultats de l’étude n’ont pas soutenu l’utilisation du renforcement excentrique pour le traitement de la tendinopathie d’Achille insertionnelle ; cependant, ils ont soutenu l’utilisation des modalités de thérapie conventionnelles, en particulier dans une population de patients moins athlétiques.24

Lisa H. Jain, PT, DPT, OCS, est propriétaire de Kinetic Physical Therapy et exerce à la Healthcare Gallery, toutes deux à Baton Rouge, LA. Kevin J. McCarthy, MD, termine une bourse de recherche sur le pied et la cheville au département de chirurgie orthopédique de l’université du Tennessee à Memphis et fait partie du personnel de la Campbell Clinic Orthopaedics à Germantown, TN. Michael Williams, PT, OCS, est directeur de la physiothérapie à la Campbell Clinic Orthopaedics de Germantown. Marie Barron, PT, OCS, est la directrice principale de la physiothérapie à la Campbell Clinic Orthopaedics de Southaven, MS. Nick Bird, MPT, et Brian Blackwell, PT, OCS, sont kinésithérapeutes à la Campbell Clinic Orthopaedics de Germantown. G. Andrew Murphy, MD, et David R. Richardson, MD, sont professeurs associés au département de chirurgie orthopédique de l’Université du Tennessee et membres du personnel de la Campbell Clinic Orthopaedics à Germantown. Susan Ishikawa, MD, est professeur adjoint et directrice du programme de bourses de recherche sur le pied et la cheville au département de chirurgie orthopédique de l’université du Tennessee et membre du personnel de la Campbell Clinic Orthopaedics à Germantown. Margaret Kedia, PhD, DPT, est kinésithérapeute à Campbell Clinic Orthopaedics à Southaven, MS.

Divulgation : Murphy est un consultant non rémunéré pour Wright Medical Technology et a reçu un soutien à la recherche de Biomimetic Therapeutics et Smith & Nephew. Ishikawa rapporte un soutien institutionnel de Smith & Nephew, Stryker, Synthes, OREF (Orthopaedic Research and Education Foundation) et Wright Medical. Murphy, Ishikawa et Richardson reçoivent des redevances d’Elsevier. Aucun autre auteur ne signale de conflit d’intérêts. Aucun financement ou soutien n’a été reçu pour cet article.

Note : Les résultats de l’étude centrale décrite dans cet article ont été initialement publiés par le International Journal of Sports Physical Therapy.24

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