La norme de soins pour les patients atteints de myélome multiple en forme est de recevoir une chimiothérapie à haute dose (HDT) avec un sauvetage de cellules souches autologues – autrement appelé greffe de cellules souches autologues (ASCT) – après la fin du traitement d’induction. La greffe de cellules souches autologues peut permettre une rémission significative à la fois longue et profonde, prolongeant ainsi la survie.
Autologue vs. allogénique
« Autologue » fait référence aux cellules souches productrices de sang qui sont prélevées sur le patient pour être une source de nouvelles cellules sanguines après une chimiothérapie à haute dose de melphalan. « La greffe « allogénique », dans laquelle les cellules souches du donneur sont utilisées à la place des cellules du patient, n’est pas réalisée dans le myélome en dehors du contexte d’un essai clinique.
Etes-vous un candidat à la greffe de cellules souches ?
La thérapie à forte dose avec sauvetage des cellules souches est une option thérapeutique pour de nombreux patients atteints de MM, mais plusieurs facteurs doivent être pris en considération.
Facteurs liés au patient
L’âge est le premier facteur à prendre en compte. La transplantation est généralement recommandée pour les patients de moins de 65 ans. La chimiothérapie à haute dose étant un régime intensif, le patient doit être suffisamment en forme sur le plan médical pour la supporter, sans problèmes médicaux sous-jacents majeurs. Certains patients plus âgés sont en excellente santé physique et peuvent être considérés comme aptes et éligibles à la transplantation. L’éligibilité à la greffe est évaluée sur une base individuelle.
Facteurs liés à la maladie
Ces facteurs liés au risque comprennent le type et le stade de la maladie, son agressivité et sa réactivité au traitement, les taux d’albumine sérique et de bêta-2 microglobuline, ainsi que la présence ou l’absence de certaines anomalies chromosomiques dans les cellules myélomateuses du patient. Bien qu’il existe des similitudes entre les patients, la maladie de chacun d’entre eux possède ses propres caractéristiques distinctes. Par conséquent, les déclarations générales concernant les résultats des patients à la fois pendant la procédure de transplantation et après la transplantation sont inappropriées.
Quand transplanter des cellules souches
Il n’existe pas de données cliniques absolues suggérant que la transplantation plus tôt dans le régime de traitement est meilleure que d’attendre plus tard. Les résultats d’essais cliniques suggèrent qu’un traitement de première ligne comprenant un médicament immunomodulateur et un inhibiteur du protéasome en association pourrait entraîner des taux de réponse et une durée de réponse comparables à ceux de la greffe de cellules souches, ce qui permettrait à certains patients de reporter la greffe à un stade plus avancé de la maladie. Cette hypothèse fait l’objet d’une investigation continue.
Il est important de se rappeler que même si quelqu’un est un bon candidat à la greffe, c’est en fin de compte le patient qui décide de subir ou non une greffe. Il est possible de faire prélever des cellules souches et de les conserver pour un traitement ultérieur – si l’hôpital a la capacité de stockage et si la compagnie d’assurance du patient accepte de payer le prélèvement pour une utilisation ultérieure – ce qui laisse le patient ouvert à d’autres options de traitement plus immédiates. Discutez de ces options avec votre médecin et votre assureur.
La procédure de greffe de cellules souches
Les cellules souches productrices de cellules sanguines (hématopoïétiques) sont situées dans la moelle osseuse*. Des facteurs de croissance des cellules souches (également appelés « facteurs de stimulation des colonies ») sont injectés pour déclencher la libération des cellules souches de la moelle osseuse dans la circulation sanguine. Ces cellules souches du sang périphérique sont ensuite prélevées et congelées pour être utilisées quelques jours, semaines ou années plus tard. Il existe trois méthodes principales pour stimuler la croissance des cellules souches productrices de cellules sanguines avant leur prélèvement :
1. donner des facteurs de croissance seuls
2. donner des facteurs de croissance avec une chimiothérapie
3. utiliser un agent de mobilisation des cellules souches avec des facteurs de croissance.
*Vous pouvez également entendre parler de greffe de cellules souches hématopoïétiques.
Le prélèvement et le traitement des cellules souches
Le terme médical pour le retrait des cellules souches hématopoïétiques du sang circulant (prélèvement des cellules souches) est l’aphérèse, une procédure par laquelle le sang du patient passe dans une machine qui sépare puis retire les cellules souches. Le reste du sang est immédiatement restitué au patient. La procédure dure 3 à 4 heures par jour pendant 1 à 5 jours, et se fait généralement en ambulatoire.
Effets secondaires du prélèvement de cellules souches
Les effets secondaires de l’aphérèse sont temporaires et sont causés par les changements de volume du sang du patient lorsqu’il circule dans et hors de la machine d’aphérèse, ainsi que par les anticoagulants ajoutés pour empêcher le sang de coaguler pendant la procédure. Les effets secondaires les plus courants de l’aphérèse sont de légers étourdissements et des picotements dans les mains et les pieds. Les effets secondaires moins fréquents sont des frissons, des tremblements et des crampes musculaires.
Traitement et stockage
Après le prélèvement, le sang périphérique est transporté au laboratoire de traitement pour être congelé (cryoconservation). Les cellules souches sont mélangées à une solution contenant du diméthylsulfoxyde (DMSO), puis congelées et stockées dans l’azote liquide. Les cellules souches peuvent être conservées congelées aussi longtemps que nécessaire jusqu’au moment de la transplantation. L’excellente fonction des cellules souches est conservée pendant au moins 10 ans.
Combien de cellules souches ai-je besoin ?
Un certain nombre d’études ont été réalisées pour déterminer le nombre de cellules souches dont vous avez besoin pour suivre un traitement à haute dose en toute sécurité. Ce nombre est quantifié par une technique de laboratoire appelée « analyse des cellules CD34+ par cytométrie de flux ». Le nombre minimum de cellules souches pour effectuer une greffe en toute sécurité est de 2 millions de cellules CD34+ par kilogramme de poids corporel. Le processus de collecte des cellules souches se poursuit quotidiennement jusqu’à ce que le nombre prévu de cellules souches soit collecté. La plupart des médecins transplanteurs recueillent suffisamment de cellules souches pour deux greffes (au moins 4 millions de cellules CD34+ par kilogramme de poids corporel).
Administration de la chimiothérapie à haute dose
Après la congélation des cellules souches prélevées, le patient est prêt à recevoir une chimiothérapie à haute dose pour détruire les cellules du myélome. La chimiothérapie à haute dose tue ces cellules à l’intérieur du corps du patient plus efficacement que la chimiothérapie à dose standard.
Greffe ou perfusion de cellules souches autologues
Puisque le traitement à haute dose détruit la moelle osseuse normale en plus des cellules myélomateuses, les cellules souches recueillies sont décongelées et remises dans la circulation sanguine par un cathéter intraveineux (dans une veine) un à deux jours après l’administration de la chimiothérapie à haute dose. Cette perfusion est souvent appelée « greffe ». Il ne s’agit pas d’une intervention chirurgicale et elle se déroule généralement dans la chambre du patient pendant 1 à 4 heures. Les cellules souches perfusées voyagent dans la circulation sanguine jusqu’à la moelle osseuse, où elles commencent à produire de nouvelles cellules sanguines, un processus appelé « prise de greffe ». Il faut 10 à 14 jours pour que les cellules sanguines nouvellement produites entrent dans la circulation sanguine en nombre substantiel, et le patient peut recevoir des facteurs de croissance pour accélérer ce processus. La durée moyenne de la chimiothérapie, de la transplantation et du rétablissement est d’environ 3 semaines. Tous les centres de transplantation n’exigent pas que les patients restent à l’hôpital après la perfusion de cellules souches.
En plus d’oblitérer la moelle osseuse, la chimiothérapie à haute dose peut provoquer d’autres effets secondaires graves, qui peuvent nécessiter un séjour à l’hôpital pour le traitement pendant cette période. Parmi les effets secondaires les plus courants figurent les nausées, les vomissements, la diarrhée, les plaies buccales, les éruptions cutanées, la perte de cheveux, la fièvre ou les frissons et les infections. Des médicaments sont administrés pour prévenir ou atténuer certains des effets secondaires attendus, et les patients sont étroitement surveillés pendant et après l’administration de la chimiothérapie à haute dose.
Prévenir les infections
Jusqu’à la prise de greffe des cellules souches, le système immunitaire du corps est affaibli par les effets de la chimiothérapie à haute dose, et les patients sont très susceptibles de développer des infections. Même une infection mineure, comme un simple rhume, peut entraîner de graves problèmes. Des précautions particulières sont donc nécessaires pendant la convalescence. Les patients peuvent rester à l’hôpital jusqu’à ce que le nombre de globules blancs atteigne un niveau suffisamment sûr pour que le patient puisse sortir de l’hôpital. Les mesures de soins de soutien suivantes peuvent être nécessaires :
- Des antibiotiques sont souvent prescrits pour aider à prévenir les infections.
- Les visiteurs doivent se laver les mains et on peut leur demander de porter des masques, des blouses et des gants en caoutchouc pour protéger le patient.
- Les fruits, les légumes et les fleurs frais peuvent être interdits dans la chambre du patient car ils peuvent être porteurs de bactéries et de champignons.
- En cas d’infection ou de fièvre (résultant d’une baisse du nombre de globules blancs), le patient peut recevoir des antibiotiques par voie intraveineuse.
Les patients et leurs soignants reçoivent des instructions pour maintenir un environnement sûr à la maison afin de prévenir les infections pendant que le système immunitaire continue de se rétablir.
Greffe et récupération
Après la perfusion des cellules souches, de nombreux centres de transplantation utilisent des facteurs de croissance des globules blancs (ex, Neupogen®, Neulasta®, Leukine®) pour aider à stimuler la moelle osseuse à produire des cellules sanguines normales. Ces injections se poursuivent jusqu’à ce que le nombre de globules blancs redevienne normal. Pendant cette période, une ou plusieurs transfusions sanguines peuvent être nécessaires. Une fois les symptômes disparus et le risque d’infections graves réduit, les transfusions ne seront plus nécessaires. Bien que les patients puissent être suffisamment bien pour quitter l’hôpital, le processus de rétablissement se poursuivra à la maison pendant 1 à 4 mois, et les patients ne peuvent généralement pas reprendre leurs activités normales avant 3 à 6 mois, bien que cela varie d’une personne à l’autre. Il est très important d’avoir un réseau de soutien pendant cette période. L’attente de la prise en charge des cellules souches greffées, du retour à des niveaux sûrs de la numération sanguine et de la disparition des effets secondaires est souvent la période la plus difficile pour les patients et leurs proches. Il est important de prendre les choses au jour le jour : un jour, un patient peut se sentir beaucoup mieux, mais le lendemain, il se sent trop faible pour faire autre chose que dormir.
Questions psychosociales
La chimiothérapie à forte dose avec sauvetage des cellules souches peut imposer des contraintes physiques, psychologiques, émotionnelles et financières aux patients et à leur famille. Les patients peuvent éprouver des sentiments de colère, de dépression et d’anxiété face à un avenir inconnu et à un manque de contrôle. Nous vous invitons à profiter des services de soutien offerts par l’hôpital et d’autres organisations, y compris les groupes de soutien pour le myélome, ou à demander à votre oncologue de vous orienter vers un conseiller psychologique ou une consultation psychiatrique.