Sténose de l’artère intracrânienne

Overview

La sténose intracrânienne est un rétrécissement d’une artère à l’intérieur du cerveau. Une accumulation de plaque (athérosclérose) à l’intérieur de la paroi de l’artère réduit le flux sanguin vers le cerveau. Une athérosclérose suffisamment grave pour provoquer des symptômes comporte un risque élevé d’accident vasculaire cérébral et peut entraîner des lésions cérébrales et la mort. Les traitements visent à réduire le risque d’AVC en contrôlant ou en éliminant l’accumulation de la plaque et en prévenant la formation de caillots sanguins.

Alimentation sanguine du cerveau

Pour comprendre la sténose artérielle, il est utile de savoir comment le sang circule vers le cerveau (voir Anatomie du cerveau). Le sang est pompé du cœur et transporté au cerveau par deux artères jumelées, les artères carotides internes et les artères vertébrales (figure 1). Les artères carotides internes alimentent les zones antérieures (avant) et les artères vertébrales alimentent les zones postérieures (arrière) du cerveau. Après avoir traversé le crâne, les artères vertébrales droite et gauche se rejoignent pour former une seule artère basilaire. L’artère basilaire et les artères carotides internes communiquent entre elles dans un anneau à la base du cerveau appelé cercle de Willis. Les artères les plus susceptibles d’être affectées par une sténose sont l’artère carotide interne (ACI), l’artère cérébrale moyenne (ACM), les artères vertébrales et l’artère basilaire.

Figure 1. La sténose intracrânienne est le rétrécissement d’une artère à l’intérieur du cerveau dû à l’accumulation de plaque à l’intérieur de l’artère. Les artères les plus susceptibles d’être affectées par une sténose sont l’artère carotide interne, l’artère cérébrale moyenne, les artères vertébrales et l’artère basilaire.

Qu’est-ce qu’une sténose artérielle intracrânienne ?

La sténose intracrânienne est un rétrécissement des artères à l’intérieur du cerveau. Similaire à la sténose carotidienne dans le cou, elle est causée par une accumulation de plaque dans la paroi interne des vaisseaux sanguins. Ce rétrécissement des vaisseaux sanguins entraîne une diminution du flux sanguin dans la zone du cerveau que les vaisseaux touchés alimentent. La sténose des artères intracrâniennes peut entraîner un accident vasculaire cérébral de trois façons :

1. La plaque peut grossir de plus en plus, rétrécissant gravement l’artère et réduisant le flux sanguin vers le cerveau. La plaque peut finir par bloquer (occlure) complètement l’artère.
2. La plaque peut rendre rugueuse et déformer la paroi de l’artère, provoquant la formation de caillots sanguins et bloquant le flux sanguin vers le cerveau.
3. La plaque peut se rompre et se détacher, se déplacer en aval pour se loger dans une artère plus petite et bloquer le flux sanguin vers le cerveau.

Quels sont les symptômes ?

Les symptômes d’une sténose de l’artère intracrânienne sont un accident ischémique transitoire (AIT) ou un accident vasculaire cérébral (AVC), que l’on peut décrire à l’aide du moyen mnémotechnique FAST:

F : pour une faiblesse ou un affaissement du visage, surtout d’un côté
A : pour une faiblesse, des picotements ou un engourdissement du bras ou de la jambe, surtout d’un côté
S : pour un trouble de l’élocution
T : pour le temps. Si vous ou un proche développez ces symptômes, il est temps d’appeler le 911 immédiatement.

Les symptômes d’un AIT et d’un AVC sont similaires. Les AIT résultent d’une interruption temporaire de la circulation sanguine dans le cerveau, puis de son rétablissement. Les symptômes durent généralement quelques minutes, puis se résorbent complètement, et la personne revient à la normale. Cependant, les AIT ne doivent pas être ignorés ; ils constituent un avertissement de l’imminence d’un accident vasculaire cérébral ischémique et de lésions cérébrales permanentes. Si vous ou un proche développez ces symptômes, vous devez appeler le 911 immédiatement.

Quelles sont les causes ?

L’athérosclérose est une cause majeure de sténose des artères intracrâniennes. Elle peut commencer au début de l’âge adulte, mais les symptômes peuvent ne pas apparaître avant plusieurs décennies. Certaines personnes ont une athérosclérose qui progresse rapidement pendant la trentaine, d’autres pendant la cinquantaine ou la soixantaine. L’athérosclérose commence par des lésions de la paroi interne de l’artère causées par l’hypertension artérielle, le diabète, le tabagisme et un taux élevé de « mauvais » cholestérol. Les autres facteurs de risque sont l’obésité, les maladies cardiaques, les antécédents familiaux et l’âge avancé.

La sténose intracrânienne est associée à plusieurs pathologies, notamment la maladie de moyamoya, les lésions vasculaires radio-induites (vasculopathie), l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie et le diabète.

Qui est concerné ?

La sténose intracrânienne est responsable de 8 à 10 % des accidents vasculaires cérébraux aux États-Unis et touche certains groupes ethniques plus que d’autres. Ces groupes comprennent les Afro-Américains, les Américains d’origine asiatique et les Hispaniques. Les patients atteints d’une maladie de l’artère intracrânienne ont tendance à être plus jeunes que ceux qui souffrent d’une maladie de l’artère carotide dans le cou.

Comment établit-on un diagnostic ?

Le médecin en apprendra le plus possible sur vos symptômes, vos problèmes médicaux actuels et antérieurs, vos médicaments actuels et vos antécédents familiaux. Il ou elle procédera à un examen physique. Un ou plusieurs examens d’imagerie diagnostique seront réalisés pour détecter un rétrécissement des artères intracrâniennes :

• L’angiographie par tomographie assistée par ordinateur, ou angiographie CT, est une radiographie non invasive qui fournit des images détaillées des structures anatomiques du cerveau. Elle implique l’injection d’un agent de contraste dans la circulation sanguine afin de pouvoir visualiser les artères du cerveau. Ce type d’examen fournit les meilleures images à la fois des vaisseaux sanguins (par angiographie) et des tissus mous (par tomodensitométrie). Il permet aux médecins de voir l’artère rétrécie et de déterminer l’ampleur de son rétrécissement.
• L’angiographie par résonance magnétique (ARM) est similaire à l’angiographie par tomodensitométrie. Un produit de contraste est injecté par voie intraveineuse pour éclairer les vaisseaux sanguins du cou.
• L’angiographie est un examen peu invasif qui utilise des rayons X et un produit de contraste injecté dans les artères par un cathéter placé dans l’aine. Il permet aux médecins de visualiser l’ensemble des artères et des veines du cerveau. Elle comporte un faible risque de complications neurologiques permanentes. Au-delà de l’identification de la zone de la maladie, l’angiographie fournit des informations précieuses sur le degré de sténose et la forme de la plaque (Fig 2).

Figure 2. L’angiographie montre un rétrécissement de l’artère cérébrale moyenne (flèches rouges) causé par une plaque athérosclérotique.

• L’échographie Doppler transcrânienne est un test rapide et peu coûteux utilisé pour mesurer la vitesse du flux sanguin dans les vaisseaux sanguins du cerveau. Les techniciens mesurent la vitesse du flux sanguin en émettant une onde sonore aiguë à partir d’une sonde à ultrasons. Les différentes vitesses du flux sanguin apparaissent en différentes couleurs sur un écran d’ordinateur. Plus le flux sanguin est lent, plus le risque d’accident vasculaire cérébral est élevé.
• Tomographie assistée par ordinateur (TAO) L’imagerie de perfusion est un examen non invasif qui détecte le flux sanguin dans le cerveau et est utilisé pour planifier une intervention chirurgicale. Elle consiste à injecter un agent de contraste dans la circulation sanguine afin que les médecins 1) puissent étudier la quantité de sang qui atteint le cerveau et 2) puissent déterminer les zones du cerveau les plus à risque d’accident vasculaire cérébral. Pendant l’examen, un médicament appelé Diamox (acétazolamide) est administré pour dilater les artères. Ce médicament est un type de « test de stress » pour le cerveau et est similaire à un test de stress utilisé pour le cœur.
• La tomographie par émission de positons (TEP) permet au médecin d’étudier le fonctionnement du cerveau en observant comment le glucose (sucre) est métabolisé dans le cerveau. Une petite quantité de glucose radioactif est injectée dans la circulation sanguine. Le scanner TEP prend des images du cerveau qui sont interprétées par un ordinateur. Les résultats peuvent aider les médecins à localiser des anomalies.

Quels sont les traitements disponibles?

Le but du traitement est de réduire le risque d’AVC. Les options de traitement de la sténose intracrânienne varient selon la gravité du rétrécissement et selon que vous présentez ou non des symptômes de type AVC. Les patients sont d’abord traités par des médicaments et sont encouragés à modifier leur mode de vie pour réduire le risque d’AVC. La chirurgie est limitée aux patients dont les symptômes ne répondent pas aux médicaments.

Médicaments
La sténose intracrânienne peut être traitée par des médicaments qui minimisent les facteurs de risque, notamment l’hypercholestérolémie et la pression artérielle. Si vous fumez, on pourra vous prescrire des médicaments qui vous aideront à arrêter de fumer. On conseillera aux patients diabétiques de maintenir un contrôle étroit de leur glycémie par une alimentation saine et une surveillance attentive.

• Les médicaments anticoagulants, également appelés anticoagulants (aspirine, Plavix, Coumadin), permettent au sang de passer plus facilement dans les artères rétrécies et empêchent la formation de caillots. Des études montrent que l’aspirine et le Coumadin présentent des avantages similaires. Les anticoagulants étant associés à un risque accru d’hémorragie, les patients peuvent être surveillés en cas de saignement anormal. L’aspirine a moins d’effets secondaires que le Coumadin et est associée à un risque plus faible de saignement ou d’hémorragie. Les patients prenant du Coumadin doivent faire l’objet d’une surveillance sanguine périodique ; les patients prenant de l’aspirine et/ou du Plavix ne nécessitent pas de surveillance.
• Les médicaments hypocholestérolémiants aident à réduire la formation de plaques supplémentaires dans l’athérosclérose. Ces médicaments peuvent réduire le cholestérol LDL (lipoprotéines de basse densité) de 25 à 30 % en moyenne lorsqu’ils sont associés à un régime alimentaire pauvre en graisses et en cholestérol.
• Les médicaments contre la tension artérielle (diurétiques, inhibiteurs de l’ECA, bloqueurs de l’angiotensine, bêtabloquants, inhibiteurs calciques, etc.) aident à contrôler et à réguler la tension artérielle. L’hypertension artérielle étant un facteur de risque majeur d’accident vasculaire cérébral, des dépistages réguliers de la tension artérielle sont recommandés, ainsi que la prise régulière de vos médicaments.

Chirurgie
L’objectif de la chirurgie est de prévenir les accidents vasculaires cérébraux en retirant ou en réduisant l’accumulation de plaque et en élargissant l’artère pour permettre un meilleur flux sanguin vers le cerveau. Le traitement chirurgical est envisagé pour les patients dont les symptômes ne répondent pas aux médicaments. Par exemple, ceux qui continuent à avoir des AIT ou des accidents vasculaires cérébraux, ceux qui présentent un grade élevé de sténose et ceux dont l’apport sanguin à une zone du cerveau est insuffisant.

• L’angioplastie par ballonnet / stenting est une procédure endovasculaire peu invasive qui comprime la plaque et élargit le diamètre de l’artère (figure 3). Endovasculaire signifie que l’intervention est réalisée à l’intérieur de l’artère, dans la circulation sanguine, à l’aide d’un petit cathéter flexible. Le cathéter est inséré dans l’artère fémorale dans l’aine pendant une angiographie. Le cathéter est ensuite avancé dans la circulation sanguine jusqu’à l’endroit où se trouve l’artère rétrécie par la plaque. Un petit ballon est alors lentement gonflé à l’intérieur de l’artère rétrécie pour la dilater et comprimer la plaque contre la paroi de l’artère.
  Figure 3. Lors d’une angioplastie, un cathéter à ballonnet est placé dans le vaisseau rétréci. Le ballon est gonflé, ce qui comprime la plaque et ouvre l’artère. Après le retrait du ballonnet, un tube en forme de filet auto-expansible, appelé stent, est placé sur la plaque pour maintenir l’artère ouverte. Le stent reste dans l’artère de façon permanente.

  L’objectif est de réduire la sténose de moins de 50%, car une petite augmentation du diamètre du vaisseau entraîne une forte augmentation du flux sanguin vers le cerveau. Le ballon est ensuite dégonflé et retiré. Dans certains cas, un tube en forme de filet auto-expansible, appelé stent, est placé sur la plaque et maintient l’artère ouverte. Les complications de l’angioplastie peuvent inclure un accident vasculaire cérébral, une déchirure de la paroi du vaisseau par le cathéter ou le ballon, et un vasospasme.

  L’angioplastie est généralement recommandée aux patients qui présentent une sténose artérielle de haut grade (supérieure à 70 %) et des symptômes récurrents d’AIT ou d’AVC malgré un traitement médicamenteux . L’angioplastie / la pose de stent peut réussir à réduire la sténose à moins de 30 % sans complications chez 60 à 80 % des patients .

• Le pontage de l’artère cérébrale est une intervention chirurgicale qui permet de réacheminer l’apport sanguin autour de la zone bloquée par la plaque. Cette intervention nécessite la réalisation d’une ouverture dans le crâne, appelée craniotomie. Une artère donneuse du cuir chevelu est détachée de sa position normale à une extrémité, redirigée vers l’intérieur du crâne et connectée à une artère à la surface du cerveau. L’artère du cuir chevelu alimente désormais le cerveau en sang et contourne le vaisseau obstrué (voir Chirurgie de pontage cérébral). Les complications du pontage peuvent inclure un accident vasculaire cérébral, un vasospasme et la formation de caillots dans le vaisseau donneur.
  Le pontage est généralement recommandé lorsque l’artère est bloquée à 100% et que l’angioplastie n’est pas possible. Les résultats du pontage artériel varient considérablement en fonction de l’emplacement et du type de pontage. Demandez à votre chirurgien quels sont les résultats auxquels vous pouvez vous attendre.

Essais cliniques
Les essais cliniques sont des études de recherche dans lesquelles de nouveaux traitements – médicaments, diagnostics, procédures et autres thérapies – sont testés sur des personnes pour voir s’ils sont sûrs et efficaces. Des recherches sont constamment menées pour améliorer le niveau des soins médicaux. Vous trouverez sur le Web des informations sur les essais cliniques en cours, notamment sur l’admissibilité, le protocole et les lieux. Les études peuvent être parrainées par les National Institutes of Health (voir Clinicaltrials.gov) ainsi que par l’industrie privée et les sociétés pharmaceutiques (voir Centerwatch.com).

Récupération & prévention

Malgré le traitement médicamenteux, les patients qui ont subi un AVC ou un AIT dû à une sténose de l’artère intracrânienne sont confrontés à un risque de 12 à 14% de récidive d’AVC au cours de la période de 2 ans suivant l’AVC initial. Dans certains groupes à haut risque, le risque annuel d’AVC récurrent peut dépasser 20 % .

Après une angioplastie, une resténose peut survenir chez 7,5 à 32,4 % des patients et n’est généralement pas symptomatique. Les résultats à long terme de la prévention des accidents vasculaires cérébraux après une angioplastie ne sont pas encore connus, mais les résultats à court terme sont prometteurs et sont actuellement étudiés dans le cadre d’essais cliniques.

Il est important de comprendre que l’athérosclérose est une maladie progressive. Pour prévenir un accident vasculaire cérébral, votre médecin peut vous demander d’arrêter de fumer, de limiter votre consommation excessive d’alcool, de maintenir un bon contrôle de la glycémie (si vous êtes diabétique), de réduire votre taux de cholestérol et de prendre les médicaments prescrits.

Sources & liens

Si vous avez d’autres questions, veuillez contacter Mayfield Brain & Spine au 800-325-7787 ou au 513-221-1100.

Sources

1. Chimowitz MI, et al. Comparaison de la warfarine et de l’aspirine pour la sténose artérielle intracrânienne symptomatique. N Engl J Med 352(13):1305-16, 2005
2. Meyers PM, et al : Indications pour la réalisation de procédures neurointerventionnelles endovasculaires intracrâniennes : une déclaration scientifique. Circulation 119:2235-2249, 2009
3. Ringer AJ, Abruzzo T, et al. Angioplastie et pose de stent pour la gestion de la sténose intracrânienne. Dans, Hemorrhagic and Ischemic Stroke : Surgical, Interventional, Imaging, and Medical Approaches. New York, Thieme, 2010
4. Qureshi AI, et al. Conférence de consensus sur la maladie athérosclérotique intracrânienne : justification, méthodologie et résultats. J Neuroimaging 19 Suppl 1:1S-10S, 2009.

Liens
StrokeAssociation.org

Stroke.org

Glossaire

angioplastie : procédure endovasculaire avec un cathéter à ballonnet pour élargir un rétrécissement dans une artère.

athérosclérose : une maladie des vaisseaux sanguins artériels, dans laquelle les parois des artères s’épaississent et se durcissent par des plaques. Les plaques sont composées de cholestérol et d’autres lipides, de cellules inflammatoires et de dépôts de calcium ; également appelé  » durcissement des artères « .

AVC ischémique : accident vasculaire cérébral causé par une interruption ou un blocage du flux sanguin riche en oxygène vers une zone du cerveau ; causé par un caillot sanguin, l’athérosclérose, un vasospasme ou une pression artérielle réduite.

Cholestérol LDL : Le cholestérol à lipoprotéines de basse densité est la principale molécule de cholestérol. Un taux élevé de LDL, surnommé  » mauvais  » cholestérol, augmente le risque d’athérosclérose.

Stent : dispositif en forme de tube qui est inséré dans un vaisseau ou un passage pour le maintenir ouvert.

Accident ischémique transitoire (AIT) : un « mini » accident vasculaire cérébral (AVC) causé par l’interruption temporaire de la circulation sanguine dans le cerveau, puis son rétablissement ; ne provoque pas de lésions cérébrales permanentes.

vasospasme : rétrécissement ou constriction anormale des artères en raison d’une irritation de la paroi du vaisseau ou par le sang dans l’espace sous-arachnoïdien.

mise à jour > 4.2018
révisé par > Andrew Ringer, MD, Mayfield Clinic, Cincinnati, Ohio

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