Le cas
CDC/Jennifer Hulsey Une femme de 67 ans […]âgée dont les antécédents médicaux sont significatifs d’un diabète sucré de type 2 et d’une insuffisance rénale chronique de stade 3 a récemment été hospitalisée pour une pneumonie acquise dans la communauté et traitée pendant 5 jours par moxifloxacine. Dans la semaine suivant cette hospitalisation, elle a commencé à avoir une diarrhée aqueuse et on a découvert qu’elle avait une diarrhée à Clostridioides difficile. Elle a été traitée par vancomycine orale pendant 10 jours pour son infection à C. difficile (ICD). Environ 3 semaines plus tard, elle a de nouveau développé une diarrhée aqueuse avec quelques crampes abdominales et a un taux de leucocytes de 22,4.
Questions cliniques clés
Quand le C. difficile est-il considéré comme récurrent ?
Dr. John Bell
Le C. difficile est considéré comme récurrent lorsqu’un patient voit apparaître des symptômes et que le test est positif dans la période de 2 à 8 semaines suivant la résolution des symptômes de l’épisode précédent qui avait été confirmé par un test positif1.
Quel est le taux de récurrence du C. difficile ?
Parmi les patients qui reçoivent un diagnostic initial de C. difficile, environ 20 à 35 % développent une récurrence de leur infection, et parmi ceux qui connaissent une récurrence, environ 40 à 60 % connaîtront une deuxième récurrence2.
Quels sont les facteurs de risque de récidive du C. difficile ?
Les facteurs de risque de récidive du C. difficile comprennent l’âge avancé (plus de 65 ans), le sexe féminin, l’ethnie caucasienne, l’utilisation continue d’antibiotiques, l’utilisation concomitante d’inhibiteurs de la pompe à protons et une maladie initiale plus sévère.
Aussi, le fait de recevoir une chimiothérapie antinéoplasique, d’être un receveur de greffe d’organe, de souffrir d’une maladie rénale chronique, d’une maladie intestinale inflammatoire, d’une hypogammaglobulinémie ou d’une autre immunodéficience, ainsi que d’avoir été exposé à un adulte ou un nourrisson infecté porteur de C. difficile ont tous été des facteurs de risque de maladie récurrente. Le rôle des inhibiteurs de la pompe à protons en tant que facteur de risque fait toujours l’objet d’une certaine controverse.2
Quelles sont les options thérapeutiques pour une infection initiale à C. difficile ?
Les récentes lignes directrices de l’Infectious Diseases Society of America (IDSA) recommandent de traiter une ICD initiale avec un traitement de 10 jours par vancomycine ou fidaxomicine par voie orale au lieu du métronidazole. Ce changement est basé sur une analyse combinée de deux grands essais contrôlés randomisés qui ont démontré de meilleurs taux de réponse clinique avec la vancomycine, par rapport au métronidazole (81,1 % contre 72,7 % ; P = 0,002).1,3
Quelles sont les options thérapeutiques en cas de première récidive ?
Dr. Ali Farkhondehpour
Les données sont globalement limitées dans le traitement de la première récidive de l’ICD. Les lignes directrices de l’IDSA recommandent qu’une première récidive d’ICD puisse être traitée par vancomycine orale suivie d’un régime progressif et pulsé ou par un traitement de 10 jours de fidaxomicine. Si le métronidazole a été utilisé pour le premier épisode, un traitement de 10 jours de vancomycine peut être utilisé1.
Quelles sont les options thérapeutiques pour les deuxièmes récidives et les récidives ultérieures ?
Les deuxièmes récidives ou les récidives ultérieures d’ICD peuvent être traitées avec de la vancomycine par voie orale selon un schéma à doses progressives et pulsées ou avec de la fidaxomicine comme décrit ci-dessus, mais cela repose sur des preuves de faible qualité.
Les directives de l’IDSA recommandent fortement la transplantation de microbiote fécal (FMT) pour les patients qui ont deux récidives de C. difficile ou plus et chez qui le traitement antibiotique standard n’a pas réussi. La TMF a démontré des taux d’efficacité élevés de 80 % à 90 % pour la rémission clinique de l’ICD récidivant.