Selon les estimations de la Fédération internationale du diabète, 451 millions de personnes sont atteintes de diabète sucré dans le monde et la prévalence devrait atteindre 693 millions d’ici 2045. Dans le monde, cinq millions de décès ont été attribués au diabète en 2017 et les dépenses de santé mondiales engagées pour le diabète cette année-là se sont élevées à 850 milliards de dollars américains.1 La prévalence du diabète sucré aux États-Unis est diversement estimée à environ 7 % à 9 %. Le diabète sucré de type 2 (T2DM) est le sous-type le plus courant de ce trouble, représentant 90 à 95 % des cas ; les autres sont principalement des diabètes sucrés de type 1 (T1DM).2,3
Les troubles anxieux sont également très répandus dans la population générale, en particulier chez les personnes atteintes de maladies médicales telles que le diabète. Le terme générique de troubles anxieux englobe une variété d’états psychiatriques caractérisés par des schémas excessifs, altérants et dysfonctionnels de symptômes anxieux. Le trouble d’anxiété généralisée (TAG), le trouble d’anxiété sociale, la phobie spécifique et le trouble panique sont tous des troubles anxieux courants dont la prévalence varie. Le TSPT et les TOC étaient autrefois classés parmi les troubles anxieux, mais sont actuellement classés dans le DSM-5 dans les troubles liés aux traumatismes et aux facteurs de stress et dans les troubles obsessionnels compulsifs et connexes, respectivement.
En dehors des troubles anxieux spécifiques, les symptômes anxieux ne répondant pas aux critères d’un trouble spécifique, ou symptômes anxieux subthérapeutiques, sont également courants dans la population et peuvent néanmoins être pénibles et altérants. Dans une étude menée dans 15 cliniques de soins primaires aux États-Unis, 19,5 % des 965 patients présentaient au moins un trouble anxieux, 7,6 % un TAG, 6,8 % un trouble panique, 6,2 % un trouble d’anxiété sociale et 8,6 % un TSPT. Près de la moitié (41 %) des patients souffrant de troubles anxieux ne recevaient aucun traitement actif.4
Association entre l’anxiété et le diabète
On sait que la comorbidité entre les troubles anxieux et le diabète sucré est plus fréquente que ne le laisserait prévoir le seul hasard. Dans une méta-analyse de 12 études comprenant les données de près de 13 000 personnes atteintes de diabète, le diabète a été associé à une probabilité accrue de troubles anxieux (odds ratio = 1,20) ainsi qu’à des symptômes d’anxiété (OR = 1,48).5
L’analyse des données du système de surveillance des facteurs de risque comportementaux de 2006 (N = 201 575 ; 20 142 diabétiques) a révélé qu’après ajustement en fonction du niveau d’éducation, de la situation familiale, de la situation professionnelle, du tabagisme actuel, de l’activité physique pendant les loisirs et de l’indice de masse corporelle, les personnes diabétiques présentaient une prévalence de diagnostic d’anxiété au cours de leur vie supérieure de 20 % à celle des personnes non diabétiques (risque de prévalence 1,20 ; IC à 95 % 1,12, 1,30). On a constaté que les jeunes adultes (âgés de 18 à 29 ans) et les Hispaniques présentaient un risque plus élevé que les autres groupes d’âge et ethniques respectivement.6
Dans une analyse systématique de 18 études, la prévalence du TAG était de 14% chez les personnes atteintes de diabète. La prévalence du trouble anxieux non spécifié autrement (présentations subsyndromiques) et des symptômes d’anxiété élevés était de 27 % et 40 %, respectivement. Les symptômes d’anxiété étaient plus élevés chez les femmes diabétiques par rapport aux hommes et similaires chez les patients atteints de DT1 par rapport à ceux atteints de DT27.
Effets de l’anxiété sur les résultats dans le diabète
Les symptômes d’anxiété, y compris ceux de gravité subclinique, sont associés à une variété de mauvais résultats tels qu’un risque accru de complications diabétiques, une douleur accrue, des comportements d’auto-soins malsains, une plus grande incapacité, une plus grande dépression, une augmentation de l’IMC, une diminution de la qualité de vie, un mauvais fonctionnement et une utilisation accrue des ressources de soins de santé.
Plusieurs études ont rapporté une association entre l’anxiété et le contrôle glycémique dans le diabète. Par exemple, une étude de 2011 a trouvé des corrélations significatives entre la sévérité des symptômes d’anxiété (mesurée par l’échelle d’anxiété et de dépression de l’hôpital) et l’IMC (coefficient de corrélation r = 0,34), le taux d’HbA1c (r = 0,41), la glycémie postprandiale (r = 0,51) et l’exercice physique quotidien (r = -0,25).8 Une méta-analyse de 2002 a rapporté que l’anxiété était significativement associée à l’hyperglycémie dans les études où le diagnostic d’anxiété était déterminé à partir d’entretiens diagnostiques (bien qu’elle ne soit que marginalement significative lorsque toutes les études étaient incluses).9
L’anxiété comorbide peut également avoir une relation avec les marqueurs inflammatoires chez les sujets diabétiques. Des niveaux plus élevés d’anxiété phobique chez les femmes diabétiques ont été associés à des niveaux plus élevés de leptine et de récepteur II soluble du TNF-alpha, et la dysrégulation des émotions a été significativement associée à des niveaux plus élevés de protéine C-réactive chez les femmes afro-américaines atteintes de DT2.10,11
Les croyances métacognitives (telles que » s’inquiéter de l’avenir me permet de rester préparé » ou » l’inquiétude est incontrôlable « ) sont associées à l’anxiété ainsi qu’à la dépression à la fois avec le DT1 et le DT2. Dans une étude portant sur près de 2000 personnes atteintes de DT2, celles qui présentaient des symptômes élevés d’anxiété et/ou de dépression étaient moins susceptibles de déclarer qu’elles adhéraient aux recommandations d’autosoins, et étaient plus susceptibles d’avoir de mauvaises habitudes alimentaires, une activité physique réduite et un risque accru de fumer.12
L’anxiété a également été associée à un risque accru de mortalité dans le diabète. Dans une étude longitudinale norvégienne de 18 ans sur le DT2, le risque de mortalité chez les personnes atteintes de diabète augmentait en présence de dépression ou d’anxiété, ou des deux. Cette augmentation du risque de mortalité était la plus faible en cas de symptômes d’anxiété, plus élevée en cas de comorbidité dépression-anxiété et plus élevée en cas de dépression.13
Dans le même temps, les symptômes d’anxiété peuvent prédisposer certaines personnes atteintes de diabète à être plus réceptives aux approches de formation à l’autogestion. Dans un essai contrôlé randomisé (ECR) de formation à l’autogestion en groupe destiné aux patients atteints de maladie mentale grave et de DT2, les personnes souffrant de comorbidité anxieuse ont montré une plus grande amélioration de leur HbA1c grâce à l’intervention14. Une explication possible est que les symptômes d’anxiété, en particulier dans la gamme légère à modérée, peuvent rendre certaines personnes diabétiques plus réceptives à la formation à l’autogestion en renforçant la conscience et l’inquiétude entourant les risques potentiels d’une glycémie mal contrôlée.
Mécanismes sous-jacents à la comorbidité anxiété-diabète
Trois catégories d’explications ont été proposées pour expliquer ce lien entre diabète et anxiété. Les deux premières postulent un lien causal direct entre les deux, tandis que la troisième considère cette association comme résultant d’une relation mutuelle avec d’autres facteurs.
Ces trois hypothèses ne s’excluent pas mutuellement, et les trois peuvent très bien être vraies (encadré).
1L’anxiété comme facteur de risque pour le développement du diabète. Cette hypothèse a trait aux effets physiologiques de l’anxiété chronique sur l’axe hypothalamo-hypophysaire (HPA) qui entraîne une augmentation des hormones diabétogènes comme le glucagon, l’épinéphrine, la norépinéphrine, le cortisol et l’hormone de croissance dans l’organisme. Il a été constaté que les événements stressants peuvent déclencher le développement et la progression du diabète chez les personnes à risque. Dans une étude longitudinale suédoise, les personnes ayant déclaré des symptômes élevés de dépression et d’anxiété au départ présentaient un risque accru de DT2 lors du suivi de 10 ans.15
2Le diabète comme facteur de risque de développement de l’anxiété. Cette hypothèse considère l’anxiété comme une réponse au stress du diagnostic et de la gestion du diabète. La nouvelle du diagnostic elle-même ainsi que le stress de la gestion quotidienne peuvent être une source importante de détresse. De nombreuses personnes diabétiques craignent de perdre le contrôle de leur santé et ont des difficultés à suivre les modifications recommandées du style de vie, à se conformer aux contrôles réguliers de la glycémie et à intégrer les changements de régime alimentaire. En outre, le développement de complications associées au diabète, telles que la neuropathie et les maladies cardiovasculaires, peut être source d’anxiété.
3L’anxiété et le diabète sont indirectement liés par des facteurs mutuels. Des facteurs tels que la douleur, le handicap, la dépression, l’obésité et les marqueurs inflammatoires sont indépendamment associés au diabète ainsi qu’à l’anxiété, et la présence d’un ou de plusieurs de ces facteurs peut sous-tendre une partie de la comorbidité observée entre les deux affections.
Les symptômes physiques de l’anxiété, en particulier lors des crises de panique, tels que l’accélération du rythme cardiaque, la transpiration, les tremblements, les nausées ou la détresse abdominale, la sensation de vertige, les sensations d’engourdissement ou de picotement peuvent imiter les symptômes lors des états hypoglycémiques. Les patients diabétiques peuvent développer une phobie des aiguilles ou montrer une peur excessive des épisodes hypoglycémiques, et ces réactions d’anxiété peuvent entraîner une mauvaise surveillance de la glycémie, le non-respect de l’administration d’insuline ainsi que le maintien délibéré d’états hyperglycémiques pour atténuer la peur de l’hypoglycémie. Ces symptômes anxieux et phobiques peuvent être particulièrement importants chez les enfants atteints de DT1.
Dépistage des troubles anxieux chez les patients diabétiques
L’American Diabetes Associationrecommande que tous les patients soient dépistés et évalués pour les symptômes de détresse et d’anxiété liés au diabète (en plus de la dépression, des troubles de l’alimentation et des capacités cognitives) à l’aide d’outils standardisés et validés lors de la visite initiale, à intervalles périodiques et en cas de changement de maladie, de traitement ou de circonstances de vie. Ils recommandent également d’inclure les soignants et les membres de la famille dans cette évaluation (avec le consentement explicite du patient) et de les orienter vers un spécialiste de la santé mentale si cela est indiqué.16 Les patients diabétiques qui ont des antécédents de troubles psychiatriques présentent un risque accru de symptômes de dépression et d’anxiété, et ces patients à haut risque doivent être surveillés de manière plus vigilante pour les symptômes d’anxiété.
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L’échelle d’auto-évaluation de l’anxiété GAD-7 à 7 items est un outil valide et efficace pour évaluer l’anxiété et on a noté une sensibilité de 89 % et une spécificité de 82 % pour le diagnostic du GAD.17 Il peut être utilisé pour évaluer la réponse au traitement et c’est un bon indicateur de la gravité des symptômes. Le GAD-2, qui comprend les deux premiers items du GAD-7, est également utilisé comme instrument de dépistage. Il utilise un seuil de 3 et présente une sensibilité de 80 % et une spécificité de 81 %.18
Le GAD-7 fonctionne aussi raisonnablement bien comme outil de dépistage des troubles anxieux autres que le TAG. Il est courant pour les cabinets de soins primaires ambulatoires de dépister tous les patients avec le GAD-2 et d’administrer le GAD-7 à ceux dont le dépistage est positif. Le GAD-2 et le GAD-7 sont des instruments de dépistage appropriés pour les patients atteints de diabète. Il est important de noter que le GAD-7 est un instrument de dépistage et que tout diagnostic de trouble anxieux nécessite un entretien clinique.
Évaluation et diagnostic de l’anxiété chez les diabétiques
Les patients présentant des caractéristiques inhabituelles d’anxiété, telles qu’un début tardif, une perte de poids et un déclin cognitif, doivent être évalués à la recherche de causes médicales sous-jacentes et justifient un hémogramme complet, un panel métabolique complet, un test de l’hormone thyréostimulante, une analyse d’urine, un dépistage urinaire des drogues et un électrocardiogramme. Voir le tableau 1 pour d’autres conseils cliniques pour l’évaluation et l’évaluation des symptômes d’anxiété chez les patients diabétiques.
Considérations relatives au traitement
Les traitements pharmacologiques des troubles anxieux comprennent les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, d’autres antidépresseurs, les benzodiazépines, les antipsychotiques atypiques (comme la quétiapine), les bêta-bloquants, les analogues du GABA (gabapentine et prégabaline) et les anticholinergiques (diphénhydramine). Les résultats suggèrent que les antidépresseurs peuvent être associés à un risque accru de diabète, bien que des preuves plus récentes indiquent que le risque, s’il existe, est faible. Des taux plus élevés sont observés avec des doses plus élevées, une durée plus longue et la polypharmacie.
Bien qu’il y ait une inquiétude concernant la prise de poids comme effet indésirable potentiel des antidépresseurs, qui pourrait théoriquement aggraver le statut métabolique, les recherches existantes montrent en grande majorité que les antidépresseurs ont un effet favorable sur le contrôle glycémique.19 Les données sont limitées pour le traitement de l’anxiété dans le diabète, mais les antidépresseurs peuvent avoir un profil favorable similaire sur le contrôle glycémique. De plus, l’utilisation d’antidépresseurs chez les personnes diabétiques peut entraîner une augmentation de la fréquence et de la gravité des hypoglycémies et une absence de symptômes d’hypoglycémie. La prudence est de mise, mais dans l’ensemble, les données probantes sont rassurantes à cet égard.
Dans un essai en double aveugle contrôlé par placebo, un traitement par alprazolam pendant 8 semaines aurait amélioré les taux d’HbA1c chez des patients ayant des antécédents de mauvais contrôle du diabète. Bien qu’il y ait également eu une réduction des symptômes d’anxiété, l’amélioration du contrôle glycémique n’était pas directement liée aux changements concomitants de l’anxiété, ce qui suggère la présence de relations complexes entre les mécanismes sous-jacents.20 Il convient de noter que l’utilisation à long terme des benzodiazépines est associée à de multiples risques tels que la dépendance, les troubles cognitifs et les chutes ; les patients diabétiques peuvent être plus vulnérables à ces effets indésirables. Les benzodiazépines ne doivent donc pas être utilisées comme traitements de première intention et, lorsqu’elles sont utilisées, elles doivent être prescrites avec prudence.
Les traitements psychologiques comprennent diverses formes de psychothérapie, la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) étant largement considérée comme une option de première intention. Une méta-analyse de 12 ECR a montré que la TCC améliorait efficacement les symptômes d’anxiété et de dépression dans le diabète, améliorait le contrôle glycémique à court et moyen terme, et pouvait offrir des avantages pour la détresse et la qualité de vie liées au diabète.21
Les modifications du mode de vie peuvent être bénéfiques dans la gestion du diabète et de l’anxiété simultanément. Par exemple, le régime méditerranéen a été associé à une diminution du risque de diabète dans la population générale, et il améliore le contrôle glycémique.22 De plus, il protège des facteurs de risque de maladies cardiovasculaires. En outre, des données préliminaires indiquent qu’un régime méditerranéen peut être bénéfique pour l’anxiété, bien qu’il reste mieux étudié pour la dépression.23
L’exercice physique s’est avéré efficace pour le traitement de l’anxiété et offre des avantages remarquables pour la santé des patients diabétiques.24,25 Voir le tableau 2 pour des conseils cliniques pour le traitement de l’anxiété comorbide avec le diabète.
Des modèles de soins collaboratifs ont été utilisés avec succès dans la dépression et le diabète sucré. L’application des modèles de soins collaboratifs à l’anxiété et au diabète devrait connaître le même succès. Un modèle proposé par Bickett et Tap2 consiste à dépister l’anxiété chez les patients diabétiques à l’aide du GAD-7, suivi d’interventions selon la gravité de l’échelle (par exemple, entraînement à des exercices de respiration, coaching en santé du diabète, pleine conscience, médicaments psychotropes).
Divulgations :
Le Dr Qadir est résident en deuxième année de psychiatrie, Hôpital universitaire de Georgetown, Washington, DC ; le Dr Abbas est résident en troisième année de psychiatrie, Hôpital universitaire Howard, Washington, DC ; le Dr Aftab est boursier en psychiatrie gériatrique, Université de Californie San Diego, La Jolla, CA ; il est également membre du conseil consultatif du Psychiatric Times. Les auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêts concernant le sujet de cet article.
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