L’escarre est un produit pathologique qui se développe au cours du processus de cicatrisation des plaies. Il existe différentes formes d’escarres qui peuvent être caractérisées par une variété de traits. En fonction de la texture, les escarres peuvent être divisées en plusieurs catégories : escarre (figure 3A), coriace (figure 5A), molle (figure 1A) et putride (figure 6B). Lorsqu’on le presse, l’escarre peut présenter un flottement (figure 7A), une ondulation (figure 1A), une flexibilité (figure 4A) ou une solidité (figure 2A). La couleur de l’escarre est déterminée par les composants dont elle est constituée, comme le jaune pour les escarres séreuses, le vert-jaune pour les escarres purulentes, le rouge foncé pour les escarres avec du sang et le blanc pour les escarres ischémiques. La couleur de l’escarre peut également être affectée par l’inclusion de produits chimiques. Les limites de l’escarre peuvent être claires, troubles ou opaques, avec des bords réguliers, moins réguliers ou irréguliers. La surface de l’escarre peut être lisse, rugueuse, plate, bosselée ou concave. En outre, les escarres peuvent avoir différentes formes, telles que celles d’un mammelon, d’un chou-fleur ou d’un hémisphère. Le contenu sous l’escarre peut comprendre du sang, du séiflux, de la purulence, du sébum ou de la cutine. Les escarres peuvent être singulières, multiples, disposées en ligne, en bande ou en cercle, ou en zones multiples irrégulières. Pendant la palpation de l’escarre, la taille, la forme, l’épaisseur, la fermeté et la fluctuation de l’escarre sont examinées en plus de la température locale de la peau, de l’adhérence locale, de la douleur à la pression et de la paresthésie. Ici, les auteurs discutent des approches thérapeutiques employées pour traiter les escarres dans leur centre.
Traitement par excision progressive des escarres pour les ulcères des orteils
Parce que la couche de corium de la peau des orteils est fine et riche en structures sous-jacentes, l’infection peut facilement se propager des orteils à la partie centrale du pied (figure 3A). S’il n’est pas possible de déterminer le degré d’infection sous l’escarre, une fenestration ou une excision du bord retourné de l’escarre peut aider ; si elle est associée à un drainage et à un traitement symptomatique, l’infection peut souvent être confinée. Si l’infection sous escargotique ne présente que de petites quantités d’exsudats purulents, un débridement étendu est inutile ; cependant, ces cas peuvent évoluer vers une gangrène sèche et coexister sur l’orteil pendant une période prolongée. La fenestration peut être le meilleur choix pour les patients dont l’état systémique est médiocre ou pour ceux qui refusent l’amputation. En outre, la fenestration prépare le patient à d’autres procédures interventionnelles ou à l’amputation.
Excision immédiate de l’escarre pour les ulcères du pied central
Les tissus sous-cutanés du pied central, tels que le muscle, le tendon et le fascia, sont disposés de manière lâche et l’approvisionnement en sang est riche en raison de l’arcus arteria dorsalis pedis. Cette anatomie permet la propagation de l’infection à travers l’espace tissulaire. L’objectif principal du traitement est de maintenir le drainage et de prévenir ainsi la propagation de l’infection, évitant ainsi l’amputation.
Comme le montre la figure 4A, les ulcères peuvent être atteints de gangrène humide. Pour confiner l’infection et stopper l’expansion de la nécrose dans ce cas, les auteurs ont excisé l’ensemble de l’escarre avec un drainage, ce qui devrait limiter les dommages inflammatoires locaux et les impacts inflammatoires systémiques, comme une consommation inflammatoire excessive et une réaction septique. Le drainage de la plaie prévient les dommages inflammatoires des tissus autour de l’ulcère et empêche une invasion inflammatoire supplémentaire. En présence d’une gangrène humide, l’amputation doit être envisagée pour éliminer les risques pour la vie du patient.
Dans le cas 2, l’inflammation s’est résorbée progressivement et le tissu de granulation a proliféré à la base de l’ulcère, ce qui a créé des conditions favorables à la poursuite du traitement. À l’inverse, dans le cas 1 (figure 3A), le bord retourné de l’escarre a été excisé, et l’escarre était fermement adhérente au tissu sous-cutané sans inflammation ni exsudation. Si la totalité de l’escarre avait été excisée immédiatement, l’ulcère aurait eu plus de chances de s’infecter, ce qui aurait potentiellement conduit à une aggravation de l’ischémie et à une expansion de l’inflammation, donc à une éventuelle amputation urgente.
Excision précise de l’escarre pour les ulcères de la cheville
La cheville est une jonction entre le pied et le tibia et le péroné ainsi qu’une région d’agrégation des tendons. La peau de la cheville est fine, et la couche corium est en contact direct avec les os sans aucun tissu sous-cutané. Par conséquent, une infection par ulcère peut se propager facilement, détruire la capsule articulaire et les os, et peut même provoquer une ostéomyélite, autant de facteurs de risque importants d’amputation.
Dans le cas 3 (figure 5A), les auteurs ont d’abord excisé le bord de l’escarre et ont constaté que les lésions inflammatoires étaient relativement superficielles. Après une excision précise de l’escarre avec drainage, l’infection s’est résolue et la plaie a guéri. L’ulcère du cas 1 (Figure 3A) était également superficiel mais était compliqué par une ischémie sévère et une mauvaise circulation locale. Pour traiter ce patient, l’escarre a été excisée progressivement, la plaie a été maintenue sèche et l’ulcère a pu coexister sur l’orteil pendant une période prolongée. Si la totalité de l’escarre avait été excisée immédiatement, la plaie aurait été étendue. En outre, l’ischémie locale se serait aggravée, ce qui aurait pu entraîner d’autres dommages.
Traitement conservateur des ulcères du talon
La peau du talon est fine, mais l’espace sous-cutané est rempli d’une épaisse couche de tissu graisseux. Si l’infection de l’ulcère envahit le tissu adipeux, une nécrose rapide de toute la couche se produit, ce qui détruit le calcanéum et peut même provoquer une ostéomyélite (facteurs de risque d’amputation primaire).
L’ulcère du cas 4 (figure 6A) était sévèrement ischémique avec une mauvaise circulation locale, ce qui a limité l’infection. L’ulcère a été traité avec un traitement symptomatique de base pour améliorer la circulation sanguine locale plutôt que d’exciser l’escarre immédiatement. Lorsque la circulation locale s’est améliorée, les auteurs ont commencé à exciser l’escarre progressivement.
Approches thérapeutiques pour les ulcères d’écrasement
Les traitements utilisés pour les ulcères prétibiaux et tibiaux postérieurs sont différents. Comme l’approvisionnement en sang de la région tibiale postérieure est riche et que le tissu sous-cutané est épais, les ulcères tibiaux postérieurs peuvent guérir facilement après une excision avec drainage (figure 6A). En revanche, le tissu sous-cutané de la région prétibiale est mince, ce qui indique que l’escarre doit être excisée avec précaution pour éviter les dommages osseux.
Dans le cas 5, l’escarre a été excisée progressivement et la plaie a été maintenue sèche, permettant à l’ulcère de coexister sur la croûte pendant une période prolongée.
Débridement
Avant le débridement, les objectifs du traitement doivent être déterminés en fonction du degré d’ischémie locale et d’infection, ainsi que de la localisation de l’ulcère. Lorsque l’amputation ne peut être évitée, un débridement élargi est nécessaire pour drainer les tissus nécrotiques et prévenir une réaction systémique en vue de l’amputation. Si l’amputation n’est pas considérée comme une option, le débridement doit se limiter à assurer le drainage de la plaie. Dans le cas où l’infection envahit les tissus environnants ou montre des signes de propagation, le débridement doit être limité à la zone de la plaie car le tissu nécrotique peut constituer une barrière capable de confiner la blessure.