Un bref guide de dépannage du circuit du stimulateur cardiaque

Ce sujet fait de fréquentes apparitions dans les épreuves passées. Toutes les questions sur les pacemakers se sont retrouvées dans la section Soins intensifs cardiothoraciques, par une décision arbitraire de l’auteur du site.

• La question 2 du premier devoir de 2016
• La question 29 du deuxième devoir de 2013
• La question 28 du premier devoir de 2013
• La question 8.2 du deuxième devoir de 2010
• La question 10.1 du deuxième article de 2009
• Question 3 du deuxième article de 2004

Problèmes potentiels de la stimulation :

Échec de la sortie : échec de la production d’un pic de stimulation

Échec de la capture : les pointes de stimulation ne produisent pas de complexes QRS

Undersensing : le stimulateur cardiaque effectue une stimulation asynchrone malgré la présence d’ondes P évidentes

Oversensing : échec de la stimulation malgré une bradycardie évidente

Discours croisé : échec de la stimulation DDD ; le pic de stimulation auriculaire est confondu avec un QRS par la sonde ventriculaire

Tachycardie à boucle sans fin : la sonde auriculaire confond la dépolarisation ventriculaire avec l’activité auriculaire

Maintenance quotidienne du stimulateur cardiaque

Soins des fils épicardiques :

• Les fils de stimulation doivent être habillés au moins toutes les 72 heures
• Lorsque l’on manipule les fils de stimulation épicardiques, il faut toujours porter des gants pour éviter la microélectrocution
• Les fils non utilisés doivent être enroulés dans une gaze stérile
• Les fils utilisés doivent être solidement scotchés à l’abdomen du patient

Évaluation quotidienne minimale du boîtier et des fils :

• Évaluation du site de la plaie
• Vérification de la connexion du fil de stimulation
• Mesurer et documenter la longueur du fil à chaque quart de travail infirmier
• Noter la position des fils sur le CXR quotidien
• Vérifier la batterie du générateur d’impulsions

Évaluation quotidienne minimale du patient stimulé :

• ECG à 12 dérivations
• Vérification du rythme et de la fréquence sous-jacents (éteindre le stimulateur cardiaque pendant quelques secondes)
• Vérification de la sensibilité
• Vérification du seuil de stimulation
• Vérification du mode de stimulation (est-il sélectionné de manière appropriée ?)

Des contrôles occasionnels (non quotidiens) :

• Ceux-ci sont mentionnés par le collège dans la question 2 du premier examen de 2016. Selon le modèle de réponse, il n’est pas nécessaire de les vérifier quotidiennement.
• Fréquence maximale de suivi :la fréquence auriculaire maximale à laquelle un stimulateur cardiaque délivrera un stimulus de stimulation ventriculaire à la suite de chaque battement auriculaire détecté ; c’est-à-dire . si les oreillettes vont à 130bpm et que la fréquence de suivi maximale du stimulateur est réglée à 120, il ne fera pas de stimulation plus fréquemment que 120.
• Intervalle AV : l’intervalle suivant un battement auriculaire stimulé ou détecté autorisé avant qu’une impulsion de stimulation ventriculaire soit délivrée. C’est-à-dire le temps que le stimulateur attend avant de décider que le battement n’a pas été conduit par le nœud AV.
• La période réfractaire atriale post ventriculaire (PVARP) est une période réfractaire du stimulateur, destinée principalement à empêcher la détection d’ondes P rétrogrades ; elle empêche le stimulateur d’envoyer une autre impulsion trop près du dernier QRS, afin de ne pas produire un phénomène de R sur T.

Comment vérifier le seuil de sensibilité

En résumé :

• Mettre le stimulateur cardiaque en mode VVI, AAI ou DDD (c’est-à-dire que l’activité cardiaque endogène doit être inhibée. l’activité cardiaque endogène doit inhiber le stimulateur cardiaque.)
• Régler le débit le plus bas possible ; vous ne voulez pas avoir de phénomènes R sur T – vous devez seulement voir les pointes de stimulation.
• Changer la fréquence à une fréquence qui est beaucoup plus basse que la fréquence native des patients
• Augmenter la valeur de la sensibilité jusqu’à ce qu’aucune activité cardiaque ne soit détectée
• Maintenant, continuer à diminuer la sensibilité jusqu’à ce que le stimulateur détecte chaque onde p ou intervalle QRS.

• Cette valeur de sensibilité minimale est le seuil de sensibilité.
• La plupart du temps, vous avez tendance à laisser la sensibilité baissée jusqu’à la moitié du seuil de sensibilité pour vous assurer que l’activité électrique cardiaque sera détectée même si la pointe de l’électrode est envahie par les saletés.
• Si vous baissez la valeur de la sensibilité plus que cela, vous risquez la surdétection. La surdétection est décrite plus en détail ailleurs ; brièvement, il s’agit d’une inhibition inappropriée de la stimulation en réponse à une sorte de signaux non cardiaques triviaux, comme le ronronnement amical du micro-ondes voisin.

En détail:

Comment trouver le seuil de stimulation (« Capture threshold »)

Pour trouver le courant minimal requis pour la capture, on peut effectuer une manœuvre simple:

• Régler le stimulateur cardiaque bien au-dessus de la fréquence native, de sorte que la chambre d’intérêt soit stimulée en continu.
• Commencez à réduire la sortie jusqu’à ce qu’un complexe QRS ne suive plus chaque pic de stimulation.
• La sortie à laquelle il y a une capture incomplète est le seuil de capture.
• Typiquement, on pourrait vouloir régler la sortie à environ le double du seuil de capture.

Une approche systématique pour dépanner le stimulateur cardiaque temporaire

Débutez par la boîte.

• Est-il même allumé ?
• La pile est-elle en train de mourir ?
• Les fils sont-ils détachés du générateur d’impulsions ?
• Les dérivations sont-elles connectées ?
• Le fil de stimulation temporaire a-t-il été arraché au cours d’un soin récent d’une zone de pression ?
• Les électrodes épicardiques sont-elles déplacées ? L’extrémité de l’électrode transveineuse s’agite-t-elle inutilement dans le veinule ?
• Y a-t-il des contractions bizarres dans les muscles de la paroi thoracique du patient ? Le ventilateur montre-t-il un schéma bizarre en dents de scie, suggérant que le diaphragme est stimulé ?

Ok, donc le matériel est intact. S’il y a une défaillance de sortie, ce n’est pas à cause des fils ou de la batterie. Passons au logiciel.

Vérifiez d’abord la détection.

• Mettez le stimulateur cardiaque en mode VVI, AAI ou DDD.
• Changez la fréquence à une fréquence bien inférieure à la fréquence native des patients.
• Observez l’indicateur de détection.
• Continuez à diminuer la sensibilité (en augmentant la valeur mV)
• Repérez la valeur maximale – où le stimulateur ne capte AUCUNE activité électrique endogène.
• Continuez maintenant à augmenter la sensibilité (en diminuant la valeur mV)
• Repérez le seuil de sensibilité – où le capteur capte CHAQUE événement électrique endogène (c’est-à-dire. aucun pic de stimulation n’est visible)

Le réglage de la sensibilité devrait être la moitié du seuil de sensibilité (c’est-à-dire que le stimulateur cardiaque devrait être deux fois plus sensible que le seuil de sensibilité).

Cela ne prendra pas en charge la surdétection comme cause de l’échec de la stimulation, mais cela devrait vaincre la sous-détection.

Maintenant, vérifiez le seuil de sortie.

• Régler le stimulateur bien au-dessus de la fréquence native.
• Commencer à réduire la sortie.
• Trouver le seuil de capture – où un complexe QRS ne suit plus chaque pic de stimulation.

Réduire la sortie pour doubler le seuil de capture.

Toujours pas de résultat ?

• Rouler le patient d’un côté, puis d’un autre. Parfois, cela influence la position de l’extrémité du fil de stimulation transveineux juste assez pour vous permettre d’obtenir une certaine capture.
• Inversez les fils. Parfois cela fonctionne, mais logiquement – cela ne devrait pas.
• Convertir en stimulation unipolaire. Fixez le fil négatif à l’électrode positive, et le fil négatif au tissu sous-cutané de la poitrine.
• Abandonnez. Il est temps d’effectuer une stimulation externe en attendant qu’un autre fil soit floqué, ou que les dérivations épicardiques t soient resituées.

Que se passe-t-il lorsque vous mettez l’aimant ?

En règle générale, la plupart des stimulateurs cardiaques répondront à l’exposition à l’aimant en devenant asynchrones, c’est-à-dire qu’ils commenceront à effectuer une stimulation sans détection. Les DAI arrêteront de défibriller. C’est bon à savoir si vous palliiez un patient avec un dispositif implanté, et que vous ne voulez pas que le défibrillateur se déclenche de manière aléatoire dans les dernières minutes de sa vie.

Bien sûr, il n’y a pas de norme parmi les fabricants concernant ce qui doit précisément se passer lorsque l’aimant est appliqué. Les modèles Medtronic et Boston Scientific auront une cadence asynchrone ; St Jude effectuera un cycle à travers un certain protocole préprogrammé qui implique généralement l’enregistrement et le stockage d’un ECG, et les appareils Biotronic feront quelque chose de complètement aléatoire, selon le modèle et la durée de vie de la batterie. Un bon article sur ces comportements idiosyncrasiques est disponible sur Medscape.

Problèmes temporaires spécifiques aux stimulateurs cardiaques

Défaillance de la sortie

C’est exactement ce à quoi cela ressemble.

Pas de sortie signifie pas de sortie. En quelque sorte, les électrodes sont mortes- aucun courant ne les traverse. Cela ne vous présente aucune sorte de rythme caractéristique pour vous donner un indice. Le stimulateur cardiaque ne fonctionne tout simplement pas. Cela peut être dû à un problème avec la batterie ou les fils, ou bien au fait que le stimulateur cardiaque surdétecte chaque petite contraction des muscles environnants (bien que ce soit généralement un problème unipolaire).

Disons que vous avez exclu la surdétection en bidouillant le seuil du capteur, ou (de façon moins élégante) en passant à un mode asynchrone.

Maintenant, essayez d’augmenter la puissance au maximum (20mA dans la plupart des modes auriculaires, 25mA pour les ventricules).

Si à la puissance maximale le stimulateur ne peut toujours pas capturer, vous pourriez essayer une dernière chose – attacher les fils de stimulation directement au stimulateur, sans la sonde. Cela n’est généralement pas possible avec les modèles transveineux. Dans le cas de la stimulation épicardique, cela exclut la sonde comme source d’échec de la stimulation.

Echec de la capture

Ceci est facilement diagnostiqué. Il s’agit de la dissociation entre les pointes de stimulation et les complexes QRS (ou les ondes P, d’ailleurs).

L’échec de la capture signifie soit que vous utilisez trop peu de courant, soit que votre sonde est dans une position stupide (c’est-à-dire pas du tout près de la paroi ventriculaire). Vous ne pouvez rien faire dans ce dernier cas.
Le premier reste sous votre contrôle.

Donc, la première étape consiste à augmenter le débit du stimulateur cardiaque.

Si vous utilisez déjà la quantité maximale de courant, il y a plusieurs possibilités :

• Les extrémités des fils ont envahi une saleté fibrineuse et doivent être remplacées
• Le myocarde est résistant à la stimulation en raison d’un dérèglement électrolytique, d’une défibrillation récente ou de médicaments antiarythmiques interférant dans le processus.
• La zone du myocarde que l’électrode touche s’est infarcie et ne fait plus rien pour personne.

On peut essayer d’inverser la polarité des électrodes dans cette situation pour voir si cela aide. Alternativement, on peut essayer de convertir le circuit bipolaire en un circuit unipolaire.

Défaut de détection – « undersensing »

Il s’agit d’une situation où le stimulateur cardiaque, chargé de s’inhiber dès qu’un P ou QRS viable se présente, effectue au contraire une cadence irresponsable, ignorant l’activité cardiaque normale. Ce pacemaker est par essence asynchrone.

La solution à ce problème consiste à réduire le seuil du capteur jusqu’à ce que quelque chose se produise. Si rien ne se passe, il y a quelque chose de cardinalement mauvais avec l’électrode. Il se peut qu’il ne soit pas possible de sauver cette situation avec une inversion de polarité ou une conversion à une stimulation unipolaire, mais il faut quand même essayer.

Sensibilité inadéquatement élevée – « oversensing »

C’est une situation où quelque chose d’autre qu’une activité électrique myocardique authentique est confondu avec un signal inhibiteur. Le stimulateur cardiaque en mode AAI VVI ou DDD s’éteint consciencieusement, alors qu’il devrait en fait effectuer une stimulation.

Cela ressemble typiquement à une bradycardie. Aucun pic de stimulation n’est visible (ou, il y en a trop peu).

On observe parfois ce phénomène chez des patients éveillés ; lorsqu’ils exercent leurs muscles thoraciques (par exemple, en essayant de s’asseoir dans leur lit), le stimulateur cardiaque est sinistrement silencieux, ce qui suggère que la contraction des muscles squelettiques est interprétée comme un signal inhibiteur.

Alternativement, ces potentiels peuvent être mal interprétés comme des déclencheurs d’impulsions par un stimulateur VAT ou DDD. Le résultat est un pic de stimulation à chaque fois que vos muscles se contractent. Il en résulte une horrible tachycardie induite par le capteur.

Ce problème, heureusement, est facilement résolu. On peut augmenter la sensibilité du générateur d’impulsions ; ou on peut simplement le faire passer en mode asynchrone.

Parole croisée

C’est un phénomène de la stimulation DDD à double chambre.

Essentiellement, le pic de stimulation auriculaire est détecté par le fil ventriculaire, et interprété comme une contraction ventriculaire. Ainsi inhibé, le fil de stimulation ventriculaire ne parvient pas à émettre une impulsion, et le ventricule n’est pas stimulé.

C’est très bien si vous avez une conduction AV intacte, mais – soyons réalistes – vous avez des fils de stimulation à double chambre, donc vous avez probablement une sorte de problème sérieux avec votre conduction AV. Dans ce cas, vous n’aurez aucune activité ventriculaire et la diaphonie vous tuera probablement assez rapidement.

Avec un contrôle indépendant de la stimulation auriculaire et ventriculaire, on peut diminuer la sensibilité du fil de stimulation ventriculaire pour éviter que cela ne se produise.

Dans le même temps, on peut réduire le courant de sortie du fil auriculaire, pour rendre le pic de stimulation moins évident, et donc moins susceptible de déclencher la détection ventriculaire.

De nos jours, les générateurs d’impulsions à double chambre ont une « période de suppression » par défaut qui désactive la détection dans la sonde ventriculaire précisément au moment de la stimulation auriculaire.

Donc, dans une boîte moderne, l’autre possibilité est que cela se produise parce que le fil de stimulation ventriculaire a migré dans l’oreillette.

Tachycardie en « boucle infinie »

C’est en quelque sorte la réciproque de la diaphonie. En mode DDD, le fil de stimulation auriculaire interpréterait le pic de stimulation ventriculaire comme une dépolarisation auriculaire, et déclencherait une autre impulsion ventriculaire, et ainsi de suite. LITFL a un excellent exemple.

Alternativement, la conduction rétrograde de la dépolarisation ventriculaire pourrait tromper la sonde auriculaire, se présentant comme une activité auriculaire native. La sonde auriculaire déchargerait consciencieusement l’impulsion ventriculaire, et celle-ci serait également conduite de manière rétrograde, et ainsi de suite.

Dans les deux exemples, il n’y aurait pas d’ondes p appréciables, ressemblant à une TSV à large complexe. La tachycardie serait à la fréquence maximale autorisée par le stimulateur cardiaque.

Encore une fois, il s’agit d’une défaillance de la détection. On peut facilement y remédier en passant à un mode asynchrone.

.