Dans cette étude, nous présentons une approche systématique de la dissection du RLN à la jonction cricothyroïdienne, appelée ici approche médiane rétrograde. Les résultats de cette approche ont été étudiés par une revue rétrospective de la cohorte de patients d’un seul chirurgien. Les taux de paralysie transitoire et permanente des cordes vocales étaient respectivement de 9 % (IC 95 % : 6-12 %) et 0,3 % (IC 95 % : 0,01-2 %), tandis que les taux d’hypocalcémie transitoire et permanente étaient respectivement de 13 % (IC 95 % : 8-20 %) et 3 % (IC 95 % : 1-8 %). L’approche médiane rétrograde semble être rapide, avec un temps chirurgical médian de 41 min.
Trois études précédentes ont décrit l’utilisation de l’approche supérieure pour trouver le RLN. Alors que les auteurs d’une étude ne décrivent pas la technique spécifique , les auteurs des deux autres études ont suivi la technique décrite pour la première fois par Shindo et al . Cette technique implique de libérer le pôle supérieur, de trouver et de libérer le tubercule de Zuckerkandl, de rétracter la glande médialement, puis de rechercher le RLN qui se dirige vers la jonction cricothyroïdienne. Shindo et al. ont reconnu la variabilité de l’angle que prend le RLN lorsqu’il s’approche de la jonction cricothyroïdienne et l’ont classé en quatre catégories. Les auteurs ont également reconnu que leur technique est difficile en cas de RLN non récurrent, de présence d’un grand tubercule de Zuckerkandl et d’extension extrathyroïdienne du cancer le long du segment distal du RLN.
Dans l’approche médiane rétrograde présentée, le nerf RLN est trouvé tôt avant la libération du pôle supérieur et l’exploration de la face latérale de la thyroïde. Étant donné que le RLN est trouvé au-dessus du ligament de Berry, la variabilité de l’angle que prend le RLN dans son approche n’a pas d’impact sur la dissection. De plus, l’approche médiane rétrograde est préférentielle dans les cas où le RLN n’est pas récurrent, où le tubercule de Zuckerkandl est large et dans la majorité des cas d’extension extrathyroïdienne du cancer le long du segment distal du RLN (à l’exception de l’atteinte de la jonction cricothyroïdienne). Nous trouvons l’approche médiane rétrograde particulièrement utile dans les cas de grands goitres. Enfin, un avantage supplémentaire de l’approche médiane rétrograde est qu’aucun tissu thyroïdien n’est laissé non réséqué à la jonction cricothyroïdienne.
Certaines situations chirurgicales rendent difficile l’utilisation de l’approche médiane rétrograde. Cette méthode repose sur la scission de l’isthme thyroïdien et l’identification du bord inférieur du muscle cricopharyngien. Si un chirurgien n’est pas en mesure de réaliser ces étapes, soit par crainte d’un débordement de la tumeur avec la division de l’isthme, soit en raison de cicatrices étendues, de saignements ou de la présence d’une tumeur au niveau du muscle cricopharyngien ou de la jonction cricothyroïdienne, il est conseillé d’utiliser l’approche latérale ou inférieure de la thyroïdectomie.
Avec l’utilisation de l’approche médiane rétrograde, les taux de paralysie permanente des cordes vocales et d’hypocalcémie sont similaires aux taux rapportés avec d’autres approches supérieures pour trouver le RLN ; cependant, les taux de paralysie temporaire des cordes vocales et d’hypocalcémie semblent plus élevés. En ce qui concerne les complications permanentes, dans une étude portant sur 181 patients, Sykes et al. ont signalé des taux de paralysie permanente des cordes vocales et d’hypocalcémie de 0,4 % et 2,2 % respectivement. Dans une étude portant sur 67 patients, Veyseller et al. ont signalé que les taux correspondants étaient de 0 . En ce qui concerne les complications transitoires, Sykes et al. ont rapporté un taux de 2,2% de paralysie temporaire des cordes vocales ; tandis que Veyseller et al. ont rapporté des taux de paralysie temporaire des cordes vocales et d’hypocalcémie de 0% et 8,3% respectivement .
Il existe un certain nombre de raisons possibles pour lesquelles les taux de complications temporaires étaient plus élevés dans l’étude présentée que dans les études discutées ci-dessus. Premièrement, étant donné les différentes tailles et compositions des populations étudiées, la différence pourrait être secondaire à la variabilité de l’échantillonnage. Deuxièmement, la différence pourrait être due à des définitions différentes des complications temporaires. Plus précisément, par rapport aux études mentionnées, nous avons utilisé une définition plus libérale de l’hypocalcémie – nécessité d’une supplémentation en calcium ou en vitamine D, quelle qu’en soit la raison. Enfin, la technique décrite dans cet article pourrait être la raison des taux plus élevés de complications temporaires. Par exemple, l’utilisation exclusive du cautère bipolaire pourrait être responsable des dommages thermiques transitoires du RLN et de la glande parathyroïde. Certains chirurgiens pourraient également suggérer que la traction au niveau du ligament de Berry transférée au RLN pourrait être responsable du taux plus élevé de paralysie transitoire des cordes vocales. Cependant, il n’y a pas de tension sur le nerf jusqu’à ce que le ligament suspenseur soit divisé. Reconnaître ce fait est un point important et à enseigner. Après division du ligament suspenseur, le nerf est disséqué de haut en bas tout en étant sur le mou au point de fixation à l’entrée du larynx.
Comparer les résultats de la technique médiane rétrograde aux résultats des deux autres approches (latérale et inférieure) est difficile étant donné qu’une approche est rarement utilisée exclusivement. La meilleure estimation des taux de complication de la thyroïdectomie provient peut-être d’études nationales. Par exemple, l’étude de 2008 du Scandinavian Quality Register for Thyroid and Parathyroid Surgery a rapporté des taux de complication basés sur 3660 thyroïdectomies . Dans ce rapport, les auteurs ont présenté des données sur l’hypocalcémie définie de manière identique à notre étude – l’utilisation de suppléments de calcium et/ou de vitamine D lors de la première visite postopératoire et 6 mois après la chirurgie. En utilisant cette définition, les taux d’hypocalcémie transitoire et permanente dans l’étude scandinave (17% et 6% respectivement) semblent similaires à notre étude (13% et 3% respectivement). En ce qui concerne la paralysie des cordes vocales, les auteurs de l’étude scandinave rapportent des taux de paralysie temporaire inférieurs à ceux de notre étude (3,9% contre 9% respectivement), mais les taux de paralysie permanente semblent similaires à notre étude (0,9% contre 1% respectivement).
En ce qui concerne le temps chirurgical, les auteurs des études décrites ci-dessus ne rapportent pas la vitesse chirurgicale. La vitesse de la technique décrite semble similaire aux techniques décrites dans les récentes méta-analyses et revues des dispositifs ultrasoniques et électrothermiques dans la chirurgie de la thyroïde . Par exemple, les auteurs d’une récente méta-analyse ont conclu qu’une thyroïdectomie totale est réalisée plus rapidement avec l’utilisation de Harmonic Focus® (Ethicon Inc., Cincinnati OH) qu’avec l’utilisation de clips et de liens . Le temps moyen regroupé pour une thyroïdectomie totale avec l’Harmonic Focus® était de 66 minutes et le temps moyen pour la technique conventionnelle était de 95 minutes. En comparaison, le temps moyen pour une thyroïdectomie totale dans notre série était de 48 min.
Le temps opératoire plus court avec l’approche médiane rétrograde est peut-être dû à l’identification précoce du RLN dans un emplacement cohérent. Le reste de la dissection peut alors se dérouler rapidement sans crainte de lésion du RLN. Ceci est en contraste avec l’approche latérale dans laquelle la dissection complète du RLN est l’une des dernières étapes opératoires. Nous reconnaissons qu’en dehors de la technique de dissection du RLN, d’autres raisons peuvent expliquer la réduction du temps opératoire. Il s’agit notamment de l’utilisation de la cautérisation bipolaire à la place des clips et des liens et de l’expérience chirurgicale de l’auteur.
L’étude présentée présente des points forts. Premièrement, l’approche décrite, bien que probablement connue des chirurgiens expérimentés de la thyroïde, n’a pas été rapportée précédemment dans la littérature chirurgicale. Deuxièmement, bien que la technique présentée ne se veuille pas prescriptive, avant cette étude, il n’y a pas eu de tentative de standardisation de l’identification du RLN à la jonction cricothyroïdienne. Enfin, cette étude rapporte la plus grande cohorte de patients de la littérature pour laquelle l’approche supérieure d’identification du RLN a été utilisée.
Cette série a des limites. Tout d’abord, un examen rétrospectif pourrait avoir entraîné des données manquantes pour les complications. . Deuxièmement, l’étude représente l’expérience d’un seul chirurgien, ce qui peut limiter la généralisation des résultats. Enfin, notre étude excluait les patients nécessitant une dissection latérale et centrale du cou ; par conséquent, des investigations supplémentaires sont nécessaires pour déterminer l’utilité de l’approche médiane rétrograde dans de tels cas.
Les résultats de l’étude ont été obtenus grâce à l’expérience d’un seul chirurgien.