Auteur : Dustin Leigh, M.D.
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Plainte principale : » J’ai mal à la bouche et au cou «
HPI : homme hispanophone seul de 20 ans sans PMH signalée. Le patient est arrivé initialement dans un service d’urgence communautaire à 0300 pour une évaluation de la douleur au cou.
Le patient a signalé l’apparition d’une « douleur à la bouche » environ 5-6 jours avant le jour de l’évaluation. Il a noté une progression régulière de l’intensité de la douleur avec une progression rapide dans les 24 heures précédant l’évaluation. Au cours des dernières 24 heures, il a noté l’apparition d’un érythème cutané antérieur du cou avec un gonflement associé. Plusieurs heures avant son arrivée, il a tenté de s’allonger et a eu l’impression d’avoir plus de mal que d’habitude à respirer. À son arrivée aux urgences, le patient était alerte mais semblait en grande détresse. Il a signalé une douleur de 10/10, plus forte dans la région submandibulaire droite et la région antérieure du cou. Il a déclaré que la douleur était exacerbée par la rotation du cou, la protrusion de la langue et la parole. Il a nié avoir bavé, avoir eu des difficultés respiratoires, avoir subi un traumatisme au cou, avoir eu d’autres adénopathies, avoir eu de la fièvre, des frissons ou un événement similaire dans le passé.
FM/SH/ROS : Non contributif
Signes vitaux : 38,2, FC 120’s, PA 155/82, RR 28, SpO2 98% sur RA.
À l’examen, le patient était alerte mais en détresse importante. Il était en position assise droite et diaphorétique. L’examen du cou a révélé un gonflement important de la partie supérieure antérieure du cou ; plus important à droite qu’à gauche ; exquisément sensible à la palpation. Érythème cutané sus-jacent qui est chaud ; il n’y avait pas de crépitation, de fluctuation ou d’induration. La langue semblait élevée avec un œdème sublingual et une accumulation de sécrétions. Pas de stridor. Voies respiratoires inférieures dégagées.
Portée de la PN : Épiglotte œdémateuse avec cordons visibles et voies respiratoires perméables
Laboratoire : Globules blancs 23 000 ; neutrophiles 22 000.
Imagerie : CT avec angiographie – deux collections de liquide sous-mandibulaire, la plus grande de 3,3 cm x 1 cm.
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Cours clinique : Pendant son séjour aux urgences communautaires, il avait continué à maintenir ses voies respiratoires et manipulait ses sécrétions. Avec la crainte d’une infection profonde du cou dans l’espace, une réanimation liquidienne et Unasyn ont été initiés. Avec la progression prévue de l’atteinte des voies respiratoires, une consultation avec un ORL dans un centre universitaire a été demandée. Après accord, le patient a été transféré, directement au bloc opératoire pour une trachéotomie éveillée. Une fois la stabilité des voies aériennes obtenue, l’examen a révélé une purulence émanant de la molaire n° 18 avec perforation du palais lingual. Le patient a finalement subi une extraction dentaire, un drainage transoral des espaces sublingual et submandibulaire avec poursuite du drainage oral et une admission pour surveillance et antibiotiques IV.
Angine de Ludwig
Avec l’avènement des antibiotiques, la mortalité dépassait 50%. Avec l’amélioration des soins dentaires, les infections de l’espace profond sont un événement rare. Pourtant, lorsqu’elles sont présentes, les représentent un défi diagnostique avec un potentiel d’issue fatale.
L’angine de Ludwig a été décrite pour la première fois en 1836 par le médecin allemand, Wilhelm Frederick von Ludwig, comme une cellulite gangreneuse progressive rapide et fréquemment fatale et un œdème des tissus mous du cou et du plancher de la bouche. Avant les antibiotiques, l’œdème conduisait fréquemment à une obstruction respiratoire et à la mort ; ainsi, le terme angine a été ajouté à la description qui découle de angere signifiant « étrangler ».
Le » Ludwig » est souvent appliqué de manière vague aux infections du cou dans l’espace profond, mais il devrait être limité aux infections qui sont : bilatérales, impliquent l’espace submandibulaire (y compris les espaces sublingual et submylohyoïdien), prennent naissance dans le plancher de la bouche et sont associées à une propagation rapide ; souvent avec une cellulite brune.
Comment ces patients se présentent-ils ?
Le plus souvent, ces patients présentent un mal de gorge (73%) suivi d’une odynophagie (62,8%). Un gonflement douloureux du cou, une douleur dentaire, une dysphagie, une dyspnée, une fièvre et un malaise sont les plaintes les plus fréquentes. Un gonflement du cou et une langue proéminente ou surélevée sont observés dans la grande majorité des cas. Le stridor, le trismus, la cyanose et le déplacement de la langue suggèrent une crise imminente des voies respiratoires. Un œdème et une induration de la partie antérieure du cou, souvent accompagnés de cellulite, peuvent être présents dans les cas avancés. Les premiers signes et symptômes d’obstruction peuvent être subtils. La compromission des voies aériennes est toujours synonyme d’angine de Ludwig, et c’est la principale cause de décès. Par conséquent, la gestion des voies aériennes est la principale préoccupation thérapeutique
C’est juste un abcès n’est-ce pas ? Pourquoi s’en inquiéter ?
Pour comprendre cette affection, une révision de l’anatomie est essentielle. De nombreux abcès sous-cutanés que nous avons aux urgences sont fluctuants avec un écoulement purulent. Pourquoi cela ne se produit-il pas dans le cas du syndrome de Ludwig ? La couche superficielle du fascia cervical profond (SLDCF) est une structure essentielle pour comprendre les infections de l’espace profond du cou. Le SLDCF forme généralement la marge externe des infections odontogènes de l’espace profond du cou. La ténacité de ce fascia empêche l’évacuation du pus vers la peau jusqu’à ce que les infections du cou soient assez tardives. Le résultat est qu’en raison de la barrière du SLDCF, les infections vont s’étendre au point de descendre vers le médiastin, de remonter vers le pharynx latéral et les espaces masticateurs, ou s’étendre au point de provoquer une obstruction des voies respiratoires. La compréhension du SLDCF est essentielle pour comprendre le chemin de l’infection. Cliniquement, cela signifie que vous pouvez voir une cellulite importante, avec parfois du liquide sérosanguin, mais pas de pus franc. L’image sagittale de la figure ci-dessous met en évidence ce fascia en rouge :
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L’espace submandibulaire est limité par la muqueuse buccale du plancher et en dessous par la couche superficielle du fascia cervical profond ; celui-ci s’étend de la mandibule à l’os hyoïde. Les muscles myolohyoïdiens divisent l’espace en espaces sublingual (supérieur) et submaxiallaire (inférieur).
D’où proviennent les infections ?
La revue des cultures a démontré une infection odontogène chez environ 60 à 85 % des personnes présentant cette présentation.
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Ces infections sont fréquemment polymicrobiennes, la plupart étant liées aux deuxième ou troisième molaires mandibulaires. Les autres sources sont les abcès péri-amygdaliens ou parapharyngiens, les fractures mandibulaires, les lacérations/perforations orales ou les sialodentites submandibulaires. Les facteurs prédisposants comprennent : les carries dentaires, les traitements dentaires récents, les maladies systémiques telles que le diabète sucré, la malnutrition, l’alcoolisme, un système immunitaire compromis comme le SIDA, les transplantations d’organes et les traumatismes ; jusqu’à 50 % n’ont pas de site d’origine identifiable. Bien que 50 à 100 espèces bactériennes puissent être présentes sur la surface de la muqueuse orale ou nasopharyngée, l’infection typique de l’espace profond du cou comprend, en moyenne, cinq ou six types de bactéries. Comme 2/3 de ces infections impliqueront un organisme producteur de bêta-lactamase, les agents antimicrobiens les plus efficaces comprennent l’amoxicilline/clavulanate, la ticarcilline/clavulanate, la céfoxitine, le carbapénème ou la clindamycine.
Cours typique
Sans intervention, les complications peuvent être graves et menacer le pronostic vital avec un risque d’obstruction des voies aériennes supérieures, de médiastinite descendante, d’empyème pleural, de péricardite, de thrombose de la veine jugulaire, de choc septique et de pseudo-anévrisme carotidien. Celles-ci peuvent se présenter et évoluer à une vitesse étonnante (Wang et al), mais elles peuvent généralement être évitées par une reconnaissance précoce et un traitement agressif.
Management
La reconnaissance précoce de la maladie est d’une importance capitale. Le pilier du traitement est la sécurisation des voies aériennes, l’antibiothérapie et souvent le drainage chirurgical par l’OMFS ou l’ORL.
La prise en charge médicale de ces patients doit commencer rapidement par un accès intraveineux, une réanimation liquidienne et l’administration d’antibiotiques IV. L’antibiothérapie doit être administrée de manière empirique et adaptée aux résultats de la culture et de la sensibilité.
La tomodensitométrie est la modalité d’imagerie de choix pour le diagnostic des infections profondes de l’espace du cou.
La compromission des voies respiratoires ne doit pas être prise à la légère car ces infections peuvent évoluer rapidement. Les cas sont décrits comme des » voies aériennes périlleuses « . Une compression directe des voies aériennes peut arriver par déplacement de la langue vers l’arrière ou secondaire à un œdème laryngé. Ces patients doivent être pris en charge comme des patients présumés en difficulté des voies aériennes et sont difficiles à prendre en charge même dans un environnement de bloc opératoire relativement contrôlé. Dans plusieurs études, jusqu’à 75 % des patients atteints d’angine de Ludwig ont dû subir une trachéotomie. Dans une étude portant sur 20 tentatives d’intubation orale, 11 ont échoué, les voies respiratoires ayant nécessité une trachéotomie urgente. Impliquez rapidement nos collègues en anesthésie et en ORL.
De nombreuses infections profondes de la tête et du cou nécessitent une intervention chirurgicale sous forme d’incision et de drainage. Beaucoup diront que lorsqu’il y a un abcès dans le cou profond, le drainage chirurgical est obligatoire. Selon les séries, le drainage chirurgical est nécessaire chez 10 % à 83 % des patients qui présentent une infection profonde de l’espace du cou.
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