US Pharm. 2019;44(2):32-34.
La gastroparésie est un trouble chronique qui touche un sous-ensemble important de la population. Ordinairement, de fortes contractions musculaires font avancer les aliments dans le tube digestif. Dans la gastroparésie, ce mécanisme est perturbé, et les aliments non digérés restent longtemps dans l’abdomen et donnent à la personne des nausées avec l’envie de vomir. La gastroparésie peut également provoquer un manque d’appétit, ce qui peut entraîner une malnutrition, et les patients qui ne mangent pas peuvent s’attendre à des malaises, des ballonnements et des brûlures d’estomac.1
La physiopathologie à l’origine de la gastroparésie est variée et dépend de l’étiologie de la maladie. La neuropathie vagale et/ou autonome joue un rôle important dans le développement de la gastroparésie diabétique, et on estime qu’elle se produit chez jusqu’à 20 à 40 % des patients diabétiques. La gastroparésie peut entraîner des problèmes de glycémie et de nutrition. Parfois, il s’agit d’une complication du diabète, et certaines personnes peuvent développer une gastroparésie après une intervention chirurgicale. Bien qu’il n’existe pas de traitement curatif de la gastroparésie, des modifications du régime alimentaire, ainsi que des médicaments, peuvent apporter un certain soulagement.1,2
Certains médicaments, comme certains antidépresseurs, les analgésiques opioïdes et les médicaments contre l’hypertension et les allergies, peuvent entraîner une vidange gastrique lente et provoquer des symptômes similaires. Pour les personnes qui souffrent déjà de gastroparésie, ces médicaments peuvent aggraver leur état. Les femmes sont plus susceptibles de développer une gastroparésie que les hommes, et il est rapporté que de nombreuses personnes atteintes de gastroparésie ne présentent aucun signe ou symptôme perceptible1. Dans cet article, nous passons brièvement en revue les symptômes, les causes, les complications et la prise en charge de la gastroparésie.
Symptômes
Les signes et symptômes de la gastroparésie comprennent une sensation de satiété après avoir mangé seulement quelques bouchées, le vomissement d’aliments non digérés consommés quelques heures plus tôt, des reflux acides, des ballonnements abdominaux, des douleurs abdominales, des modifications de la glycémie, un manque d’appétit et une perte de poids3.
Causes et facteurs de risque
Il existe plusieurs facteurs de risque qui sont considérés comme jouant un rôle dans la cause de l’affection, comme les lésions du nerf vague. Le nerf vague est le plus long nerf crânien du corps et est responsable de nombreuses fonctions. Il est notamment essentiel au bon fonctionnement du tube digestif. Si le nerf vague est endommagé, le transfert des aliments de l’abdomen vers l’intestin grêle est réduit car les muscles ne fonctionnent pas correctement.4
Le diabète de type 1 et de type 2 est connu pour endommager le nerf vague. Certaines maladies auto-immunes et infections virales (par exemple, le VIH) auraient également un impact négatif sur le nerf vague. Dans certains cas, le nerf vague cesse de fonctionner correctement en raison d’une consommation excessive d’alcool. Les complications chirurgicales pourraient également affecter le nerf vague4
Les autres facteurs susceptibles d’augmenter le risque de gastroparésie comprennent la chirurgie abdominale ou œsophagienne, une infection (généralement un virus), certains médicaments qui ralentissent la vitesse de vidange de l’estomac (comme les analgésiques narcotiques), les maladies du système nerveux (comme la maladie de Parkinson ou la sclérose en plaques) et l’hypothyroïdie4. Les complications résultant de la gastroparésie sont présentées dans le TABLEAU 1.
Le traitement de la gastroparésie dépend de la cause, de la gravité des symptômes et des complications, et de la réponse des patients aux différents traitements. Par conséquent, les principaux objectifs du traitement de la gastroparésie sont le soulagement des symptômes, la correction de la malnutrition et la reprise d’une prise orale adéquate de liquides et de solides. Les patients souffrant de nausées et de vomissements sévères pourraient nécessiter une hospitalisation pour un remplacement des liquides et des électrolytes par voie IV, et des médicaments prokinétiques et/ou antiémétiques administrés par voie IV pourraient être nécessaires dans un premier temps.5
Parfois, traiter la cause peut mettre fin au problème. Si le diabète est à l’origine de la gastroparésie, les patients doivent contrôler leur glycémie. Une hyperglycémie aiguë peut altérer la fonction motrice gastrique ainsi qu’inhiber l’action des médicaments prokinétiques, comme l’érythromycine. Chez les patients atteints de diabète de type 1, la gastroparésie peut être une indication pour un traitement par pompe à insuline.5
La plupart des médecins recommandent aux patients d’avoir un régime pauvre en graisses et en fibres, de manger de plus petites portions fréquemment au cours de la journée, de mastiquer correctement les aliments, de manger des aliments bien cuits, d’éviter l’alcool et l’eau gazeuse et de boire beaucoup d’eau.
Traitement médicamenteux
La prise en charge initiale de la gastroparésie consiste en une modification du régime alimentaire, une optimisation du contrôle glycémique et de l’hydratation, et chez les patients dont les symptômes persistent, un traitement pharmacologique à base de prokinétiques et d’antiémétiques.
Métoclopramide : ce traitement de première intention de la gastroparésie est un antagoniste des récepteurs de la dopamine 2, un agoniste des récepteurs 5-HT4 et un faible antagoniste des récepteurs 5-HT3. Il améliore la vidange gastrique en renforçant les contractions antrales gastriques et en diminuant la relaxation postprandiale du fundus.6
Le métoclopramide est également utilisé à court terme pour traiter les brûlures d’estomac causées par le reflux gastro-œsophagien chez les personnes qui ont utilisé d’autres médicaments sans soulager leurs symptômes. La posologie est de 10 mg à 15 mg par voie orale jusqu’à quatre fois par jour, 30 minutes avant chaque repas et au coucher. La posologie sera différente en fonction des symptômes traités et de la réponse clinique. Il est couramment utilisé pour traiter et prévenir les nausées et les vomissements.6
Erythromycine : Cet antibiotique macrolide est disponible depuis les années 1950. Il est rarement utilisé comme antibiotique aujourd’hui et est principalement prescrit pour son effet » prokinétique » sur le tractus gastro-intestinal (GI). Il a été utilisé avec succès pour le traitement de la gastroparésie et d’autres troubles de l’hypomotilité gastro-intestinale. Lorsque l’érythromycine était utilisée comme antibiotique, les patients se plaignaient souvent qu’elle provoquait des douleurs abdominales. Les chercheurs ont finalement déterminé que l’érythromycine stimulait les récepteurs de la motiline dans le tube digestif. Les récepteurs de la motiline stimulent les contractions du tube digestif et entraînent une augmentation de la motilité du tube digestif. Ce médicament augmente également la contraction des muscles de l’estomac et peut améliorer la vidange gastrique.7
L’érythromycine par voie orale et IV a été utilisée pour son effet prokinétique. La forme IV est généralement réservée aux affections aiguës. La forme orale est généralement administrée à des doses inférieures à celles requises pour obtenir des effets antibiotiques (c’est-à-dire 150 mg-250 mg par voie orale 3 à 4 fois par jour, 30 minutes avant un repas). Il a été démontré que la forme orale agit rapidement et peut être substituée lorsque la forme IV n’est pas disponible.7
Domperidone : Ce médicament est utilisé pour traiter les nausées et les vomissements ainsi que les plaintes de l’estomac qui se produisent avec un retard de vidange. Il est utilisé chez les patients dont les symptômes ne répondent pas au métoclopramide ou qui présentent des effets secondaires au métoclopramide. La dompéridone est un antagoniste de la dopamine 2 et n’est disponible que dans le cadre d’un programme spécial administré par la FDA. Chaque comprimé pelliculé contient 10 mg de dompéridone base. Il doit être pris 15 à 30 minutes avant les repas et, si nécessaire, avant le sommeil. S’il est pris après les repas, l’absorption est quelque peu retardée. La dompéridone est prise par les adultes et les adolescents âgés de 12 ans ou plus.8
Cisapride : Cet agoniste 5-HT4 stimule la motilité antrale et duodénale et accélère la vidange gastrique des solides et des liquides, ce qui, dans les essais ouverts, a été maintenu jusqu’à 1 an. Bien que le cisapride soit mieux toléré que le métoclopramide, son utilisation a été associée à d’importantes interactions médicamenteuses avec des médicaments métabolisés par l’isoenzyme du cytochrome P450-3A4 (par exemple, les antibiotiques macrolides, les antifongiques et les phénothiazines), entraînant des arythmies cardiaques. Aux États-Unis, les ordonnances de cisapride ne peuvent être exécutées que dans le cadre d’un programme expérimental à accès limité du fabricant après avoir fourni une documentation quant au besoin du patient en cisapride et à l’évaluation des facteurs de risque d’arythmies cardiaques (par exemple, un QTc >450 ms).9
Antiémétiques : Les antiémétiques sont des médicaments qui aident à soulager les nausées et les vomissements. Les antiémétiques sur ordonnance comprennent l’ondansétron, la prochlorpérazine et la prométhazine. Les médicaments antiémétiques en vente libre comprennent le subsaliclate de bismuth et la diphénhydramine. Les antiémétiques n’améliorent pas la vidange gastrique. De plus, ils n’ont pas été étudiés dans la prise en charge des patients atteints de gastroparésie, et leur utilisation dans la gastroparésie est basée sur leur efficacité à contrôler les nausées et vomissements non spécifiques et les vomissements induits par la chimiothérapie. La diphénhydramine, à raison de 12,5 mg à 25 mg, est administrée par voie orale ou IV toutes les 6 à 8 heures au besoin et chez les patients dont les symptômes persistent. L’ondansétron, un antagoniste des récepteurs 5-HT3, est administré par voie orale à raison de 4 mg à 8 mg trois fois par jour. L’allongement de l’intervalle QT et les effets secondaires centraux ont limité l’utilisation des phénothiazines, comme la prochlorpérazine, aux patients qui restent symptomatiques malgré les antihistaminiques et les antagonistes 5-HT3.1,4,10
Antidépresseurs tricycliques : Il a été démontré que la nortriptyline à faible dose, un antidépresseur tricyclique ayant de faibles effets anticholinergiques, diminue les symptômes de nausées, de vomissements et de douleurs abdominales chez les patients atteints de gastroparésie diabétique et idiopathique. Certains antidépresseurs, comme la mirtazapine, peuvent aider à soulager les nausées et les vomissements. Ces médicaments peuvent ne pas améliorer la vidange gastrique.11
Médicaments contre la douleur : Les médicaments contre la douleur qui ne sont pas narcotiques peuvent réduire la douleur dans l’abdomen due à la gastroparésie.
Stimulation électrique gastrique : Cette procédure peut être envisagée dans le cadre d’un traitement compassionnel chez les patients présentant des symptômes réfractaires, en particulier des nausées et des vomissements avec des symptômes persistants malgré un traitement médicamenteux antiémétique et prokinétique depuis au moins 1 an. Il a été démontré que la stimulation électrique gastrique améliore la gravité des symptômes et la vidange gastrique chez les patients diabétiques, mais pas chez les patients atteints de gastroparésie idiopathique ou post-chirurgicale. Aux États-Unis, le neurostimulateur électrique gastrique a été approuvé en tant que dispositif d’exemption humanitaire pour la gastroparésie diabétique et idiopathique.12
1. Camilleri M, Parkman HP, Shafi MA, et al. Clinical guideline : management of gastroparesis. Am J Gastroenterol. 2013;108:18-37.
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3. Homko CJ, Duffy F, Friedenberg FK, et al. Effet des graisses alimentaires et de la consistance des aliments sur les symptômes de la gastroparésie chez les patients atteints de gastroparésie. Neurogastroenterol Motil. 2015;27:501-508.
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