(Partie 3 de 5)
Dans cette vidéo, Joseph F. Goldberg, MD, explique le rôle des antidépresseurs dans le traitement du trouble bipolaire, y compris quand leur utilisation peut être acceptable et quand elle doit être évitée.
Le Dr Goldberg, professeur clinicien de psychiatrie à l’Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, New York, a fait une présentation au Psych Congress 2020 intitulée « Tailoring Individualized Pharmacotherapy for Bipolar Disorder : How to Translate Findings from Clinical Trials to a Single Patient. »
Lisez la transcription :
On a souvent dit que dans le monde du trouble bipolaire, la dépression est le plus souvent l’état d’humeur le plus dominant auquel nous sommes confrontés. Ce n’est qu’assez récemment que nous avons eu des traitements approuvés par la FDA pour la phase dépressive de la maladie bipolaire.
Actuellement, il y a 4 traitements approuvés par la FDA. La lurasidone, la cariprazine, l’association olanzapine-fluoxétine et la quétiapine sont tous des traitements approuvés par la FDA. Nous disposons de données plus limitées avec les autres types de traitements. La lamotrigine a quelques données hors AMM. D’autres stabilisateurs d’humeur ont des données hors AMM. D’autres antipsychotiques de deuxième génération, certains mais pas tous, ont des données hors AMM.
Qu’en est-il des antidépresseurs ? Les 2 vraies questions clés dans l’utilisation des antidépresseurs dans le trouble bipolaire sont numéro un : « Sont-ils sûrs ? » et numéro deux : « Sont-ils efficaces ? ». Je suppose que la troisième est « Avons-nous assez d’informations pour savoir avec certitude s’il y a un effet de classe ? »
Nous n’avons pas d’effet de classe avec les antipsychotiques de deuxième génération en ce qui concerne la dépression bipolaire. Certains fonctionnent, d’autres non. Nous n’avons certainement pas d’effet de classe avec les stabilisateurs d’humeur quand il s’agit de dépression bipolaire. Beaucoup sont plus efficaces sur la manie que sur la dépression. Vraiment, la lamotrigine est une exception. Elle fonctionne mieux pour la dépression que pour la manie.
Est-il juste de même supposer un effet de classe avec les antidépresseurs ? Nous avons des ISRS. Nous avons des IRSN. Nous avons de nouveaux médicaments comme le bupropion ou la mirtazapine. Nous avons les anciens antidépresseurs tricycliques. Nous avons les IMAO.
Juste une mise en garde à tout cela, c’est qu’il est difficile de savoir s’il y a vraiment un effet de classe. Ce que nous savons, c’est que sur le nombre assez faible d’ISRS, principalement qui ont été étudiés dans des essais contrôlés par placebo.
Il n’y a pas eu d’essais contrôlés par placebo avec aucun IRSN. Il n’y a pas eu beaucoup d’essais contrôlés par placebo avec le bupropion. Il n’y a pas eu d’essais contrôlés par placebo avec la mirtazapine. Il n’y a pas du tout d’essais contrôlés avec les antidépresseurs plus récents, comme la vortioxétine ou la vilazodone.
Avec ces mises en garde, nous pouvons dire que sur la petite base de données pour les anciens ISRS précoces, il n’y a pas de signal clair qu’ils sont bénéfiques. C’est-à-dire que la chance de succès sur une base globale n’est vraiment pas notablement meilleure que l’utilisation d’un stabilisateur d’humeur seul.
La plus grande des études, l’essai STEP-BD, dirait environ une chance sur quatre de ne pas être déprimé avec un stabilisateur d’humeur. L’ajout d’un antidépresseur ne change pas vraiment cela.
Concept appelé le nombre nécessaire pour traiter. Combien de personnes devez-vous exposer à un traitement avant de constater une amélioration ? Une grande méta-analyse a dit qu’avec les antidépresseurs, c’est un nombre assez élevé, c’est 29. Vous devez traiter 29 personnes avant de constater un succès. C’est la question de l’efficacité.
Ensuite, la question de la sécurité est : « Est-ce qu’ils vous rendent maniaque ou est-ce qu’ils accélèrent vos cycles au fil du temps ? » Là, la réponse semble un peu plus réconfortante. Alors qu’à une époque, notre domaine était surtout préoccupé par le fait que les antidépresseurs présentaient un danger pour induire une déstabilisation, cela peut arriver, mais il est difficile de savoir si cela est différent du cours naturel de la maladie.
La meilleure façon de le savoir est de faire une étude prospective contrôlée par placebo. Les méta-analyses diraient que si vous alignez un grand nombre de ces études, la probabilité de dire que vous allez entrer dans une manie lorsque vous prenez un antidépresseur, par rapport à la prise d’un stabilisateur d’humeur seul, n’est pas si élevée. Elle est d’environ 12 %.
Par ailleurs, le nombre nécessaire pour nuire. A combien de personnes donnez-vous un antidépresseur dans le monde bipolaire avant que quelqu’un ait une manie indéniable ? C’est assez élevé. C’est environ 200. Cela signifie que vous devez traiter 200 personnes avant de voir quelqu’un devenir incontestablement maniaque ou hypomaniaque avec un antidépresseur.
En d’autres termes, pour la plupart des patients bipolaires déprimés, les antidépresseurs ne sont pas si pertinents. Ils n’aident ni ne blessent. Où cela nous mène-t-il ? Il nous reste à nous demander : » Y a-t-il des caractéristiques cliniques qui pourraient guider notre réflexion ? «
Y a-t-il des sous-types de patients pour lesquels les antidépresseurs sont plus utiles ou moins utiles plutôt qu’un genre de tout ou rien, » ils sont bons ou ils sont mauvais » ?
Voici ce que nous savons. Les antidépresseurs ne sont pas une idée judicieuse chez quelqu’un qui est maniaque. On n’a pas besoin d’un antidépresseur quand on est maniaque. S’il y a des caractéristiques mixtes présentes, les antidépresseurs peuvent enflammer même les symptômes de manie de faible intensité sans aider les symptômes de dépression.
Chez les patients bipolaires avec de nombreux épisodes par an, des cycles rapides, il n’a jamais été démontré que les antidépresseurs aident et peuvent aggraver les choses. Chez les personnes ayant une manie ou une hypomanie récente, les antidépresseurs pourraient aggraver les choses, déstabiliser l’humeur.
Chez les personnes qui sont historiquement devenues maniaques avec un antidépresseur, elles pourraient avoir un risque plus élevé, peut-être même une vulnérabilité génétique, pour que les antidépresseurs déstabilisent l’humeur. Il y a des données pharmacogénétiques pour le transporteur de la sérotonine parlant de cela.
Chez les personnes ayant des antécédents de toxicomanie, le risque est un peu plus élevé pour la déstabilisation de l’humeur. Certaines études diraient que dans la dépression bipolaire I, les antidépresseurs présentent un risque plus élevé de déstabilisation que dans la bipolaire II.
Qu’est-ce que cela signifie ? Cela signifie que le prochain patient bipolaire II que vous rencontrez en phase dépressive pure, non mixte, sans cycle rapide, non toxicomane, pas récemment maniaque, jamais maniaque induit par les antidépresseurs, pourrait être un candidat pour un antidépresseur, mais c’est une petite minorité de patients.
Enfin, la réponse initiale compte pour beaucoup. C’est toujours le cas en psychopharmacologie, mais il y a de belles recherches qui disent que si un patient bipolaire déprimé prend un antidépresseur et qu’il a une réponse très robuste et aucun signe de manie, c’est de très bon augure pour rester bien sur ce régime.
Tandis que tout ce qui n’est pas une réponse robuste, une amélioration partielle, une non-amélioration, rester avec l’antidépresseur n’a aucune valeur. Il ne fera pas effet des mois plus tard. Il ne vous rendra pas plus dépressif à l’avenir s’il ne le fait pas dès le départ. Il peut même augmenter les chances de voir plus de cycles de l’une ou l’autre polarité au fil du temps.
Jugez avec soin une réponse aiguë. Jugez de la candidature d’un patient aux antidépresseurs. Faites attention à ces facteurs de risque de déstabilisation. Gardez à l’esprit le rôle des traitements approuvés par la FDA qui sont beaucoup plus standards de soins.
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