4 GESTION POSTOPÉRATIVE ET COMPLICATIONS
La majorité des patients subissant une UPPP sont hospitalisés au moins pour la première nuit après la chirurgie. Si l’UPPP fait partie d’une approche à plusieurs niveaux et en particulier si une chirurgie de l’hypopharynx ou de la base de la langue est effectuée, une hospitalisation plus longue peut être nécessaire jusqu’à ce que le patient obtienne une prise orale satisfaisante et que la douleur soit correctement contrôlée par des médicaments oraux. Seuls les patients en relativement bonne santé et présentant un SAOS léger peuvent subir une UPPP en ambulatoire. Une surveillance en soins intensifs n’est pas nécessaire, sauf si les patients présentent un SAOS sévère, des conditions médicales coexistantes importantes ou s’ils subissent plusieurs interventions.
Les patients présentant un SAOS sévère et les patients utilisant une CPAP nasale sont placés sous CPAP en postopératoire. Après la sortie de la salle de réveil, l’analgésie est généralement gérée par l’élixir d’hydro-codone. Les narcotiques-analgésiques intraveineux ou intramusculaires sont évités. Tout le personnel soignant des patients atteints de SAOS doit être informé du mécanisme de l’apnée du sommeil et du risque d’utiliser des narcotiques. L’hydrocodone par voie orale et la suspension antibiotique (céfalexine ou érythromycine) sont utilisés après la sortie de l’hôpital.
Quoi que soit l’intervention chirurgicale pratiquée, les patients atteints de SAOS sont prédisposés à des complications spécifiques en raison des anomalies anatomiques de leurs voies respiratoires et de la maladie sous-jacente. Les complications liées au SAOS sont généralement péri-opératoires (tableau 29.2). La majorité d’entre elles (75 %) sont liées à la perte des voies aériennes, une complication potentiellement désastreuse qui est associée à des taux de mortalité élevés. Les causes de l’obstruction périopératoire des voies aériennes sont présentées dans le tableau 29.3. L’utilisation péri-opératoire de narcotiques est la cause la plus fréquente d’obstruction des voies respiratoires. L’utilisation de la CPAP nasale dans la période postopératoire immédiate rend l’utilisation de narcotiques parentéraux plus sûre. Les complications cardiopulmonaires sont principalement liées à l’hypertension. La majorité des patients atteints de SAOS qui subissent une PPUP doivent prendre des médicaments antihypertenseurs postopératoires ou peropératoires. Même les patients sans antécédents d’hypertension présentent un risque important de développer une hypertension en peropératoire ou immédiatement.
Les complications directement liées à la PPUP peuvent être classées en postopératoire précoce et postopératoire tardif (tableau 29.4). L’insuffisance vélopharyngée transitoire se manifeste généralement par une régurgitation nasale et, plus rarement, par un discours hypernasal détectable. Dans la grande majorité des cas, les symptômes sont légers. Les patients se plaignent généralement de régurgitations de liquides lorsqu’ils se penchent pour boire (sur un robinet d’eau) ou lorsqu’ils tentent d’avaler une grande quantité de liquides en une seule fois. Chez la majorité des patients, ces symptômes disparaissent dès que la douleur et l’œdème postopératoires s’estompent. Un petit nombre de patients peuvent continuer à présenter de légères régurgitations indéfiniment, mais l’auto-apprentissage peut contrôler le problème et il est rare qu’une correction soit nécessaire. Il n’est pas clair si la déhiscence des incisions pharyngées latérales doit être considérée comme une complication. On n’a pas encore déterminé si la cicatrisation de ces plaies par une intention secondaire a une quelconque incidence sur les résultats postopératoires. Certains chirurgiens laissent la muqueuse de la paroi latérale non suturée, tandis que la plupart préconisent l’utilisation de sutures polyglycoliques (semi-permanentes). Nous pensons que les déhiscences sont fréquentes en raison du mouvement continu de la paroi pharyngée pendant la déglutition et de la tension des lambeaux muqueux. Une suture méticuleuse avec une tension raisonnable et des » morsures » importantes à travers les lambeaux muqueux et la musculature peut réduire l’incidence de déhiscence postopératoire. L’incidence des saignements postopératoires est d’environ 2 %. Elle survient généralement 4 à 8 jours après l’opération, mais dans certains cas, des saignements sont survenus jusqu’à 12 à 15 jours après l’opération.
Un pourcentage significatif de patients (30 à 40 %) présente des plaintes prolongées liées au pharynx. Celles-ci sont généralement exprimées par » sécheresse de la gorge « , » drainage de la gorge « , » serrement de la gorge « , » aliments pris dans la gorge « . On pense que ces plaintes sont liées à la cicatrisation des plaies, aux cicatrices et aux contractions. Cependant, l’absence de la luette peut également être responsable. Cette structure possède une abondance de glandes salivaires séromuqueuses, ce qui soutient l’idée que la luette est un organe lubrifiant utile à la fois à la parole et à la déglutition. L’uvulopalatopharyngoplastie entraîne des modifications légères mais permanentes des caractéristiques de la voix et de la parole. On observe une augmentation de la fréquence fondamentale de la parole jusqu’à 10 Hz. En outre, il y a un abaissement du second formant dans certaines voyelles. Ces changements peuvent être significatifs pour les chanteurs et ceux qui dépendent de leur voix pour des raisons professionnelles et doivent leur être mentionnés avant l’opération. La luette est la principale structure responsable du trille vocal, un son utilisé dans certaines langues (néerlandais, français, allemand, arabe, hébreu, grec, russe, espagnol, persan et turc). La perte de ce son peut être extrêmement gênante pour les personnes parlant ces langues. Il convient de déconseiller aux joueurs professionnels d’instruments à vent souhaitant subir une UPPP de procéder à cette intervention, car elle rendra le vélum incapable de résister aux fortes pressions générées dans la cavité buccale de ces individus lors de leurs performances.
Occasionnellement, les patients se plaignent d’une distorsion du goût et/ou d’un engourdissement de la langue. Une explication possible est la pression prolongée exercée par la lame du bâillon buccal. La perturbation du goût pourrait également être liée à une lésion du nerf glossopharyngien à la face inférieure de la fosse amygdalienne.
L’incidence de l’insuffisance vélopharyngée (VPI) permanente, suffisamment grave pour justifier une intervention, était d’environ 2 % lorsque les anciennes techniques d’UPPP étaient utilisées (figures 29.8 et 29.9). Si une correction chirurgicale de l’IPV est jugée nécessaire, la gravité du SAOS doit être prise en compte car le SAOS se détériorera très probablement après la correction. C’est pourquoi l’auteur préconise de ne pas recourir aux procédures de repoussage du palais ou aux lambeaux palatins. L’injection de pâte de téflon dans la couche sous-muqueuse de la paroi pharyngée postérieure est une méthode efficace de traitement de l’IPV. En outre, ses effets peuvent être facilement inversés. La procédure est relativement simple et bien tolérée et peut être réalisée en cabinet.
La sténose nasopharyngée est une complication post-UPPP redoutable car elle entraîne un handicap important et elle est extrêmement difficile à corriger. On ne saurait trop insister sur la prévention de cette complication. Il faut être conscient des pièges chirurgicaux et des facteurs prédisposants. Les causes possibles de sténose nasopharyngée après une UPPP sont listées dans le tableau 29.5. La sténose se développe généralement 6 à 8 semaines après l’UPPP et peut se présenter avec différents degrés de sévérité. Les formes légères de sténose nasopharyngée se présentent avec une adhérence des aspects latéraux du palais aux parois pharyngées postérieures et sont généralement asymptomatiques. Les formes plus sévères vont de la cicatrisation excessive du voile avec une bande cicatricielle sur la paroi pharyngée postérieure, avec une petite ouverture restante, à la fusion complète du palais au pharynx. Dans beaucoup de ces cas, en plus de l’obstruction nasale partielle, des symptômes de VPI peuvent également être présents.
La correction chirurgicale de la sténose nasopharyngée est une tâche formidable comme l’indiquent les nombreuses techniques utilisées jusqu’à présent. Celles-ci comprennent les lambeaux pharyngés, palatins et combinés, la plastie en Z, la greffe de peau et la pose de stents. J’ai obtenu des résultats satisfaisants avec des lambeaux palato-pharyngés à base supérieure qui sont tournés et suturés à la surface dorsale du palais. Le vélopharynx est mis en place en postopératoire à l’aide d’un obturateur sur mesure, ancré sur une plaque dentaire maxillaire et porté par intermittence pendant 4 à 6 mois. Nous pensons que la pose d’une endoprothèse est nécessaire quelle que soit la technique chirurgicale utilisée, en raison de la tendance inexorable de la plaie nasopaharyngée à la cicatrisation circonférentielle et à la constriction. L’application de mitomycine peut jouer un rôle dans la prévention de la resténose après réparation.