Viscus perforé

Le Dr Amy Cutright, professeur adjoint de médecine d’urgence, Centre médical de l’Université du Nebraska, Omaha, Nebraska

Réviseur : Dr. Rahul Patwari, Université Rush, Chicago, Illinois

Dernière mise à jour : 2019

Étude de cas

Anne est une femme de 65 ans qui se présente à votre service des urgences pour des douleurs abdominales. Elle note une douleur abdominale sévère non irradiante du quadrant inférieur gauche depuis deux jours s’aggravant progressivement. Avant cela, elle était constipée depuis environ deux semaines et ses dernières selles remontaient à trois jours avec de rares flatulences. Elle note des fièvres basses, des frissons, des nausées et deux épisodes de vomissements non biliaires et non sanglants. Elle n’a pas d’appétit et n’a bu que de petites gorgées d’eau au cours de la dernière journée. Sa douleur s’aggrave lorsqu’elle bouge, tousse et mange. Elle a essayé l’acétaminophène pour la douleur, mais sans succès. Elle a des antécédents de diabète non insulino-dépendant et d’hypertension. Elle a subi une appendicectomie à distance et une hystérectomie complète.

Anne semble malade et très inconfortable à l’examen. VS : T 39°C, P 114 battements/minute, PA 132/88 mmHg, RR 22 respirations/minute, SpO2 94% à l’air ambiant. L’examen cardio-pulmonaire est remarquable seulement pour la tachycardie et la tachypnée. Elle est sensible dans tous les quadrants mais de façon exquise dans le quadrant inférieur gauche. Il y a un rebond et une garde involontaire, ainsi qu’une diminution des bruits intestinaux dans tous les quadrants. Il n’y a pas de masses ou de hernies.

Quel est votre diagnostic différentiel et votre plan de prise en charge ?

Objectifs

1. A la fin de ce module, l’étudiant sera capable de :
2. Reconnaître la gravité d’un viscère perforé et la nécessité d’un traitement rapide.
3. Relater les causes fréquentes de viscères perforés.
4. Décrire la présentation classique et l’examen physique des patients présentant des viscères perforés.
5. Discuter de la fiabilité des différentes modalités radiographiques dans l’évaluation des viscères perforés.
6. Décrire le traitement des viscères perforés.

Introduction

Les viscères creux perforés sont une cause de douleur abdominale potentiellement mortelle et entraînent une mortalité de 30 à 50 %. Ce diagnostic est d’abord suspecté sur par une anamnèse soigneuse, un examen approfondi, une attention aux signes vitaux anormaux et un large diagnostic différentiel chez les patients malades présentant des douleurs abdominales. Un traitement rapide, une réanimation et une consultation chirurgicale doivent être initiés lorsque le diagnostic est suspecté.

Il est essentiel d’envisager d’autres causes de douleurs abdominales mettant en jeu le pronostic vital lors de l’évaluation des patients malades apparaissant avec un abdomen aigu. La présentation précoce de nombreuses causes d’abdomen aigu peut être similaire et difficile à distinguer. Il ne faut pas exclure la possibilité d’un anévrisme de l’aorte abdominale, d’une hémorragie gastro-intestinale, d’une pancréatite, d’une occlusion intestinale, d’un volvulus sous quelque forme que ce soit, d’une ischémie mésentérique, d’une hernie incarcérée ou étranglée ou d’une infection intra-abdominale. Il est également important de considérer les sources pelviennes chez les patientes, à savoir les infections gynécologiques et les ruptures de grossesse extra-utérine. Les viscères perforés peuvent résulter de nombreux processus (voir liste ci-dessous).

Perforation du corps étranger

• Traumatisme pénétrant
• Endoscopie/iatrogène
• Ingestion de corps étrangers

Obstruction intestinale extrinsèque

• Tumeurs stromales gastro-intestinales

.

• Lymphome
• Adhésions chirurgicales
• Hernie
• Volvulus

Obstacle intestinal intrinsèque

• Bézoard
• Striction de la maladie de Crohn
• Diverticulite/appendicite
• Néoplasme intra-luminal

Toxicologiques

• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens
• Salicylés
• Ingestion d’acides/alcalins

Perte d’intégrité de la paroi gastro-intestinale

• Ulcère peptique

.

• Maladie de Crohn
• Syndrome de lyse tumorale

Ischémie gastro-intestinale

• Ischémie mésentérique

.

• Trombose de la veine portale

Infection

• Salmonella typhi
• Clostridioides difficile (anciennement appelé Clostridium… difficile)
• Cytomégalovirus

Actions initiales et enquête primaire

L’approche initiale d’un visqueux perforé suspecté peut inclure , mais ne sont pas limitées à :

1. Moniteur cardiaque, oxymétrie de pouls continue, accès IV de gros calibre
2. Débuter la réanimation liquidienne
3. Analyse et examen physique ciblés
4. Débuter les antibiotiques à large spectre
5. Consultation rapide des services chirurgicaux

Tous les patients chez qui un viscère perforé est suspecté nécessitent un traitement rapide et agressif. Obtenir un accès IV de gros calibre et commencer une réanimation liquidienne IV avec des liquides cristalloïdes (solution saline normale ou anneaux lactés). Commencez une antibiothérapie à large spectre. Ne limitez pas prématurément vos diagnostics différentiels pour ces patients. Les étapes initiales du traitement et de l’évaluation diagnostique d’un viscère perforé et d’autres causes de douleurs abdominales potentiellement mortelles se chevauchent. Cela permet l’évaluation et la réanimation simultanées du patient gravement malade.

Présentation

La douleur abdominale sévère est la plainte de présentation chez les patients avec viscères perforés, à l’exception très lointaine » (personnes âgées, débilités, handicapés, paraplégiques/quadriplégiques). L’apparition de la douleur est soudaine et s’accompagne d’une détérioration rapide de l’état général. Le patient relate fréquemment des antécédents de douleurs abdominales moins sévères en raison de la cause sous-jacente de la perforation (ulcère gastro-intestinal, appendicite, diverticulite, tumeur maligne, chirurgie antérieure, etc.).

La perforation entraîne une fuite d’air, de contenu gastro-intestinal et de toxines bactériennes dans la cavité péritonéale, ce qui provoque une inflammation généralisée et une péritonite. Un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) se déclenche en raison de la contamination abdominale importante. Les patients présentent des symptômes allant de la fièvre, la tachycardie, la tachypnée et l’hypotension à un choc septique réfractaire. Les patients peuvent présenter un spectre septique commençant par un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS), progressant vers un sepsis, évoluant vers un sepsis sévère et se transformant en choc septique. Les patients peuvent présenter l’un ou l’autre de ces stades. Leur état peut osciller entre plusieurs de ces stades au cours de la prise en charge aux urgences. Voir le chapitre sur le sepsis pour plus de détails.

Les patients souffrant de viscères perforés ont un aspect malade à toxique. Selon le moment de la présentation, l’examen physique de l’abdomen peut aller d’une sensibilité focale à un abdomen aigu rigide. Une perforation précoce présente généralement une sensibilité focale près du site de la perforation. Au fur et à mesure que la fuite se poursuit, une péritonite s’installe, entraînant une sensibilité généralisée, un rebond, une garde volontaire/involontaire et une rigidité. Les patients atteints de péritonite diffuse préféreront rester immobiles car toute secousse de l’abdomen, y compris le mouvement de la civière, la marche, la respiration profonde/la toux, le mouvement des extrémités inférieures et le choc du talon, entraîne une douleur et une sensibilité intenses.

Les présentations des viscères perforés peuvent être modifiées chez les patients ayant une présentation tardive, un état immunodéprimé ou qui sont âgés. Chez les patients chez qui un abcès intra-abdominal s’est formé pour contenir l’infection, par exemple comme dans le cas d’une appendicite perforée, l’histoire peut s’étirer sur plusieurs jours et le physique peut démontrer une sensibilité focalisée et un rebond. Les patients immunodéprimés et âgés présentent souvent un examen ou des signes vitaux peu impressionnants, mais une douleur disproportionnée par rapport à l’examen physique. Ainsi, maintenez un niveau de suspicion élevé chez les patients âgés et immunodéprimés, car leurs présentations trompeusement bénignes sont associées à un risque de base plus élevé de développer une perforation.

Tests diagnostiques

L’évaluation de laboratoire pour les patients présentant une perforation des viscères commence par des tests standard pour la douleur abdominale : numération globulaire complète avec différentiel, panel métabolique complet, lipase, analyse d’urine et test de grossesse urinaire (le cas échéant). L’objectif de ces tests est d’obtenir une hémoglobine initiale, un hématocrite, une numération plaquettaire, une leucocytose/leucopénie et d’obtenir une fonction hépatique et rénale. La lipase peut aider à exclure une pancréatite sévère comme diagnostic alternatif. Un écran de type & ou une croix de type &, des panels de coagulation et un ECG seront fréquemment nécessaires à la fois pour la planification opératoire future.

Le choix de la modalité radiographique en cas de suspicion de viscère perforé dépend de l’état du patient. Il est important de comprendre que les avantages et les limites de chacune de ces modalités afin que la perforation ne soit pas prématurément exclue de votre différentiel en raison d’une image peu fiable.

Radiographie simple

La radiographie simple (vue de l’abdomen en position debout et couchée + vue du thorax en position debout OU vue en décubitus latéral) a l’avantage d’être réalisée rapidement et au chevet du patient. Elle peut être obtenue chez des patients instables sans les déplacer des urgences alors que la réanimation est en cours.

Source des images : http://clinicalcases.blogspot.com/2004/03/bloody-ascites-and-gas-under-diaphragm.html. Utilisée sous la licence Creative CommonsAttribution-ShareAlike 4.0. Aucune modification n’a été apportée.

Cependant, la radiographie pour le pneumopéritoine est limitée car elle manque l’air libre chez une grande partie des patients selon la quantité d’air présente et la qualité du film. La littérature varie, cependant les statistiques les plus optimistes pour les radiographies simples et le pneumopéritoine sont les suivantes : 53% de sensibilité, 78% de spécificité, 95% de VPP, 20% de VPN. Placer le patient en position verticale ou en décubitus latéral pendant 10 minutes avant de prendre l’image améliore la probabilité de voir de l’air libre. Une étude a démontré que les radiographies de viscères perforés prouvés par laparotomie ne montraient de l’air libre que dans 50 % des cas. De plus, elles montraient de l’air libre sans perforation réelle après une chirurgie exploratoire dans 14 % des cas. L’absence de pneumopéritoine sur les radiographies simples chez les patients suspectés d’avoir un visqueux perforé n’exclut PAS le diagnostic et une évaluation plus approfondie est nécessaire.

Tomodensitométrie

L’abdomen/pelvis CT est la meilleure évaluation radiographique de l’air libre. Elle permet de détecter des quantités même infimes de pneumopéritoine. De plus, la tomodensitométrie peut élucider la source de la perforation, y compris le rétropéritoine, et démontre d’autres causes d’abdomen aigu en dehors des viscères perforés.

La tomodensitométrie est limitée car elle prend plus de temps et nécessite que le patient quitte l’urgence. Cette modalité ne sera pas idéale chez les patients instables et réfractaires aux efforts de réanimation. Le contraste intraveineux doit en général être utilisé dans ce scénario, sauf contre-indication, mais le contraste oral doit être évité car il ne donnera pas d’informations utiles supplémentaires et retardera l’acquisition des images.

«  »Imagerie par tomodensitométrie du pneumopéritoine lié à un viscère perforé ». La flèche rouge indique la présence d’air libre le long du péritoine Image originale créée par le Dr Amy Cutright. Utilisée avec permission. Contenu fourni par CC BY-NC-SA. Aucune modification n’a été apportée. 2019

« Imagerie par scanner du pneumopéritoine lié à un viscère perforé ». La flèche rouge indique la présence d’air libre en avant du foie Image originale créée par le Dr Amy Cutright. Utilisée avec permission. Contenu fourni par CC BY-NC-SA. Aucune modification n’a été apportée. 2019

« Imagerie par scanner du pneumopéritoine lié à un viscère perforé ». La flèche rouge indique la présence d’air libre le long de la bordure du foie Image originale créée par le Dr Amy Cutright. Utilisée avec permission. Contenu fourni par CC BY-NC-SA. Aucune modification n’a été apportée. 2019

Ultrasons

L’échographie, entre les mains d’un prestataire bien formé, est de plus en plus utilisée dans l’évaluation des douleurs abdominales. Elle a été utilisée de manière fiable pour évaluer le liquide intra-abdominal et l’anévrisme de l’aorte abdominale qui sont des causes potentielles d’abdomen aigu. L’échographie peut détecter l’air libre lorsqu’elle est utilisée par un praticien expérimenté et formé.

Traitement

Le traitement du visqueux perforé nécessite trois actions majeures détaillées ci-dessous :

1. Réanimation
2. Antibiotiques précoces
3. Consultation chirurgicale précoce

En raison de la morbidité et de la mortalité exceptionnellement élevées, les patients présentant un visqueux perforé sont malades et nécessitent une intervention rapide. Ces patients doivent être traités dans les zones de réanimation ou les zones critiques des urgences qui permettent une surveillance étroite et une réévaluation fréquente. Une surveillance continue est nécessaire et le traitement commence par la prise en charge des ABC de base.

La supplémentation en oxygène à la gestion invasive des voies respiratoires peut être nécessaire selon les conditions préexistantes des patients, la gravité de la maladie et le travail respiratoire. Obtenir deux IV de grand calibre et commencer une réanimation liquidienne IV pour aider à la normalisation des signes vitaux et rétablir une perfusion tissulaire adéquate. Les besoins en réanimation peuvent aller d’un seul litre de liquide à l’administration d’un volume massif. Des produits sanguins peuvent être nécessaires dans certains cas. Traitez la douleur de manière agressive, mais tenez compte du fait que les opioïdes non synthétiques provoquent la libération d’histamine et peuvent aggraver l’hypotension. Dans ce cas, le fentanyl peut être une meilleure option bien qu’il ait une durée d’action plus courte.

Commencer les antibiotiques tôt dans le bilan. la couverture antimicrobienne dépendra du site de la perforation. Si la localisation de la perforation est inconnue, couvrir empiriquement les gram négatifs, les gram positifs et les anaérobies. Les schémas empiriques courants pour les sources abdominales comprennent : ciprofloxacine + métronidazole, ceftriaxone + métronidazole, pipéracilline/tazobactam ou imipénème.

La prise en charge définitive d’un viscère perforé nécessite une intervention de chirurgie générale. Ainsi, une consultation chirurgicale précoce est justifiée et, dans de nombreux cas, initiée avant que le diagnostic ne soit confirmé par l’imagerie. Le site de la perforation doit être identifié et réparé et la contamination abdominale brute éliminée par un lavage abdominal de grand volume. Certaines causes de perforation peuvent être réparées directement, d’autres nécessiteront un patch omental ou mésentérique et d’autres encore peuvent être contenues par des drains intra-abdominaux de radiologie interventionnelle. La modalité exacte utilisée dépendra de la situation individuelle et sera déterminée par le chirurgien.

Parcelles et pièges

• Débuter une réanimation agressive et une antibiothérapie chez le patient suspecté de perforation.
• Consulter rapidement la chirurgie en cas de suspicion de perforation, même si les tests de confirmation ne sont pas disponibles.
• Ne pas se fier aux radiographies pour exclure ou confirmer une perforation.
• La tomodensitométrie est le test définitif pour l’évaluation de la perforation mais ne peut être atteinte chez les patients instables.

Étude de cas

Anne est placée sur le moniteur et un accès IV de gros calibre est obtenu. Elle reçoit un bolus de solution saline normale par voie intraveineuse ainsi que des médicaments anti-douleur et anti-émétiques par voie IV. Les tests de laboratoire révèlent une leucocytose de 23 000 et une lésion rénale aiguë légère. L’analyse d’urine ne montre aucun signe d’infection urinaire. Elle subit un scanner de l’abdomen et du bassin qui révèle une diverticulite aiguë perforée avec formation d’un abcès, et la ciprofloxacine et le métronidazole par voie intraveineuse sont mis en route rapidement. Elle est emmenée au bloc opératoire de chirurgie générale pour la réparation et le lavage.

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https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Pneumoperitoneum_modification.jpg

Case courtesy of Dr Dayu Gai, <a href= »https://radiopaedia.org/”>Radiopaedia.org</a&gt ;. Du cas <a href= »https://radiopaedia.org/cases/31407″>rID</a>

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