Contexte
Le concept de préjudice médical existe depuis l’Antiquité, discuté de façon célèbre par Hippocrate et transmis dans le mot iatrogenèse, du grec pour provenir d’un médecin. Au cours des siècles qui ont suivi, des médecins éminents se sont intéressés à ce sujet. Un article paru dans le New England Journal of Medicine en 1956 abordait le sujet des maladies du progrès médical, et cet article a évolué vers un livre qui utilisait l’expression « maladie iatrogène » dans son titre.
L’une des premières études qui a cherché à quantifier l’incidence des préjudices iatrogènes a été l’étude de faisabilité de l’assurance médicale, financée par la California Medical Association et la California Hospital Association. Cette étude, publiée en 1978, a servi de modèle à la Harvard Medical Practice Study, qui a fait date par la suite. L’étude californienne avait pour objectif immédiat « d’obtenir des informations adéquates sur les incapacités des patients résultant de la gestion des soins de santé ». Cette étude n’utilisait pas le terme d’événement indésirable, mais avait pour objet la même idée, à savoir « les résultats indésirables pour les patients dans le cadre de la gestion des soins de santé », en particulier le sous-ensemble de ces résultats constitué d’événements potentiellement indemnisables, à savoir les invalidités causées par la gestion des soins de santé. L’étude californienne a fait état de 4,65 blessures subies par les patients pour 100 hospitalisations. Les études ultérieures ont systématiquement constaté que 10 à 12 % des patients subissent des préjudices pendant leur hospitalisation, la moitié environ de ces événements étant considérés comme évitables.
Définitions et types de préjudices subis par les patients
Les enquêteurs de l’étude sur la pratique médicale de Harvard ont défini un événement indésirable comme » une blessure causée par la gestion médicale (plutôt que par la maladie sous-jacente) et qui a prolongé l’hospitalisation, produit un handicap au moment de la sortie, ou les deux. » L’Institute for Healthcare Improvement utilise une définition similaire : » une blessure physique non intentionnelle résultant d’un soin médical ou y ayant contribué (y compris l’absence de traitement médical indiqué), qui nécessite une surveillance, un traitement ou une hospitalisation supplémentaire, ou qui entraîne la mort. «
Les événements indésirables peuvent être évitables ou non évitables. Une définition fait référence aux événements indésirables évitables comme « évitables par tout moyen actuellement disponible, sauf si ce moyen n’était pas considéré comme un soin standard. » Les événements indésirables évitables sont définis comme « des soins inférieurs à la norme attendue des médecins de leur communauté ». Ces événements indésirables ont fait l’objet de l’étude de faisabilité sur l’assurance médicale et de l’étude sur la pratique médicale de Harvard. Des exemples d’événements indésirables non évitables et d’événements indésirables évitables de l’étude sur la pratique médicale de Harvard sont fournis dans l’encadré.
Encadré. Exemples de cas d’événements indésirables tirés de la Harvard Medical Practice Study
« Cas 1 : Au cours d’une angiographie visant à évaluer une maladie coronarienne, un patient a eu un accident vasculaire cérébral embolique. L’angiographie était indiquée et a été réalisée de manière standard, et le patient ne présentait pas de risque élevé d’accident vasculaire cérébral. Bien qu’il n’y ait pas eu de soins non conformes aux normes, l’accident vasculaire cérébral était probablement le résultat d’une prise en charge médicale. L’événement a été considéré comme indésirable mais pas dû à une négligence. »
« Cas 4 : un homme d’âge moyen a eu un saignement rectal. Le médecin du patient n’a effectué qu’une sigmoïdoscopie limitée, qui était négative. Le patient a continué à avoir des saignements rectaux mais a été rassuré par le médecin. Vingt-deux mois plus tard, après une perte de poids de 14 kg (30 lb), il a été admis à l’hôpital pour une évaluation. On a découvert qu’il avait un cancer du côlon avec des métastases au foie. Les médecins qui ont examiné son dossier médical ont jugé qu’une gestion diagnostique appropriée aurait pu permettre de découvrir le cancer alors qu’il était encore curable. Ils ont attribué le stade avancé de la maladie à des soins médicaux de qualité inférieure. L’événement a été considéré comme indésirable et dû à une négligence. »
En plus des événements indésirables évitables, deux autres termes apparaissent couramment dans la littérature. Les erreurs sont définies comme « un acte de commission (faire quelque chose de mal) ou d’omission (ne pas faire ce qu’il faut) conduisant à un résultat indésirable ou à un potentiel significatif pour un tel résultat. » L’ouvrage connexe intitulé Systems Approach Patient Safety Primer traite de la relation entre les erreurs et les événements indésirables, résumée dans le modèle suisse de causalité des accidents. Un accident évité de justesse est défini comme « tout événement qui aurait pu avoir des conséquences néfastes mais qui n’en a pas eu et qui ne se distingue pas des événements indésirables à part entière, sauf en ce qui concerne le résultat ». (Certaines études utilisent les termes connexes « événement indésirable potentiel » et « accident évité de justesse »). Dans le cas d’un événement évité de justesse, une erreur a été commise, mais le patient n’a pas subi de préjudice clinique, soit grâce à une détection précoce, soit par pure chance. Par exemple, prenons le cas d’un patient admis à l’hôpital et placé dans une chambre partagée. Une infirmière vient lui administrer ses médicaments, mais donne par inadvertance ses pilules à l’autre patient de la chambre. L’autre patient reconnaît que ce ne sont pas ses médicaments, ne les prend pas et alerte l’infirmière pour que les médicaments soient administrés au bon patient. Cette situation impliquait un potentiel élevé de préjudice, car un patient souffrant de troubles cognitifs ou moins conscient peut avoir pris les mauvais médicaments.
Une dernière sous-catégorie d’événement indésirable est l’événement indésirable améliorable, un terme inventé pour la première fois dans une étude sur la post-congé des événements indésirables. Les événements indésirables améliorables sont ceux qui ne sont pas évitables, mais dont la gravité du préjudice « aurait pu être considérablement réduite si des actions ou des procédures différentes avaient été effectuées ou suivies. » Par exemple, un patient avec un nouveau diagnostic d’insuffisance cardiaque est mis sous furosémide (un diurétique) avec une visite de suivi chez un cardiologue dans 4 semaines, mais sans instructions pour un suivi plus précoce ou des tests de laboratoire. Dix jours plus tard, le patient se présente aux urgences avec des lésions rénales aiguës et un taux de potassium dangereusement bas. Ces effets indésirables de la diurèse ne sont pas évitables en soi, mais leur gravité aurait pu être réduite en prévoyant de faire venir le patient pour des tests de laboratoire dans la semaine suivant sa sortie.
Controverses
Les études sur l’épidémiologie des événements indésirables, comme une série récente de rapports du Bureau de l’inspecteur général, utilisent un processus d’examen des dossiers en deux étapes dans lequel les dossiers des patients sont examinés indépendamment par deux examinateurs cliniquement expérimentés afin de déterminer si un événement indésirable s’est produit et, le cas échéant, s’il était évitable. Il est important de noter que même avec des examinateurs hautement qualifiés, le niveau d’accord entre les examinateurs concernant la présence d’un événement indésirable n’est généralement que modéré. Lorsqu’un événement indésirable s’est produit, les examinateurs peuvent également ne pas être d’accord sur le fait que l’événement était évitable.
Désigner un événement indésirable comme évitable nécessite un certain jugement sur le degré auquel les preuves soutiennent des stratégies de prévention spécifiques et la faisabilité de la mise en œuvre de ces stratégies. Au fur et à mesure que la science de la sécurité des patients progresse, ces jugements peuvent évoluer dans le temps, de sorte que davantage d’événements indésirables sont considérés comme évitables. Par exemple, après la publication de l’article fondateur sur l’ensemble de mesures liées aux cathéters centraux pour prévenir les infections sanguines associées aux cathéters, les examinateurs participant aux études sur les événements indésirables auraient pu commencer à juger toutes les infections sanguines associées aux cathéters centraux comme étant évitables.
Contexte actuel
En résumé, les événements indésirables font référence aux préjudices causés par les soins médicaux plutôt qu’à une maladie sous-jacente. Les sous-catégories importantes d’événements indésirables comprennent :
- Evénements indésirables évitables : ceux qui se sont produits en raison d’une erreur ou de l’incapacité à appliquer une stratégie de prévention acceptée ;
- Evénements indésirables améliorables : les événements qui, bien que non évitables, auraient pu être moins nocifs si les soins avaient été différents ;
- Evénements indésirables dus à la négligence : ceux qui se sont produits en raison de soins inférieurs aux normes attendues des cliniciens de la communauté.
Deux autres termes définissent les dangers pour les patients qui n’entraînent pas de préjudice :
- L’accident évité de justesse : une situation dangereuse qui ne se distingue pas d’un événement indésirable évitable, sauf pour le résultat. Un patient est exposé à une situation dangereuse, mais ne subit aucun préjudice, soit par chance, soit par détection précoce.
- Erreur : un terme plus large faisant référence à tout acte de commission (faire quelque chose de mal) ou d’omission (ne pas faire ce qu’il faut) qui expose les patients à une situation potentiellement dangereuse.