Abstract
Achtergronden. Gastrische antrale vasculaire ectasie (GAVE) ook bekend als “watermeloen maag” (WS) is een ongewone oorzaak van gastro-intestinaal (GI) bloedverlies. Het komt typisch voor bij vrouwen van middelbare leeftijd. Wij presenteren een geval van GAVE op een ongewoon jonge leeftijd met atypische symptomen. Casus. Een voorheen gezonde blanke vrouw van 16 jaar meldde zich op de eerste hulp met een maand last van pijn in de bovenbuik. Lichamelijk onderzoek was goedaardig behalve gevoeligheid in de epigastrische regio. Er waren geen significante bevindingen bij de laboratoriumgegevens. Bovenste endoscopie toonde incidentele bevindingen van lineaire striae in het antrum indicatief voor GAVE, maar histologie was niet eenduidig. Discussie. GAVE is een slecht begrepen maar behandelbare entiteit en een in toenemende mate identificeerbare oorzaak van chronische ijzertekort anemie of acute of occulte bovenste GI bloedingen. De pathofysiologie van GAVE blijft onduidelijk. Het is een endoscopische bevinding die wordt gekenmerkt door overlangse kolommen van kronkelige rode ectatische bloedvaten (watermeloenstrepen), pathognomonisch voor WS. Behandelingsopties omvatten endoscopische, farmacologische en chirurgische benaderingen. Het niet herkennen van GAVE kan resulteren in een jarenlang uitgestelde behandeling. Onze patiënt met GAVE was ongewoon jong en werd incidenteel gediagnosticeerd. Vanwege het ontbreken van anemie bij laboratoriumonderzoek kozen we ervoor om haar klinisch te controleren op eventuele toekomstige ontwikkeling van anemie.
1. Inleiding
Gastrische antrale vasculaire ectasie (GAVE) ook bekend als “watermeloenmaag” (WS) is de bron van tot 4% van de niet-variceale bovenste gastro-intestinale (UGI) bloedingen. Meestal treedt het op als oorzaak van chronische bloedarmoede door ijzertekort, maar het kan zich ook voordoen met occulte bloedingen waarvoor transfusies nodig zijn of met acute gastro-intestinale bloedingen. Het presenteert zich typisch bij vrouwen van middelbare tot hoge leeftijd met een gemiddelde leeftijd van 73 jaar (range van 53-89 jaar). Wij presenteren een geval van GAVE met atypische presentatie en histologie bij een 16-jarige blanke vrouw met typische endoscopische bevindingen.
2. Casus
Een 16-jarige obese blanke vrouw presenteerde zich op de spoedeisende hulp met een maand geschiedenis van (h/o) af en aan, bovenbuikpijn, meer in het middenboven en rechtsboven in de buik, 6/10, dof en pijnlijk van aard, constant, zonder enige uitstraling, en geassocieerd met misselijkheid en braken 2-3 keer/dag. Het was niet gerelateerd aan eten of drinken. Er is geen sprake van zure reflux of slikproblemen. Er is geen verandering in eetlust, gewicht, darmpatroon, of de kleur van de ontlasting. Elke episode duurt 6-7 uur met minimale verlichting met verwarmingskussens en opioïden. De patiënte meldde geen nieuwe medicatie, kruidenproducten of overmatig gebruik van vrij verkrijgbare pijnstillers.
Ze heeft geen significante medische of chirurgische voorgeschiedenis.
Er was ook geen significante familiegeschiedenis van auto-immuunziekten, inflammatoire darmziekten of maligniteit.
Lichamelijk onderzoek. De temperatuur was 98,2°F, de pols 72 slagen/minuut, en de bloeddruk 116/70 mm/Hg. Ze had geen bleekheid van het bindvlies, icterus scleralis, of lymfadenopathie. Cardiovasculaire en pulmonaire onderzoek was normaal. Buikonderzoek toonde gevoeligheid in het rechter bovenkwadrant en midepigastrische regio en Murphy’s teken was onduidelijk. De rest van het onderzoek was normaal.
Laboratoriumbevindingen. De bevindingen zijn als volgt: hemoglobine 14,4 g (normaal 12,5-16), hematocriet 42,6 (normaal 37-47), bloedplaatjes 299,6 duizend/cmm (normaal 150-450), witte bloedcellen (WBC) 19,4 (normaal 4-10.5), volgende ochtend 7,6, protrombinetijd 11,4 seconden (normaal 10,4-14,3), INR 1,02 (normaal 0,9-1,1), aPTT 28,5 seconden (normaal 0-40), totaal bilirubine 0,4 mg/dL (normaal 0-1.2), AST 14 U/L (normaal 5-34), ALT 16 U/L (normaal 0-55), totaal eiwit 7,7 g/dL (normaal 6-8), albumine 5 g/dL (normaal 3,5-5), alpha1 AT 126 mg/dL (normaal 83-199), cystische fibrose-screening negatief, lipase 11 eenheden/L (normaal 8-78), amylase 59 eenheden/L (normaal 5-65), TSH 3.93 mU/L (0,35-4,9), en negatief reumafactor, antinucleaire antilichamen, hepatitis B-oppervlakte-antigeen (HBsAg), en HIV.
Imaging. Computerized tomography (CT) scan van buik/bekken toonde mild vrij vocht in het bekken met kleine ingezakte rechter eierstokcyste en zonder andere abnormaliteiten. Echografie van de buik toonde cholelithiasis met een verdikking van de galblaaswand van 4 mm zonder steen of verwijding van het gemeenschappelijk galkanaal (CBD).
Upper Endoscopie. Het toonde watermeloen maag, lineaire strepen van antrale telangiectasias (figuur 1) consistent met GAVE-syndroom. CLO test (Campylobacter-like organism test) van antrale biopten was negatief.
Histologie. Antral biopsie toonde lamina propria normale dikte, milde chronische ontsteking met weinig lymfocyten en plasmacellen en verwijde capillairen en venulen. Er werden geen fibrineuze trombi geïdentificeerd (figuur 2). De patiënt werd gestart met pantoprazol en onderging ook cholecystectomie, maar bleef epigastrische pijn houden na 6 maanden zonder enige occulte bloeding of anemie.
3. Discussie
GAVE is een slecht begrepen maar behandelbare entiteit en een steeds duidelijker aanwijsbare oorzaak van chronische ijzertekortanemie of acute of occulte gastro-intestinale bloedingen in het bovenste deel van het lichaam. Het is een uitdagende ziekte omdat het belang van deze aandoening ligt in de diagnose; het niet herkennen van GAVE resulteert in uitgestelde adequate behandeling voor jaren. De aandoening komt meestal voor bij vrouwen van middelbare tot hoge leeftijd. In een één-centrum studie van 45 patiënten met GAVE was 71% vrouw, met een gemiddelde leeftijd van 73 jaar. In dat onderzoek presenteerde ongeveer 89% van de patiënten zich met transfusie-afhankelijke anemie. Er is slechts één geval bekend van een Saoedisch meisje van 12 jaar met chronische gastritis die op de endoscopie leek op een watermeloenmaag, en één geval waarin het zich presenteerde als een obstructie van de maaguitgang. Het eerste verslag van GAVE in de literatuur in 1953 was van Rider et al., die de aandoening beschreef bij een oudere vrouwelijke patiënt met chronische ijzergebreksanemie. Een antrectomie-specimen toonde “erosieve atrofische gastritis met duidelijke venocapillaire ectasie”. Jabbari et al., in 1984, beschreven de karakteristieke endoscopische bevindingen van “longitudinale antrale plooien … convergerend naar de pylorus.” De endoscopische verschijning leek op de strepen op een watermeloen, en zij bedachten de term “watermeloenmaag”. Het heeft typische endoscopische bevindingen. Histologisch patroon, hoewel niet pathognomisch, wordt gekenmerkt door vier verschillende veranderingen: vasculaire ectasie van mucosale haarvaten, focale trombose, spindelcelproliferatie, en fibrinohyalinose. De “GAVE”-score op basis van histologische bevindingen heeft een hoge diagnostische nauwkeurigheid (80%) om GAVE te onderscheiden van portale hypertensieve gastropathie, die aanwezig kan zijn bij patiënten met naast elkaar bestaande portale hypertensie. Over het algemeen wordt GAVE geassocieerd met onderliggende chronische ziekten; levercirrose is aangetroffen in 30% van de gevallen. Bij patiënten zonder levercirrose wordt GAVE meestal geassocieerd met onderliggende auto-immuunziekten.
Gostout et al. meldden dat 62% van de patiënten een coëxistente auto-immuun bindweefselaandoening had, met name het fenomeen van Raynaud, dat bij 31% van de patiënten met GAVE werd gerapporteerd . Andere onderliggende aandoeningen zijn systemische sclerose en het CREST-syndroom (calcinose, syndroom van Raynaud, slokdarmdysmotiliteit, sclerodactylie en telangiectasie). De pathofysiologie van GAVE blijft onduidelijk. Verschillende theorieën zijn voorgesteld, waaronder achlorhydria, hypergastrinemia, en een laag pepsinogeen niveau. De pathogenese van de histologische veranderingen, met name de fibromusculaire proliferatie van de lamina propria en de vasculaire ectasie, is onduidelijk. Er is gesuggereerd dat het falen van de leververwerkingsfunctie kan leiden tot een opeenhoping van een verhoogd aantal hormonen met vaatverwijdende eigenschappen die bijdragen tot de pathogenese van GAVE . Watermeloenmaag heeft pathognomonische endoscopische bevindingen van de longitudinale antrale plooien die zichtbare kolommen van kronkelige rode ectatische vaten bevatten (watermeloenstrepen) en kan, indien gemist, leiden tot een jarenlange vertraging van de behandeling. Indien tijdig gediagnosticeerd kan het bij asymptomatische stabiele patiënten gewoon met ijzersuppletie worden behandeld. Symptomatische anemische patiënten kunnen meerdere transfusies nodig hebben tot meerdere endoscopische therapieën met YAG laser of argon plasma of endoscopische band ligatie. Behandelingsopties voor WS omvatten farmacologische, endoscopische en chirurgische benaderingen. Endoscopische therapie, met inbegrip van contact en contactloze thermische ablaties van de angiodysplastische laesies, is de steunpilaar van conservatieve therapie. Endoscopische interventies worden gewoonlijk aanbevolen wanneer patiënten ernstig afhankelijk worden van transfusie of wanneer er aanwijzingen zijn voor bloedingen in de bovenste GI. YAG-laser kan worden gebruikt bij patiënten met systemische sclerose die chronische anemie door ijzertekort ontwikkelen. Argon plasma coagulatie (APC) is een efficiënte en veilige methode voor de behandeling van GAVE bij zowel cirrotische als niet-cirrotische patiënten in meer dan 80% van de gevallen. Niet-cirrotische patiënten hadden aanzienlijk meer APC-sessies nodig om een volledige behandeling te bereiken. Recente studies toonden aan dat APC vaker tot recidieven leidde en meerdere behandelingssessies vereiste. In vergelijking met APC is endoscopische bandligatie (EBL) superieur bij de behandeling van GAVE, vooral bij patiënten met geassocieerde leverschade en portale hypertensie. EBL vereiste minder behandelingssessies voor de controle van de bloeding en veroorzaakte de vermindering van heropname en transfusievereisten en stond significante verhoging van hemoglobinewaarden toe. Veel patiënten falen echter bij endoscopische therapie en ontwikkelen recidiverende acute en chronische gastro-intestinale bloedingen. Chirurgische resectie inclusief antrectomie kan de enige betrouwbare methode zijn om genezing te bereiken en de afhankelijkheid van transfusie te elimineren. Traditioneel werd chirurgie alleen gebruikt als laatste redmiddel nadat patiënten langdurige medische en/of endoscopische therapie hadden gefaald. Recente studies bevelen echter een agressievere chirurgische aanpak aan bij patiënten bij wie een korte endoluminale therapie mislukt is. Een recente studie heeft aangetoond dat tranexaminezuur een nuttige behandeling kan zijn voor refractaire bloedingen ten gevolge van GAVE bij patiënten met cirrose. Hemodialyse bij patiënten met CKD die gepaard gaan met GAVE kan de incidentie van bloedingen verminderen, mogelijk door vermindering van vasculaire congestie en vermindering van mechanische stress. Herstel van het aantal bloedplaatjes en endoscopische laserfotocoagulatie zijn de therapieën van keuze voor aanhoudende bloedingen bij deze patiënten. Stopzetting van imatinib mesylaat kan gunstig zijn voor GAVE bij patiënten met gastro-intestinale stromale tumoren (GIST) die imatinib gebruiken.
Het is niet duidelijk of GAVE slechts een endoscopische verschijning is die zich meestal voordoet bij anemische of bloedende patiënten of dat het ook een andere diagnostische betekenis heeft. De associatie van GAVE met chronische ontsteking die bij verschillende aandoeningen wordt gezien, en die chronische ontstekingsveranderingen in de mucosa kan veroorzaken en later kan veranderen in typische histologische kenmerken als het gedurende lange tijd aanwezig is, moet ook worden opgehelderd. Een vraag rijst over de betekenis van herhalingsendoscopie bij patiënten gediagnosticeerd met GAVE die geen anemie hebben zonder aanwijzingen voor bloedingen, aangezien endoscopie zijn eigen risico’s heeft.
4. Conclusie
GAVE is een atypische oorzaak van chronische of acute anemie met typische endoscopische bevindingen. Het wordt meestal gepresenteerd bij patiënten van middelbare tot hoge leeftijd, maar kan zich ook op jonge leeftijd presenteren met atypische symptomen van rechtszijdige abdominale pijn met misselijkheid en braken. We moeten deze diagnose in gedachten houden tijdens het uitvoeren van endoscopieën, omdat het belang van deze aandoening ligt in een vroege diagnose en het niet herkennen van GAVE kan leiden tot het uitstellen van een adequate behandeling voor een lange tijd.