US Pharm. 2019;44(2):32-34.
Gastroparese is een chronische aandoening die een aanzienlijke subgroep van de bevolking treft. Normaal bewegen sterke spiersamentrekkingen voedsel door het spijsverteringskanaal. Bij gastroparese is dit mechanisme verstoord, en onverteerd voedsel blijft lang in de buik en maakt dat iemand zich misselijk voelt met de drang om over te geven. Gastroparese kan ook een gebrek aan eetlust veroorzaken, wat kan leiden tot ondervoeding, en patiënten die niet eten kunnen ongemak, een opgeblazen gevoel en brandend maagzuur verwachten.1
De pathofysiologie achter gastroparese is gevarieerd en hangt af van de etiologie van de ziekte. Vagale en/of autonome neuropathie spelen een belangrijke rol in het ontstaan van diabetische gastroparese, en het komt naar schatting voor bij 20 tot 40% van de patiënten met diabetes. Gastroparese kan problemen veroorzaken met de bloedsuikerspiegel en de voeding. Soms is het een complicatie van diabetes, en sommige mensen kunnen gastroparese ontwikkelen na een operatie. Hoewel er geen genezing is voor gastroparese, kunnen veranderingen in het dieet, samen met medicatie, enige verlichting bieden.1,2
Zekere medicijnen, zoals sommige antidepressiva, opioïde pijnstillers, en hoge bloeddruk en allergie medicijnen, kunnen leiden tot een trage maaglediging en vergelijkbare symptomen veroorzaken. Voor mensen die al gastroparese hebben, kunnen deze medicijnen hun aandoening verergeren. Vrouwen hebben meer kans om gastroparese te ontwikkelen dan mannen, en er wordt gemeld dat veel mensen met gastroparese geen merkbare tekenen of symptomen hebben.1 In dit artikel bespreken we kort de symptomen, oorzaken, complicaties en behandeling van gastroparese.
Symptomen
Tekenen en symptomen van gastroparese zijn onder andere een vol gevoel na het eten van slechts een paar happen, het overgeven van onverteerd voedsel dat een paar uur eerder is gegeten, zure reflux, een opgeblazen gevoel in de buik, buikpijn, veranderingen in de bloedsuikerspiegel, gebrek aan eetlust, en gewichtsverlies.3
Oorzaken en risicofactoren
Er zijn verschillende risicofactoren die geacht worden een rol te spelen bij de oorzaak van de aandoening, zoals beschadiging van de vaguszenuw. De nervus vagus is de langste hersenzenuw in het lichaam en is verantwoordelijk voor vele functies. Hij is vooral essentieel voor een goede werking van het spijsverteringskanaal. Als de nervus vagus beschadigd is, wordt de overdracht van voedsel van de buik naar de dunne darm verminderd omdat de spieren dan niet goed werken.4
Type 1 en type 2 diabetes staan erom bekend dat ze de nervus vagus beschadigen. Van sommige auto-immuunziekten en virusinfecties (bv. HIV) wordt ook aangenomen dat ze een negatieve invloed hebben op de nervus vagus. In bepaalde gevallen werkt de nervus vagus niet goed meer als gevolg van overmatig alcoholgebruik. Chirurgische complicaties kunnen ook invloed hebben op de nervus vagus.4
Andere factoren die het risico op gastroparese kunnen verhogen zijn buik- of slokdarmoperaties, infecties (meestal een virus), bepaalde medicijnen die de snelheid van maaglediging vertragen (zoals verdovende pijnmedicatie), ziekten van het zenuwstelsel (zoals de ziekte van Parkinson of multiple sclerose) en hypothyreoïdie.4 Complicaties als gevolg van gastroparese zijn weergegeven in TABEL 1.
Behandeling van gastroparese is afhankelijk van de oorzaak, de ernst van de symptomen en complicaties, en hoe goed patiënten reageren op de verschillende behandelingen. De belangrijkste doelen van de behandeling van gastroparese zijn dan ook verlichting van de symptomen, correctie van ondervoeding, en hervatting van een adequate orale inname van vloeistoffen en vaste stoffen. Patiënten met ernstige misselijkheid en braken moeten soms in het ziekenhuis worden opgenomen voor IV vloeistof en elektrolyten vervanging, en IV toegediende prokinetische en/of anti-emetische medicijnen kunnen in het begin nodig zijn.5
Soms kan het behandelen van de oorzaak het probleem stoppen. Als diabetes gastroparese veroorzaakt, moeten patiënten hun bloedglucosewaarden onder controle houden. Acute hyperglycemie kan de maagmotoriek belemmeren en ook de werking van prokinetische medicijnen, zoals erytromycine, remmen. Bij patiënten met type 1 diabetes kan gastroparese een indicatie zijn voor insulinepomptherapie.5
De meeste artsen adviseren patiënten een vetarm en vezelarm dieet te volgen, regelmatig gedurende de dag kleinere porties te eten, het voedsel goed te kauwen, goed gekookt voedsel te eten, alcohol en koolzuurhoudend water te vermijden, en veel water te drinken.
Medicamenteuze therapie
Initiële behandeling van gastroparese bestaat uit dieetaanpassing, optimalisatie van glykemische controle en hydratatie, en bij patiënten met aanhoudende symptomen, farmacologische therapie met prokinetica en anti-emetica.
Metoclopramide: Deze eerstelijns therapie voor gastroparese is een dopamine 2 receptor antagonist, een 5-HT4 agonist, en een zwakke 5-HT3 receptor antagonist. Het verbetert de maaglediging door de maagantralesamentrekkingen te versterken en de postprandiale fundusrelaxatie te verminderen.6
Metoclopramide wordt ook kortdurend gebruikt voor de behandeling van brandend maagzuur veroorzaakt door gastro-oesofageale reflux bij mensen die andere medicijnen hebben gebruikt zonder verlichting van de symptomen. De dosering is 10 mg tot 15 mg oraal, tot vier keer per dag, 30 minuten voor elke maaltijd en voor het slapen gaan. Afhankelijk van de te behandelen symptomen en de klinische respons zal de dosering verschillend zijn. Het wordt vaak gebruikt om misselijkheid en braken te behandelen en te voorkomen.6
Erytromycine: Dit macrolide antibioticum is beschikbaar sinds de jaren 1950. Het wordt tegenwoordig nog maar zelden als antibioticum gebruikt en wordt vooral voorgeschreven vanwege zijn “prokinetische” effect op het maag-darmkanaal (GI). Het is met succes gebruikt off-label voor de behandeling van gastroparese en andere GI hypomotiliteitsstoornissen. Toen erytromycine als antibioticum werd gebruikt, klaagden patiënten vaak dat het buikpijn veroorzaakte. Onderzoekers stelden uiteindelijk vast dat erytromycine motilinereceptoren in het maag-darmkanaal stimuleert. Motilinereceptoren stimuleren de samentrekkingen van het maag-darmkanaal en resulteren in een verhoogde motiliteit van het maag-darmkanaal. Dit geneesmiddel verhoogt ook de samentrekking van de maagspieren en kan de maaglediging verbeteren.7
Zowel orale als IV erytromycine zijn gebruikt voor hun prokinetische effect. De IV-vorm is over het algemeen gereserveerd voor acute aandoeningen. De orale vorm wordt gewoonlijk in lagere doses gegeven dan nodig is voor de antibiotische werking (d.w.z. 150 mg-250 mg oraal 3 tot 4 keer per dag, 30 minuten voor de maaltijd). Het is aangetoond dat de orale vorm snel werkt en kan worden vervangen wanneer de IV-vorm niet beschikbaar is.7
Domperidon: Dit geneesmiddel wordt gebruikt voor de behandeling van misselijkheid en braken en van maagklachten die optreden bij vertraagde lediging. Het wordt gebruikt bij patiënten bij wie de symptomen niet reageren op metoclopramide of bij wie bijwerkingen van metoclopramide optreden. Domperidon is een dopamine 2-antagonist en is alleen beschikbaar voor gebruik onder een speciaal programma dat wordt beheerd door de FDA. Elke filmomhulde tablet bevat 10 mg domperidonbasis. Het moet 15 tot 30 minuten voor de maaltijd worden ingenomen en, indien nodig, voor het slapen. Bij inname na de maaltijd wordt de absorptie enigszins vertraagd. Domperidon wordt ingenomen door volwassenen en adolescenten van 12 jaar of ouder.8
Cisapride: Deze 5-HT4-agonist stimuleert de antrale en duodenale motiliteit en versnelt de maaglediging van vaste stoffen en vloeistoffen, wat in open-labelonderzoeken tot 1 jaar is volgehouden. Hoewel cisapride beter wordt verdragen dan metoclopramide, is het gebruik ervan in verband gebracht met belangrijke interacties met geneesmiddelen die door het cytochroom P450-3A4-isoenzym worden gemetaboliseerd (bijv. macrolide antibiotica, antischimmelmiddelen en fenothiazines), hetgeen kan leiden tot hartritmestoornissen. In de Verenigde Staten kunnen recepten voor cisapride alleen worden ingevuld via een programma voor onderzoek met beperkte toegang van de fabrikant na overlegging van documentatie over de behoefte van de patiënt aan cisapride en beoordeling van risicofactoren voor hartritmestoornissen (bijv. een QTc >450 ms).9
Antiemetica: Antiemetica zijn geneesmiddelen die misselijkheid en braken helpen verlichten. Receptplichtige anti-emetica zijn ondansetron, prochlorperazine en promethazine. Vrij verkrijgbare anti-emetica zijn bismut subsaliclaat en difenhydramine. Antiemetica verbeteren de maaglediging niet. Bovendien zijn ze niet onderzocht bij de behandeling van patiënten met gastroparese, en hun gebruik bij gastroparese is gebaseerd op hun werkzaamheid bij de bestrijding van aspecifieke misselijkheid en braken en bij door chemotherapie veroorzaakte emesis. Diphenhydramine 12,5 mg tot 25 mg wordt oraal of IV toegediend om de 6 tot 8 uur naar behoefte en bij patiënten met aanhoudende symptomen. Ondansetron, een 5-HT3-antagonist, wordt driemaal daags oraal toegediend: 4 mg tot 8 mg. Verlenging van het QT-interval en centrale bijwerkingen hebben het gebruik van fenothiazines, zoals prochlorperazine, beperkt tot patiënten die symptomatisch blijven ondanks antihistaminica en 5-HT3 antagonisten.1,4,10
Tricyclische antidepressiva: Van nortriptyline, een tricyclisch antidepressivum met geringe anticholinerge effecten, is aangetoond dat het de symptomen van misselijkheid, braken en buikpijn vermindert bij patiënten met diabetische en idiopathische gastroparese. Bepaalde antidepressiva, zoals mirtazapine, kunnen misselijkheid en braken helpen verlichten. Deze medicijnen verbeteren mogelijk niet de maaglediging.11
Pijnmedicijnen: Pijnmedicijnen die niet narcotisch zijn, kunnen de pijn in de buik als gevolg van gastroparese verminderen.
Gastrische Elektrische Stimulatie: Deze procedure kan worden overwogen voor compassionate behandeling bij patiënten met refractaire symptomen, met name misselijkheid en braken met aanhoudende symptomen ondanks antiemetische en prokinetische medicatietherapie gedurende ten minste 1 jaar. Het is aangetoond dat elektrische stimulatie van de maag de ernst van de symptomen en de maaglediging verbetert bij patiënten met diabetes, maar niet bij idiopathische of postchirurgische gastroparese. In de VS is de gastro-elektrische neurostimulator goedgekeurd als een humanitaire vrijstelling voor diabetische en idiopathische gastroparese.12
1. Camilleri M, Parkman HP, Shafi MA, et al. Clinical guideline: management of gastroparesis. Am J Gastroenterol. 2013;108:18-37.
2. Wytiaz V, Homko C, Duffy F, et al. Voedingsmiddelen die symptomen uitlokken en verlichten bij gastroparese: ervaringen van patiënten. Dig Dis Sci. 2015;60:1052-1058.
3. Homko CJ, Duffy F, Friedenberg FK, et al. Effect van voedingsvet en voedselconsistentie op gastroparese symptomen bij patiënten met gastroparese. Neurogastroenterol Motil. 2015;27:501-508.
4. Diabetes type 2 en gastroparese. www.healthline.com/health/type-2-diabetes/gastroparesis. Accessed August 2018.
5. Parkman HP, Yates KP, Hasler WL, et al. Dietary intake and nutritional deficiencies in patients with diabetic or idiopathic gastroparesis. Gastroenterology. 2011;141:486-498.
6. Rao AS, Camilleri M. Review article: metoclopramide en tardieve dyskinesie. Aliment Pharmacol Ther. 2010;31:11-19.
7. Maganti K, Onyemere K, Jones MP. Oral erythromycin and symptomatic relief of gastroparesis: a systematic review. Am J Gastroenterol. 2003;98:259-263.
8. Sugumar A, Singh A, Pasricha PJ. Een systematische review van de werkzaamheid van domperidon voor de behandeling van diabetische gastroparese. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:726-733.
9. Abell TL, Camilleri M, DiMagno EP, et al. Langetermijneffectiviteit van oraal cisapride bij symptomatische dysmotiliteit van de bovenste darm. Dig Dis Sci. 1991;36:616-620.
10. Youssef AS, Parkman HP, Nagar S. Drug-drug interactions in pharmacologic management of gastroparesis. Neurogastroenterol Motil. 2015;27:1528-1541.
11. Prakash C, Lustman PJ, Freedland KE, Clouse RE. Tricyclische antidepressiva voor functionele misselijkheid en braken: klinisch resultaat bij 37 patiënten. Dig Dis Sci. 1998;43:1951-1956.
12. Heckert J, Sankineni A, Hughes WB, et al. Gastric electric stimulation for refractory gastroparesis: a prospective analysis of 151 patients at a single center. Dig Dis Sci. 2016;61:168-175.