Achilles rehab: focus op insertionele tendinose

Door Lisa H. Jain, DPT, OCS; Kevin J. McCarthy, MD; Michael Williams, PT, OCS; Marie Barron, PT, OCS; Nick Bird, MPT; Brian Blackwell, PT, OCS; G. Andrew Murphy, MD; David R. Richards, MD; Susan Ishikawa, MD; and Margaret Kedia, PhD, DPT

Onderzoek ondersteunt excentrische versterking voor de behandeling van midportionele achilles tendinopathie, maar een nieuwe studie suggereert dat dezelfde aanpak niet gerechtvaardigd is voor insertionele tendinopathie. Andere fysiotherapeutische technieken werken echter goed bij beide patiëntenpopulaties.

Achilles tendinose is een chronische aandoening die wordt gekenmerkt door een diffuse verdikking van de pees, zonder histologisch bewijs van ontsteking, die wordt veroorzaakt door een verhoogde belasting van de pees.1 Wanneer deze tendinopathie 2 tot 6 cm proximaal van de aanhechting van de calcaneus optreedt, wordt het geclassificeerd als midportionele achilles tendinose.2 Wanneer de tendinopathie optreedt bij de aanhechting van de achillespees op de calcaneus, wordt het geclassificeerd als insertionele achilles tendinose.3

Achilles tendinopathie komt veel voor bij volwassen sporters, met name hardlopers en mensen van middelbare leeftijd,4-6 maar wordt ook gezien bij patiënten met een sedentaire levensstijl.7 De etiologie van insertionele achilles tendinopathie kan worden toegeschreven aan trainingsfouten, niet-optimaal schoeisel, ongelijke trainingsoppervlakken, spierzwakte, en biomechanische factoren, zoals cavus voet, pes planus, genu varum, verminderde dorsiflexie van de enkel, verminderde mobiliteit van het subtalaire gewricht, en beenlengteverschillen.8

De American Orthopaedic Foot and Ankle Society beveelt ten minste zes maanden niet-chirurgische behandeling aan voordat artsen een chirurgische ingreep overwegen voor achilles tendinopathie. Conservatieve behandeling omvat rekoefeningen voor de achillespees, nachtspalken, orthesen op maat, rust, corticosteroïdeninjecties, hielverhogingen, cryotherapie en niet-steroïdale ontstekingsremmende medicijnen.9

Daarnaast is excentrische training een populaire en succesvolle behandeloptie voor tendinose geworden. Een excentrische contractie treedt op wanneer een spier langer wordt door het opvangen van een externe weerstand. Excentrische contracties hebben een veel lagere metabolische kost dan concentrische contracties, wat betekent dat er minder spiervezels worden aangesproken om dezelfde kracht te produceren als bij een concentrische contractie. Eerder onderzoek heeft aangetoond dat excentrische training zorgt voor een grotere toename in kracht en een grotere spierhypertrofie in vergelijking met concentrische training.10,11

Recent bewijs voegt verdere ondersteuning toe voor het gebruik van excentrische versterking specifiek voor achilles tendinopathie. Langberg et al12 toonden aan dat excentrische training een toename van type I collageen veroorzaakt in zieke achillespezen, wat suggereert dat excentrische training de mechanoreceptoren in de tenocyten stimuleert om collageen te produceren, en zo helpt om de tendinopathiecyclus te keren. Excentrische training verlengt de musculotendineuze junctie, waardoor de achillespees minder wordt belast tijdens beweging.13 Tenslotte keert excentrische training het proces van neovascularisatie en zenuwingroei om, wat een oorzaak is van pijn bij achilles tendinose.14

Stanish et al benadrukten het belang van excentrische training als onderdeel van de klinische revalidatie van peesblessures.15 Onder invloed van dit werk ontwierpen Alfredson et al een speciaal zwaarbelast excentrisch versterkingsprotocol voor midportionele achilles tendinose.16 De resultaten toonden aan dat, na een trainingsperiode van 12 weken, 100% van de deelnemers in staat was om terug te keren naar hun niveau van voor de blessure met volledige loopactiviteit.16 In een studie van Fahlström et al keerde 89% van de patiënten met midportion achilles tendinose terug naar het activiteitenniveau van voor de blessure na een excentrisch trainingsregime van 12 weken, met een significante vermindering van de pijn.17 Mafi et al, Roos et al, en Ohberg et al rapporteerden ook vergelijkbare resultaten.18-20

De resultaten van vier andere studies die de effecten van excentrische training voor insertionele achillestendinose17,21-23 evalueerden, waren niet zo veelbelovend als de eerder genoemde studies bij patiënten met midportionele achillestendinose. Fahlström et al, Jonnson et al, Knobloch, en Rompe et al, in onafhankelijke studies van 12-weekse excentrische trainingsprotocollen met een numerieke pijnschaal als uitkomstmaat, rapporteerden een algehele afname van 2,7 punten op een 10-punts schaal (gewogen gemiddelde).17,21,23 Drie van de studies17,21,23 documenteerden de tevredenheid van de patiënt, met een gecombineerd resultaat van “zeer tevreden” of “tevreden” bij slechts 42% van de deelnemers.3

Onze eerder gepubliceerde studie24 onderzocht het effect van excentrische training en conventionele behandelingen op pijn en functie bij patiënten met insertionele achilles tendinose.

Kedia et al24 studieopzet

We verzamelden gegevens van 2007 tot 2010. De steekproefpopulatie bestond uit patiënten van 18 jaar en ouder bij wie de diagnose insertionele achillestendinose was gesteld en die ten minste drie maanden klachten ondervonden. De diagnose insertionele achilles tendinose werd gesteld wanneer het primaire pijngebied gelokaliseerd was in de achillespees aan de insertie, en er pijn was bij activiteit of opstartpijn.

Patiënten werden willekeurig toegewezen aan ofwel een controlegroep, die conventionele fysiotherapiebehandeling kreeg, of een experimentele groep die conventionele fysiotherapiebehandeling kreeg (dezelfde als de controlegroep) plus excentrische versterking. De conventionele fysiotherapie bestond uit rekoefeningen voor de gastrocnemius-, soleus- en hamstringspieren (afbeelding 1); ijsmassage op de achillespees tweemaal per dag gedurende vijf tot tien minuten; een dorsale nachtspalk die de enkel in een neutrale positie hield; en bilaterale verstelbare hielliften, die begonnen op 3/8″ en om de twee weken met 1/8″ werden verlaagd, tot helemaal geen lift meer na zes weken. De patiënten in de conventionele therapie deden geen versterkende oefeningen.

De patiënten in de experimentele groep kregen instructies om al het bovenstaande uit te voeren plus twee excentrische versterkende oefeningen: (1) de patiënt op één trede te laten staan en met beide voeten op de bal van de voeten te laten komen, de knie van het betrokken been licht te buigen, het niet betrokken been op te tillen, en vervolgens de betrokken hiel van plantairflexie naar dorsaalflexie te laten zakken in een tel van vijf (twee sets van 15 herhalingen), en (2) de patiënt de bovengenoemde oefening te laten herhalen, alleen dit keer met de betrokken knie recht, opnieuw langzaam te laten zakken van plantairflexie naar dorsaalflexie in een tel van vijf (twee sets van 15 herhalingen) (figuur 2). Het excentrische versterkingsprotocol gebruikte één set van 15 herhalingen minder dan Fahlström et al17 om tegemoet te komen aan het gevarieerde activiteitenniveau van onze patiëntenpopulatie.

Patiënten werden geïnstrueerd in alle oefeningen en kregen de hielheffers bij de eerste evaluatie. Ze kwamen terug naar de afdeling fysiotherapie om de voortgang te controleren en de prestaties en oefentechniek van de patiënt te controleren één, drie en vijf weken na de evaluatie. De patiënten kregen echter de instructie om het protocol in totaal 12 weken te blijven uitvoeren, ook al kwamen ze niet meer bij de fysiotherapeut.

Orthopedisch chirurgen die gespecialiseerd zijn in de behandeling van de voet en enkel stelden de initiële diagnose en verzamelden de gegevens op de basislijn, zes weken en 12 weken. De chirurgen waren geblindeerd voor het protocol dat de patiënten volgden. De status van de patiënt werd gemeten met een visuele analoge pijnbeoordelingsschaal (VAS) van 100 mm, waarbij 0 staat voor geen pijn en 100 voor pijn die zo erg is dat de patiënt naar de spoedafdeling zou gaan; de Short Form Health Survey (SF-36) en SF-36 Bodily Pain subscale, die zijn ontworpen om de algemene gezondheidsstatus van de patiënt te meten; en de Foot and Ankle Outcomes Questionnaire (FAOQ), die 25 vragen gebruikt om de pijn in de voet en enkel, de stabiliteit en de mate van verstoring van de normale dagelijkse activiteiten als gevolg van de pijn in de enkel en de voet te bepalen. De artsen verzamelden ook demografische en anatomische gegevens, waaronder leeftijd, geslacht, etniciteit, lengte, gewicht, peesverkalking aanwezig op röntgenfoto’s, gerapporteerd activiteitenniveau, en de algemene klacht en symptomen van de patiënt.

Pijn en functie uitkomsten

Zestien patiënten volgden het experimentele protocol, en 20 het controle protocol. De patiënten waren overwegend vrouwen, met slechts vijf mannen in elke groep. De gemiddelde leeftijd was 51,7 jaar in de experimentele groep en 55,3 jaar in de controlegroep. De Body Mass Index (BMI) gaf obesitas aan in beide groepen, met een gemiddelde van 37,6 voor de experimentele groep en 32,7 voor de controlegroep. De meeste patiënten (87%) hadden verkalking in de pees, en drie patiënten hadden bilateraal symptomen. (Voor onze studie namen we alleen de pees mee die bij de eerste evaluatie als slechter werd beschouwd, maar we instrueerden de patiënten om de oefeningen bilateraal te doen in hun eigen voordeel). De zelfgerapporteerde activiteitsniveaus op baseline waren zeer gevarieerd, variërend van zittend werk tot handenarbeid in een magazijn tot recreatieve atletiek.

Patiënten in beide groepen ervoeren statistisch significante verminderingen van pijn en verbeteringen in functie (Wilcoxon U tests) (Figuur 3). De toevoeging van excentrische training was niet geassocieerd met een significant verschil in de uitkomst voor enige uitkomstmaat (Mann-Whitney tests). Hoewel de patiëntenpopulatie zwaar was, ervoeren patiënten met een hogere BMI geen inferieure uitkomsten ten opzichte van patiënten met een lagere BMI.

Discussie

Onze studie van patiënten met insertionele achillestendinopathie toonde geen voordeel aan van het toevoegen van excentrische versterking aan de conventionele behandeling, die bestond uit rekken, ijsmassage, nachtspalken en hielheffen.24 Echter, zowel de conventionele fysiotherapiebehandelingsgroep als de conventionele plus excentrische trainingsgroep toonden significante klinische verbetering. Voor beide groepen samen verbeterde 86,7% hun VAS-scores. De gemiddelde verandering in VAS was 20 mm, met een gemiddeld procentueel verschil van 41,3%.24 Dit is een klinisch significante verbetering gebaseerd op het werk van Jensen, Chen, en Brugger, die ontdekten dat een absolute verandering tussen 20 en 30 mm op de 100-mm VAS en een afname van 33% van de pijn op de VAS werden geassocieerd met klinisch relevante pijnverlichting.25,26 Verbetering werd ook waargenomen bij 84,2% van de patiënten op de SF-36, met een gemiddelde verandering van 10;24 een verbetering van vijf punten op de SF-36 wordt beschouwd als klinisch significant.27,28 Bovendien werd verbetering geconstateerd bij 73,7% van de patiënten op de subschaal voor lichamelijke pijn van de SF-36 en bij 93,3% van de patiënten op de FAOQ;24 voor zover wij weten, is klinisch significante verbetering voor deze maten nog niet gedefinieerd.

Belangrijk is dat deze resultaten aangeven dat conventionele therapie de pijn aanzienlijk kan verminderen en de zelfgerapporteerde functie kan verbeteren bij patiënten met insertionele achillestendinopathie. Verschillende van de door ons gebruikte interventies in de controlegroep, waaronder achillesstretches en hielheffen, zijn met succes gebruikt in eerdere studies naar midportionele achillestendinopathie.9-16 Veel patiënten in onze studie23 waren al behandeld met ten minste één van deze interventies voordat ze aan onze studie deelnamen, wat erop wijst dat het combineren van meerdere interventies nodig kan zijn om klinisch succes te bereiken.30

De in onze studie24 geconstateerde verbetering was groter dan de verbetering die werd gezien in eerdere studies naar insertionele achillestendinose.17,21 Fahlström et al gebruikten excentrische versterking bij slechts 31 patiënten met insertionele achillestendinopathie, en slechts 32% was in staat om terug te keren naar hun eerdere activiteitenniveau. Bij een derde van hun patiënten verbeterde de gemiddelde VAS score van 68,3 tot 13,3; de overige 68% van de patiënten deden het echter slecht en ervoeren weinig verbetering in hun VAS score.17 Opgemerkt dient te worden dat de uitkomstmaat van Fahlström et al de terugkeer naar het vroegere activiteitenniveau was, wat meestal een recreatieve sport op hoog niveau was, terwijl onze maat de verbetering van een uitkomstschaal was, met een populatie die, hoewel actief, over het algemeen niet betrokken was bij competitieve atletiek. Jonsson et al21 beschreven een aangepast excentrisch versterkingsschema voor insertionele achillestendinopathie waarbij belasting in een dorsaalflexiepositie werd vermeden. Hun resultaten bij 27 patiënten (34 pezen) toonden een verandering in gemiddelde VAS van 69,9 naar 21 en een totaal percentage van 67% van patiënten die terugkeerden naar activiteit en tevreden waren met de behandeling.

Zoals eerder vermeld, is excentrische training een succesvolle behandeling gebleken voor midportionele achilles tendinose.15-20 Hoewel insertie achilles tendinopathie en midportion tendinopathie beide chronische aandoeningen van de achillespees zijn, en beide geassocieerd zijn met verhoogde microcirculatoire doorbloeding, worden de twee beschouwd als verschillende klinische entiteiten.31 Veel clinici denken dat insertie tendinopathie moeilijker te behandelen is. Bovendien kunnen patiënten met posterieure hielpijn andere bronnen van pijn hebben, zoals retrocalcaneale bursitis, die wordt gediagnosticeerd wanneer de patiënt significante pijn heeft bij palpatie anterior van de achillespees. Sommige patiënten met insertie achilles tendinopathie hebben een geassocieerde Haglund’s misvorming. De rol van de deformiteit van Haglund als pijngenerator wordt slecht begrepen, maar het kan bij bepaalde patiënten een belangrijke factor zijn. Met deze meervoudige verschillen tussen midportionele en insertionele achilles tendinose, is het niet onverwacht dat een bepaalde behandelingsmodaliteit, zoals excentrische versterking, effectief kan zijn voor de ene aandoening, maar niet voor de andere.

Conclusie

Naast ondersteuning van het gebruik van stretching, cryotherapie, nachtspalken, en hielliften voor insertionele achilles tendinopathie, isoleerde de studie van Kedia et al24 specifiek de onafhankelijke variabele van excentrische versterking. Hoewel verschillende eerdere studies excentrische versterking voor insertionele achillestendinopathie hebben onderzocht, was dit, voor zover wij weten, de eerste gerandomiseerde studie die identieke therapieprogramma’s met en zonder excentrische versterking vergeleek. De studiebevindingen ondersteunden niet het gebruik van excentrische versterking voor de behandeling van insertionele achillestendinopathie; ze ondersteunden echter wel het gebruik van conventionele therapiemodaliteiten, vooral bij een minder atletische patiëntenpopulatie.24

Lisa H. Jain, PT, DPT, OCS, is eigenaar van Kinetic Physical Therapy en praktiseert in de Healthcare Gallery, beide in Baton Rouge, LA. Kevin J. McCarthy, MD, is bezig met een voet-enkel fellowship op de afdeling Orthopedische Chirurgie van de Universiteit van Tennessee in Memphis en is staflid bij Campbell Clinic Orthopaedics in Germantown, TN. Michael Williams, PT, OCS, is directeur fysiotherapie bij de Campbell Clinic Orthopaedics in Germantown. Marie Barron, PT, OCS, is de senior manager van fysiotherapie bij Campbell Clinic Orthopaedics in Southaven, MS. Nick Bird, MPT, en Brian Blackwell, PT, OCS, zijn fysiotherapeuten bij de Campbell Clinic Orthopaedics in Germantown. G. Andrew Murphy, MD, en David R. Richardson, MD, zijn universitair hoofddocent aan de afdeling orthopedische chirurgie van de Universiteit van Tennessee en stafmedewerkers van de Campbell Clinic Orthopaedics in Germantown. Susan Ishikawa, MD, is assistent professor en foot and ankle fellowship director bij de afdeling Orthopedische Chirurgie van de Universiteit van Tennessee en staflid bij de Campbell Clinic Orthopaedics in Germantown. Margaret Kedia, PhD, DPT, is een fysiotherapeut bij Campbell Clinic Orthopaedics in Southaven, MS.

Openbaarmaking: Murphy is een onbetaalde consultant voor Wright Medical Technology en heeft onderzoekssteun ontvangen van Biomimetic Therapeutics en Smith & Nephew. Ishikawa meldt institutionele steun van Smith & Nephew, Stryker, Synthes, OREF (Orthopaedic Research and Education Foundation), en Wright Medical. Murphy, Ishikawa, en Richardson ontvangen royalty’s van Elsevier. Geen andere auteurs melden belangenconflicten. Er werd geen financiering of steun ontvangen voor dit artikel.

Note: De resultaten van de centrale studie die in dit artikel wordt beschreven, werden oorspronkelijk gepubliceerd door het International Journal of Sports Physical Therapy.24