Actinomycose

OVERZICHT: Wat elke arts moet weten

Weet u zeker dat uw patiënt actinomycose heeft? Wat kunt u verwachten?

• Actinomycose heeft klinische verschijnselen die afhangen van waar de infectie zich bevindt. Bij het grootste aantal patiënten zal de infectie zich langzaam of matig langzaam in het gezicht/de hals ontwikkelen. Een van de kenmerken is een drainerende laesie die kan zijn voorafgegaan door een plaatselijke zwelling. Dit kan pijnlijk zijn maar is meestal goed te verdragen en subacuut. Koorts kan aanwezig zijn en er kunnen andere systemische symptomen zijn zoals gewichtsverlies.

• Lichamelijke bevindingen correleren met de lokale aspecten van de ziekte. De entiteit “bobbelige kaak” verwijst naar de zwelling die meestal gepaard gaat met een odontogeen infectiehaard. De drainerende laesie kan ook concreties bevatten die “zwavelkorrels” worden genoemd en die tot uiting kunnen komen of spontaan kunnen ontstaan. Er kan een geur zijn, maar deze is waarschijnlijk aanwezig bij gemengde anaërobe infecties en wordt niet geassocieerd met zuivere actinomycose. Infecties op andere plaatsen in het lichaam kunnen ook worden gekenmerkt door knobbeltjes en drainerende laesies. Bij laesies met Actinomyces zijn meestal ook andere bacteriën aanwezig, waaronder enkele aëroben, maar grotendeels anaëroben.

Hoe heeft de patiënt actinomycose ontwikkeld? Wat was de primaire bron van waaruit de infectie zich verspreidde?

• Actinomyces en verwante Gram-positieve bacteriën komen veel voor en kunnen deel uitmaken van de normale mondslijmvliesflora. De ziekte is het gevolg van het binnendringen van deze bacteriën in dieper gelegen weefsels. Bekkenactinomycose wordt sterk in verband gebracht met intra-uteriene hulpmiddelen. Actinomyces kan aanwezig zijn in de distale darm en de genitaliën.

• Er is weinig karakteristieke epidemiologie voor actinomycose in het algemeen. Bekkenaandoeningen zijn veel waarschijnlijker wanneer een intra-uterien apparaat (IUD) is geplaatst. Orofaciale aandoeningen kunnen optreden in aanwezigheid van onderliggende tandpathologie, trauma of chirurgie, maar veel gevallen komen voor bij mensen met een gezond gebit en zonder duidelijk trauma.

Welke personen lopen een groter risico actinomycose te ontwikkelen?

• Deze infectie kan mensen van elke leeftijd of achtergrond treffen. Hoewel er een lichte voorkeur is voor mannen als het gaat om cervicofaciale aandoeningen, komt de ziekte van het bekken bijna uitsluitend bij vrouwen voor. De ziekte kan in alle delen van de wereld voorkomen. De zeldzaamheid van deze ziekte betekent dat de meeste artsen in hun leven maar weinig gevallen zullen zien, en zelfs een drukke praktijk voor infectieziekten zal er maar weinig zien.

• Lokale pathologie lijkt permissief te zijn voor actinomycose, hoewel dit niet universeel is. Tandcariës en gingivitis kunnen worden aangetroffen bij patiënten met cervicofaciale actinomycose, maar dit zijn veel voorkomende aandoeningen. De bijdrage van geassocieerde aspecten van slechte gezondheid zoals diabetes, kanker, ondervoeding, enz. zijn gesuggereerd, maar een oorzakelijk verband is niet stevig vastgesteld en zelfs bij patiënten met veel comorbiditeiten is het zeldzaam om actinomycose te ontwikkelen.

Waarschuwing: er zijn andere ziekten die actinomycose kunnen imiteren:

• Omwille van het subacute tot chronische tempo van actinomycose, is de kans het grootst dat het verward wordt met een maligniteit, een goedaardige tumor of een granulomateuze ziekte (bv, mycobacteriële of fungale).

Welke laboratoriumonderzoeken moet u bestellen en wat mag u verwachten te vinden?

Resultaten die overeenkomen met de diagnose

Routinematige laboratoriumonderzoeken zoals bloedbeeld, leverchemie, etc.,

Routinematige laboratoriumtests, zoals bloedbeeld, leverchemie, enz., helpen zelden bij het stellen van de diagnose, omdat ze meestal normaal of afwijkend zijn als gevolg van een andere medische aandoening.

Directe visualisatie van “zwavelkorrels” die van de plaats van de infectie afkomstig zijn.

Resultaten die de diagnose bevestigen

Kweek van een actinomycetum van de aangetaste plaats is de gouden standaard voor de diagnose. Dit is om verschillende redenen een uitdaging. Actinomyces spp. zijn microaerofiel en groeien het best wanneer ze anaeroob worden gekweekt. Dit kan voor veel klinische laboratoria moeilijk zijn. Zelfs anaeroob transport kan in veel kantooromgevingen moeilijk te vinden zijn. Ten tweede kan de groei van Actinomyces spp. worden geremd door voorafgaande antibacteriële behandelingen. Dit is vaak het geval wanneer clinici die de patiënt evalueren “infectie” vermoeden en empirisch behandelen. Ten derde zijn Actinomyces vaak aanwezig in gemengde infecties en groeien zij langzamer dan de co-pathogenen. Ten vierde kan het een uitdaging zijn om de aanwezigheid van Actinomyces te bevestigen of een identificatie op soortniveau te geven, zelfs in laboratoria die het organisme kunnen kweken.

Het vinden van karakteristieke organismen door pathologie of door kleuring van “zwavelkorrels” geeft misschien geen diagnose op soortniveau, maar kan snel en gemakkelijk zijn in vergelijking met kweken. In de praktijk is dit vaak de manier waarop de infectie wordt gediagnosticeerd. Actinomyces kunnen gemakkelijk gramgekleurd worden. Hun karakteristieke uiterlijk als dunne, filamenteuze grampositieve staafjes kan een uitstekende aanwijzing zijn in de juiste klinische setting.

Zuurvaste kleuring van Actinomyces uit kweek of klinische monsters is negatief. Dit helpt om ze te onderscheiden van mycobacteriën. Gemodificeerde zuurvaste kleuring (waarbij een minder sterk zuur wordt gebruikt om de kleuring uit het monster te halen) is ook negatief voor Actinomyces en dit helpt hen te onderscheiden van Nocardia spp. die vaak positief gekleurd zijn met de gemodificeerde zuurvaste kleuring.

Welke beeldvormende onderzoeken zijn nuttig bij het stellen of uitsluiten van de diagnose actinomycose?

• Voor cervicofaciale actinomycose beginnen de beeldvormende onderzoeken gewoonlijk met gewone röntgenfoto’s van het aangetaste gebied. Er is vaak nauwelijks tot geen directe botbetrokkenheid, zodat beeldvormend onderzoek over dwarsdoorsnede, zoals computertomografie (CT), meestal nodig is om de omvang van de ziekte te bepalen. Beeldvorming is niet essentieel om de diagnose te stellen, maar het volgen van veranderingen in de beelden kan de klinische beoordeling bevestigen.

• Er zal waarschijnlijk een beperkte CT-scan ($) worden gemaakt voordat de diagnose wordt gesteld. Herhalingsscans zijn niet nodig om de behandeling te volgen, maar ze kunnen nuttig zijn als de klinische verbetering uitblijft of er nieuwe symptomen optreden.

Welke consultdienst(en) zou(den) nuttig zijn bij het stellen van de diagnose en het helpen bij de behandeling?

Als u besluit dat de patiënt actinomycose heeft, met welke therapieën moet u dan onmiddellijk beginnen?

De belangrijkste behandelingsstrategie is adequate antibiotica. Zelfs als er een operatie is uitgevoerd, worden antibiotica gebruikt om achtergebleven stukjes infectie op te ruimen en te voorkomen dat er nog meer uitgebreid debridement nodig is. Als een operatie wordt overwogen, kan een antibioticaproef de omvang van een toekomstige operatie verminderen of de infectie volledig behandelen en de noodzaak van een operatie uitsluiten. Vanwege de zeldzaamheid van de infectie zijn de behandelingskuren niet op gecontroleerde wijze bestudeerd, maar het algemene principe is dat lange kuren moeten worden gevolgd. Het grootste deel van de behandeling kan oraal worden gegeven.

1. Penicilline: Het gebruikelijke schema begint met hoge doses parenterale penicilline (18-24 miljoen eenheden/d in verdeelde doses), gevolgd door orale amoxicilline. e duur van de parenterale therapie is onbekend, patiënten met aanzienlijke ettering krijgen gewoonlijk 2-6 weken IV-therapie met een totale kuur van 6-12 maanden orale medicatie. Bij zeer milde ziekte kan de gehele behandelingskuur oraal zijn. Resistentie tegen penicilline is niet beschreven.

2. Alternatieven (bijv. voor allergische patiënten) zijn erytromycine, tetracycline en clindamycine. Minder overtuigend bewijs (gevalsbeschrijvingen) bestaat voor breedspectrum beta-lactammen zoals ceftriaxon, piperacilline-tazobactam en carbapenems.

3. Geneesmiddelen die moeten worden vermeden zijn onder meer de anti-stafylokokken penicillines, orale eerste generatie cefalosporines en metronidazol. Aangezien aminoglycosiden een aëroob bacterieel metabolisme vereisen om te werken en toxisch zijn wanneer zij gedurende lange perioden worden toegediend, moet deze klasse volledig worden vermeden.

4. Er is weinig klinisch bewijsmateriaal beschikbaar voor sommige middelen die een goede in vitro activiteit hebben en als alternatief zouden kunnen worden gebruikt. Deze lijst omvat linezolid, azithromycine, vancomycine en fluoroquinolonen met sterke grampositieve/anaerobe activiteit, zoals moxifloxacine.

Als ik niet zeker weet welke ziekteverwekker de infectie veroorzaakt, welk anti-infectivum moet ik dan bestellen?

Het stellen van de diagnose actinomycose is zeer nuttig, omdat de duur van de therapie voor deze ziekte langer is dan voor de meeste andere bacteriële infecties. Empirische therapie wordt vaak gegeven omdat vertragingen in de diagnose vaak voorkomen. Als penicilline niet kan worden gebruikt, zijn de andere eerstelijns geneesmiddelen zoals tetracyclines en clindamycine gewoonlijk doeltreffend en kunnen zij worden gebruikt in andere klinische scenario’s waarbij actinomycose deel zou kunnen uitmaken van de differentiële diagnose. Maar het kan heel moeilijk zijn om actinomycose te behandelen zonder op zijn minst de mogelijkheid te overwegen vanwege de lange kuur die wordt aanbevolen. Behandelingen voor actinomycose zullen ontoereikend zijn voor mycobacteriële, schimmel- of nocardiale ziekte. Zij kunnen nuttig zijn voor gemengde anaërobe infecties. Het spreekt vanzelf dat ze geen rol spelen bij de niet-infectieuze oorzaken van syndromen die soms met actinomycose worden verward.

Welke complicaties kunnen optreden als gevolg van actinomycose?

Wat moet u de familie vertellen over de prognose van de patiënt?

• Hoewel de microbiologische uitdaging van actinomycose grotendeels verband houdt met de moeilijkheid om een lange therapietijd vol te houden, zijn de structurele veranderingen die zelfs na genezing blijven bestaan, het probleem. Regressie van zwelling kan onvolledig zijn en chirurgische co-management kan nuttig zijn. Chirurgie kan worden uitgesteld totdat de volledige effecten van antibiotica kunnen worden beoordeeld.

Hoe loop je actinomycose op en hoe vaak komt deze ziekte voor?

Omdat actinomyceten als saprofyten in het milieu en bij de mens voorkomen, is het mogelijk dat er geen duidelijke infectiebron vanuit het milieu is. Actinomyceten zijn moeilijk te kweken in het klinisch laboratorium en kunnen meer aanwezig zijn dan door laboratoriumtests wordt gedocumenteerd. Evenzo kunnen ze aanwezig zijn als onderdeel van een gemengde flora-infectie waarbij behandeling van de andere organismen ook van cruciaal belang is.

Geen bijzondere aanwijzingen uit de epidemiologie.

Ziekte is zeldzaam in alle klinische settings.

Bacteriële ziekte. Kan voorkomen bij gemengde infecties met andere bacteriën. Het belang van het identificeren van geassocieerde organismen is onbekend, omdat behandelingskuren eerder worden gevolgd door klinische resultaten dan door correlatie met kweek- en gevoeligheidstesten.

Niet bekend dat de ziekte zoölogisch wordt overgedragen.

Welke ziekteverwekkers zijn verantwoordelijk voor deze ziekte?

Er zijn een aantal soorten die in verband worden gebracht met klinische manifestaties van actinomycose. Bij de eerste kweek kunnen anaërobe en microaërobe langzaam groeiende organismen gedijen. De tijd tot groei is vaak meer dan een week en soms langer dan twee weken. Veel klinische laboratoria bewaren monsters niet routinematig zo lang. Laboratoriumbevestiging van de soorten wordt gewoonlijk door referentielaboratoria gedaan, omdat het voor de meeste klinische laboratoria een lastig proces is. De resultaten kunnen weken op zich laten wachten. De meest voorkomende soort is A. israelii. Andere interessante soorten zijn A. naeslundii en A. meyeri. Omdat actinomycose polymicrobieel is, kan het nuttig zijn om begeleidende organismen te identificeren, waaronder Haemophilus (Actinobacillus) actinomycetemcomitans. Deze begeleidende bacteriën kunnen minder gevoelig zijn voor beta-lactammen alleen.

Andere grampositieve staven zijn in verband gebracht met klinische actinomycose, maar ze zijn nog zeldzamer dan Actinomyces en hun pathogeen potentieel is dubbelzinnig: deze omvatten leden van de Arachnia, Propionibacterium, en Eubacterium genera.

Hoe veroorzaken deze ziekteverwekkers actinomycose?

De pathogenese van de ziekte is onduidelijk. Aangezien Actinomyces deel uitmaken van de normale flora en bijna nooit ziekte veroorzaken, zou het nuttig zijn te weten of bepaalde stammen pathogeniteitselementen bezitten of dat bepaalde gastheren vatbaar zijn voor infectie. Lokaal trauma lijkt in sommige gevallen een rol te spelen. Het duidelijkste voorbeeld is de zeldzame maar goed gedocumenteerde associatie van bekkenactinomycose met IUD’s.

Welke andere klinische manifestaties kunnen mij helpen bij de diagnose en behandeling van actinomycose?

Actinomycose die zich presenteert als een ziekte buiten het orale/cervicofaciale gebied of de cervix in aanwezigheid van een IUD kan klinisch een uitdaging zijn om te diagnosticeren. Aandoening van de longen kan optreden door aspiratie van orale inhoud. Het is gewoonlijk niet duidelijk tenzij de ziekte zich uitbreidt tot in de knopen die chirurgisch of via naaldaspiratie worden bemonsterd, of als de infectie zich direct buiten de longen uitbreidt en de borstwand betrekt. In dit geval kan de infectie gemakkelijk worden verward met een maligniteit, aangezien weinig andere longinfecties het borstvlies kunnen doorkruisen en spierweefsel en weke delen kunnen aantasten.

Een langzame progressie van de symptomen wijst op actinomycose. De reactie op antibioticakuren is variabel, maar een terugval na korte kuren met anti-infectiva kan ook aan deze diagnose doen denken. Er kan een zwelling aanwezig zijn die niet in verhouding staat tot de pijn. Lesies met spontane drainage (zelfs zonder zichtbare, korrelige “zwavelkorrels”) zijn een goede aanwijzing.

Het voelen van een stevige massa die niet ontstoken of gevoelig is, kan wijzen op actinomycose. Het uitdrukken van korrelige concreties of het zien ervan op een verband of gaasje kan klinisch nuttig zijn, evenals het verstrekken van een monster voor kleuring.

Welke andere aanvullende laboratoriumbevindingen kunnen worden besteld?

Serologische tests voor de agentia van actinomycose zijn aantrekkelijk, maar hun nut is beperkt. Vals-positieve en vals-negatieve resultaten komen vaak voor. Polymerase kettingreactie (PCR)-testen voor actinomycose zijn niet in de handel verkrijgbaar, maar zouden in de toekomst nuttig kunnen zijn. Aangezien Actinomyces deel uitmaakt van de normale orale flora, is monsterafname belangrijk om besmetting met speeksel te voorkomen. Het vinden van nucleïnezuren van Actinomyces in een drainerende laesie zou een zeer nuttige diagnostische test kunnen worden.

Hoe kan actinomycose worden voorkomen?

Er is geen preventie voor actinomycose bekend, behalve een normale mondhygiëne. Er is geen preventieve maatregel voor vrouwen met een spiraaltje. Er is geen vaccin en het is niet waarschijnlijk dat er een zal worden onderzocht of ontwikkeld.

WAT IS HET BEWIJS VOOR specifieke aanbevelingen voor beheer en behandeling?

Terwijl er algemene consensus is dat actinomycose een lange behandelingsperiode vereist, is de bewijsbasis voor een optimale behandeling onbevredigend. Dit is een gevolg van de zeldzaamheid van de aandoening, de verscheidenheid aan klinische verschijnselen, het gebrek aan gevalideerde in vitro gevoeligheidstests en de aan- of afwezigheid van co-infectieuze agentia. De suggestie dat een initiële intraveneuze behandeling noodzakelijk is, werd betwist in verschillende case series, waaronder één uit Korea met 28 patiënten die voor thoracale actinomycose werden behandeld. De duur van de orale antibiotica varieerde van 76-412 dagen, maar het merendeel van de patiënten kreeg minder dan 3 dagen IV-behandeling en er werden geen recidieven vastgesteld tijdens de follow-up periode. Een overzicht van de behandeling van cervicofaciale actinomycose ondersteunde penicilline als het geneesmiddel van keuze met een behandelingsduur van 2-12 maanden. Sommige deskundigen geven de voorkeur aan amoxicilline clavulanaat voor een betere dekking van andere anaerobes dan Actinomyces.

Wong, VK, Turmezel, TD, Weston, VC. “Actinomycosis”. BMJ. 2011 Oct 11. pp. 343.d6099(Uitstekende up-to-date review van actinomycose met aandacht voor microbiologie, epidemiologie, klinische kenmerken en behandeling.)

Sung, HY, Lee, IS, Kim, Si. “Klinische kenmerken van abdominale actinomycose: een 15-jarige ervaring van een enkel instituut”. J Korean Med Sci. vol. 26. 2011 Jul. pp. 932-7. (Dit 15-jarig overzicht van abdominale actinomycose in een Koreaans ziekenhuis geeft aan dat de resultaten van de behandeling goed zijn en dat recidieven zeldzaam zijn wanneer een lange kuur wordt voorgeschreven.)

Akhaddar, A, Elouennass, M, Baallal, H, Boucetta, M.. “Focale intracraniële infecties door Actinomyces species bij immunocompetente patiënten: diagnostische en therapeutische uitdagingen”. World Neurosurg. vol. 74. 2011 Aug-Sept. pp. 346-350. (Deze case serie documenteert een goed resultaat voor vijf gevallen van intracraniële actinomycose in Frankrijk.)

Sullivan, DC, Chapman, SW.. “Bacteriën die zich vermommen als schimmels: actinomycosis/nocardia”. Proc Acad Thorac Soc. vol. 7. 2010 mei. pp. 216-21. (Dit overzichtsdocument stelt actinomycose tegenover nocardiosis. Het onderscheid is belangrijk omdat deze twee verschillende organismen microscopisch op elkaar kunnen lijken en daardoor tot diagnostische verwarring kunnen leiden.)

Bartlett, AH, Rivera, AL, Krishnamurthy, R, Baker, CJ.. “Thoracic actinomycosis in children: case report and review of the literature”. Pediatr Infect Dis J. vol. 27. 2008 Feb. pp. 165-9. (Deze casusbespreking en review behandelen de manifestaties van actinomycose bij kinderen.)

Sudhakar, SS, Ross, JJ.. “Kortdurende behandeling van actinomycose: twee gevallen en een overzicht”. Clin Infect Dis. vol. 38. 2004 Feb 1. pp. 444-7.

Samenvatting van de behandeling

Valour, F, Senechal, A, Dupieux, C. “Actinomycose: etiologie, klinische kenmerken, diagnose, behandeling en management”. Infect Drug Resist. vol. 7. 2014. pp. 183-197. (Dit artikel geeft een overzicht van de consensus management benaderingen voor de belangrijkste klinische manifestaties van actinomycose.)

Choi, J, Koh, W-J, Kim, TS. “Optimal duration of IV and oral antibiotics in the treatment of thoracic actinomycosis”. Chest. vol. 128. 2005. pp. 2211-17.

Oostman, O. Curr Infect Dis Rep. vol. 7. 2005. pp. 170

DRG CODES en verwachte verblijfsduur

De verblijfsduur in het ziekenhuis kan variëren van geen ziekenhuisdagen tot voldoende tijd voor het inleiden van antibiotica en een eventuele operatie.