Anterior Interosseous Nerve Syndrome

Clinisch relevante anatomie

Zenuw van Linker bovenste extremiteit toont mediane zenuw vertakking Anterior interosseous zenuw net onder elleboog.

De n. interosseus anterior (AIN) is de terminale motorische tak van de n. medianus. Hij vertakt zich van de n. medianus in de proximale onderarm net onder het ellebooggewricht. Hij ligt ongeveer 5-8 cm distaal van de laterale epicondylus en 4 cm distaal van de mediale epicondylus. Hij gaat dan tussen de twee koppen van de pronator teres spier door om diep langs het membrana interossea te lopen, samen met de arteria interossea anterior. en innerveert de volgende drie spieren van proximaal naar distaal, flexor pollicus longus (FPL), de wijs- en lange vingers van de flexor digitorum profundus (FDP), en de pronator quadratus (PQ).

HetAIN syndroom is een zuivere motorische neuropathie die bestaat uit een geïsoleerde verlamming van deze drie spieren. Het manifesteert zich meestal als pijn in de onderarm die vaak gepaard gaat met een karakteristieke zwakte van de wijsvinger- en duimknijpbeweging. Veel gevallen van het AIN syndroom ontstaan secundair aan voorbijgaande neuritis, hoewel zenuwcompressie en trauma ook bekende etiologieën zijn.

Parsonage en Turner beschreven het syndroom voor het eerst in 1948. Leslie Gordon Kiloh en Samuel Nevin definieerden het als een geïsoleerde laesie van de voorste interossale zenuw in 1952. Het werd bekend als het Kiloh-Nevin syndroom.

Letselmechanisme / Pathologisch proces

Letselmechanismen kunnen worden gegroepeerd als spontaan of traumatisch.

1. Traumatisch: Traumatische oorzaken zijn onderarmfracturen zoals supracondylaire fracturen, penetrerende letsels en steekwonden, gipsfixatie, veneuze neuritis, en complicatie van open reductie en interne fixatie van fracturen.
2. Spontaan: Spontane oorzakelijke factoren zijn plexus brachialis neuritis, compartimentsyndroom, en compressie neuropathie. De meest voorkomende plaats van AIN beknelling/compressie is de pezige rand van de diepe kop van de pronator teres spier. Reumatoïde ziekte en jicht kunnen predisponerende factoren zijn bij beknelling van de n. interosseus anterior.

Het is een zeldzame aandoening die slechts 1% van alle palsies van de bovenste extremiteit omvat.

Klinische presentatie

AIN is een motorische zenuw, dus bij een echte presentatie van het AIN-syndroom zijn er alleen motorische uitvalsverschijnselen. Er zullen geen sensorische klachten zijn. Slecht gelokaliseerde pijn in de onderarm en cubitale fossa is meestal de primaire klacht, samen met moeite om de distale phalanx van de duim en wijsvinger samen te brengen. De patiënt kan ook klagen over moeite met het vormen van een vuist of het niet kunnen dichtknopen van het overhemd.

Bij lichamelijk onderzoek toont de patiënt zwakte van de FLP en FDP naar de wijsvinger met een positieve knijpgreeptest (Froment’s teken); in plaats van het “OK” teken te maken, klapt de patiënt met het blad tussen de wijsvinger en gestrekte duim.

Teken van Benedictie: Wanneer een patiënt wordt gevraagd een vuist te maken, zal de patiënt niet in staat zijn de 3de en 4de vinger te buigen om het teken van benedictie te tonen. Dit is iets anders dan de ulnaire klauwhand.

AINS kan worden verward door de Martin-Gruber anastomose, die bij tot 25% van de bevolking voorkomt: in deze gevallen geeft de nervus interosus anterior vertakkingen af aan de nervus ulnaris, waardoor atypische motorische innervatiepatronen van de onderarm en hand ontstaan en de typische klinische verschijnselen verdwijnen.

Diagnostische procedure

Het gebruik van elektrodiagnostisch onderzoek, gekoppeld aan MRI, kan helpen bij de diagnose van het voorste interossale zenuwsyndroom en bij het specificeren van de mogelijke etiologie. Sensorische zenuwgeleidingsonderzoeken van de n. medianus moeten normaal zijn omdat er geen sensorische innervatie is van de n. interossea anterior. Electromyografie zal bevindingen aantonen in de flexor pollicus longus, het radiale deel van de flexor digitorum profundus, en de pronator quadratus. Deze zijn nuttig om neurologische amyotrofie te onderscheiden van compressie neuropathie.

Magnetic Resonance Imaging ( MRI) is ook een nuttige evaluatie procedure.

Outcome Measures

Het is zeer noodzakelijk om uitkomst instrumenten te gebruiken om de prognose te zien en ook om het doel van de patiënt te bepalen na het AIN syndroom. Er zijn verschillende uitkomsten die betrekking hebben op handvaardigheid en ook een eenvoudige manuele spiertest (MMT) kan als uitkomstmaat worden gebruikt.

Behandeling / Interventie

Een interprofessionele benadering van de behandeling is ideaal. Traumatisch AIN-syndroom kan worden behandeld door de bijbehorende etiologie te behandelen. De optimale behandeling van het spontane voorste interossale zenuwsyndroom is nog niet vastgesteld. Er zijn eerder aanwijzingen dat chirurgische ingrepen alleen moeten worden aangeboden aan patiënten die in de eerste maanden geen klinische verbetering laten zien of aan patiënten met bevestigde gevallen van compressieneuropathie. Indien de etiologie van de patiënt niet is bevestigd, moet de patiënt in eerste instantie gedurende 3 maanden conservatief worden behandeld met rust, analgesie met ontstekingsremmende medicatie, en fysiotherapie voor strekoefeningen voor de buigspieren van de onderarm, oefeningen voor het glijden van de zenuwen en aanpassing van de activiteit. Bij follow-up, zelfs na weken van conservatieve behandeling als de patiënt niet verbetert of verslechtert dan chirurgische interventie bestaat uit exploratie, neurolyse, en decompressie die nodig kunnen zijn.

De studie gedaan door Kodama et al. 2019 had aangetoond dat patiënten die een chirurgische behandeling binnen 8 maanden na het begin van de symptomen vertoonden goed herstel, met MMT terwijl patiënten die een chirurgische behandeling meer dan 12 maanden na het begin vertoonden slecht herstel met MMT. De conservatieve behandeling van het AIN-syndroom moet dus worden voortgezet als de patiënten binnen 6 maanden na het begin van de symptomen tekenen van herstel vertonen, en chirurgische behandeling kan binnen 8 maanden na het begin van de symptomen worden uitgevoerd als de patiënten gedurende 6 maanden geen tekenen van herstel vertonen.

De prognose is meestal goed, en in de meeste gevallen is chirurgische behandeling niet nodig. Als conservatieve therapie na drie maanden faalt, kan in geselecteerde gevallen een operatie worden aangeboden.

Fysiotherapeutische behandeling

Gebaseerd op de oorzaak van het AIN-syndroom, varieert de fysiotherapeutische behandeling. Bij spontaan AIN syndroom speelt fysiotherapeutische interventie een vitale rol omdat de exacte oorzaak van de verlamming onbekend is. Aangezien het om een motorische neuropathie gaat, zijn de doelen van fysiotherapeutische interventie:

• spierintegriteit behouden.
• de overgevoeligheid van de zenuw verminderen.
• contracturen voorkomen.
• de kracht van de respectieve spieren vergroten.

Om die doelen te bereiken, kan dus de volgende interventie worden gegeven, maar die moet worden geïndividualiseerd en maandelijkse follow-upbeoordeling is een must.

• Zenuwmobilisatie-oefeningen van de bovenste extremiteit.
• Rekoefeningen van de onderarm.
• Elektrische stimulatie- TENS (Transcutane Elektrische Stimulatie) of NMES (Neuromusculaire Elektrische Stimulatie)
• Weke delen mobilisatie van de onderarm musculatuur.
• Versterkingsoefeningen van hand en pols.

Een case report gepubliceerd op 2016 heeft cryo-massage, neurale mobilisatie, transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS), en de strain-counter strain (SCS) techniek vier keer per week gedurende twee weken gebruikt bij de patiënt die een AIN-syndroom heeft gehad als gevolg van actieve triggerpoint in het midden van de anterieure onderarm. In deze studie wordt strain- counter strain gedefinieerd als een indirecte myofasciale techniek die wordt gebruikt om somatische disfuncties van het neuro-musculoskeletale systeem te behandelen. Na deze interventie vertoonde de patiënt een verbeterde knijpgreepkracht van acht pond, een inactief triggerpoint bevestigd door palpatie, en een verbeterd handschrift.

Differentiële diagnose

Anterior interosseous nerve entrapment of compressie letsel is zeldzaam en blijft een uitdagende klinische diagnose. Enkele van de differentiële diagnoses zijn: stenoserende tenosynovitis, flexorpees verkleving of adhesie, flexorpees ruptuur, en brachiale neuritis.

1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 Akhondi H, Varacallo M. Anterior interosseous syndrome. InStatPearls 2019 Jun 4. StatPearls Publishing.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 Aljawder A, Faqi MK, Mohamed A, Alkhalifa F. Anterior interosseous nerve syndrome diagnose en intraoperatieve bevindingen: Een casusverslag. International Journal of Surgery Case Reports. 2016 Jan 1;21:44-7.
3. Radiopedia. Anterior interosseous nerve syndrome. Beschikbaar vanaf: https://radiopaedia.org/articles/anterior-interosseous-nerve-syndrome-1 (laatst geraadpleegd: 6/26/2020)
4. Anterior Interosseous Nerve – Everything You Need To Know – Dr. Nabil Ebraheim. Beschikbaar bij:https://www.youtube.com/watch?v=R15I0JzYIDc. Laatst bekeken:
5. 5.0 5.1 Kodama N, Ando K, Takemura Y, Imai S. Behandeling van spontane voorste interossale zenuwverlamming. Journal of Neurosurgery. 2019 Mar 8;132(4):1243-8.
6. Goyal M, Goyal K, Narkeesh K, Samuel AJ, Sharma S, Chatterjee S. De strain-Counter strain techniek in de behandeling van anterior interosseous nerve syndrome: A case report. Journal of Taibah University Medical Sciences. 2017 Feb 1;12(1):70-4.