Een operatie (open of endovasculair) is de definitieve behandeling van een aorta-aneurysma. Medische therapie wordt meestal gereserveerd voor kleinere aneurysma’s of voor oudere, kwetsbare patiënten bij wie de risico’s van chirurgische reparatie groter zijn dan de risico’s van niet-operatieve therapie (alleen observatie).
Medicamenteuze therapieEdit
Medicamenteuze therapie van aorta-aneurysma’s houdt in dat de bloeddruk strikt onder controle wordt gehouden. Dit behandelt het aorta-aneurysma op zich niet, maar controle van de hypertensie binnen strikte bloeddrukparameters kan de expansiesnelheid van het aneurysma verminderen.
De medische behandeling van patiënten met aorta-aneurysma’s, voorbehouden aan kleinere aneurysma’s of zwakke patiënten, omvat het stoppen met roken, controle van de bloeddruk, gebruik van statines en soms bètablokkers. Regelmatig (d.w.z. om de zes of 12 maanden) wordt echografisch onderzoek verricht om de grootte van het aneurysma te volgen.
Chirurgie
De beslissing om een aneurysma van de aorta te repareren is gebaseerd op de afweging tussen het risico van een aneurysmabreuk zonder behandeling versus de risico’s van de behandeling zelf. Een klein aneurysma bij een oudere patiënt met ernstige hart- en vaatziekten zou bijvoorbeeld niet worden gerepareerd. De kans dat het kleine aneurysma scheurt, wordt overschaduwd door het risico van cardiale complicaties als gevolg van de procedure om het aneurysma te repareren.
Het risico van de reparatieprocedure is tweeledig. Ten eerste is er het risico van problemen die zich tijdens en onmiddellijk na de procedure zelf voordoen (“peri-procedurele” complicaties). Ten tweede moet rekening worden gehouden met de doeltreffendheid van de procedure, namelijk of de procedure de patiënt op lange termijn doeltreffend beschermt tegen een aneurysmabreuk, en of de procedure duurzaam is zodat secundaire procedures, met de daaraan verbonden risico’s, niet nodig zijn tijdens het leven van de patiënt. Deze kwesties zijn belangrijk en moeten in overweging worden genomen bij het maken van een keuze tussen verschillende behandelingsopties. Een minder invasieve procedure (zoals endovasculaire aneurysma reparatie) kan gepaard gaan met minder risico’s op korte termijn voor de patiënt (minder peri-procedurele complicaties), maar secundaire procedures kunnen noodzakelijk zijn tijdens de follow-up op lange termijn.
De definitieve behandeling voor een aorta-aneurysma kan een chirurgische of een endovasculaire reparatie zijn. Het bepalen van een chirurgische ingreep is complex en wordt per geval bepaald. Het risico op scheuring van het aneurysma wordt afgewogen tegen het procedurele risico. De diameter van het aneurysma, de groeisnelheid ervan, de aan- of afwezigheid van het syndroom van Marfan, het syndroom van Ehlers-Danlos of soortgelijke bindweefselaandoeningen, en andere co-morbiditeiten zijn allemaal belangrijke factoren in de totale behandeling.
Een zich snel uitbreidend aneurysma moet onder normale omstandigheden zo snel mogelijk worden geopereerd, omdat het een grotere kans op scheuren heeft. Langzaam groeiende aorta-aneurysma’s kunnen worden gevolgd door routinediagnostisch onderzoek (d.w.z.: CT-scan of echografie).
Voor abdominale aneurysma’s stellen de huidige behandelingsrichtlijnen voor electieve chirurgische reparatie voor wanneer de diameter van het aneurysma groter is dan 5 cm (2 in). Recente gegevens over patiënten in de leeftijd van 60-76 jaar suggereren echter medisch beheer voor abdominale aneurysma’s met een diameter van minder dan 5,5 cm (2 in).
Open chirurgieEdit
Open operatie begint met het blootleggen van het uitgezette deel van de aorta via een incisie in de buik of buik en borst, gevolgd door het inbrengen van een synthetisch (Dacron of Gore-Tex) graft (buis) om de zieke aorta te vervangen. De graft wordt met de hand vastgenaaid aan de niet-zieke delen van de aorta, en de aneurysmale zak wordt rond de graft gesloten.
De aorta en de vertakkende slagaders worden tijdens open chirurgie gekruist afgeklemd. Dit kan leiden tot onvoldoende bloedtoevoer naar het ruggenmerg, met paraplegie tot gevolg. Uit een systematische review en meta-analyse uit 2004 bleek dat cerebrospinale vloeistofdrainage (CFSD), mits uitgevoerd in ervaren centra, het risico op ischemische ruggenmergschade vermindert door de perfusiedruk naar het ruggenmerg te verhogen. Een Cochrane systematische review uit 2012 merkte op dat verder onderzoek naar de effectiviteit van CFSD voor het voorkomen van een ruggenmergletsel nodig is.
EndovasculairEdit
Endovasculaire behandeling van aorta-aneurysma’s is een minimaal invasief alternatief voor open chirurgische reparatie. Het houdt in dat een endovasculaire stent via kleine incisies bovenaan elk been in de aorta wordt geplaatst.
Vergeleken met open chirurgie heeft EVAR een lager risico op overlijden op korte termijn en een korter verblijf in het ziekenhuis, maar is niet altijd een optie. Er lijkt geen verschil te zijn in de resultaten op langere termijn tussen de twee. Na EVAR zijn vaker herhalingsprocedures nodig.
Betere resultaten zijn er alleen bij ongecompliceerde, electieve descenderende thoracale en infrarenale aorta. Bovendien bleek uit recente VS-gegevens uit 2006-2007 van geïsoleerde descenderende thoracale aorta-aneurysma’s dat 23% van de ideale kandidaten (ongecompliceerde, electieve descenderende aorta-aneurysma’s) een TEVAR onderging, terwijl de overige 77% een open chirurgische reparatie onderging.