Wat is de rol van aspirine bij het voorkomen van terugkerende veneuze trombo-embolie?
Al tientallen jaren is aspirine de belangrijkste antitrombotische therapie om terugkerende arteriële trombo-embolie te voorkomen. Aspirine is ook effectief bij de primaire preventie van myocardinfarcten, met name bij mannen. Voor de preventie van diepe veneuze trombose en longembolie zijn anticoagulantia de antitrombotische middelen bij uitstek; de vitamine K-antagonist warfarine is zeer doeltreffend voor de preventie van veneuze trombo-embolie bij patiënten met een hoog recidiverisico. Warfarine houdt echter een aanzienlijk risico van grote bloedingen in en vereist regelmatige laboratoriumcontroles van de International Normalized Ratio (INR) en aanpassingen van de dosering; het is ook onderhevig aan voedsel- en medicatie-interacties. Hoewel er gegevens zijn dat aspirine een bescheiden werkzaamheid kan hebben bij de primaire preventie van veneuze trombo-embolie bij orthopedische chirurgiepatiënten, zijn parenterale middelen (met name de laagmoleculaire heparines) de middelen bij uitstek voor hoog-risico chirurgiepatiënten.
In het afgelopen jaar zijn twee klinische studies met een vergelijkbare opzet gepubliceerd in het New England Journal of Medicine, waarin de werkzaamheid van lage-dosis aspirine versus placebo bij de preventie van veneuze trombo-embolie is geëvalueerd. Deze studies omvatten patiënten met een eerste episode van niet uitgelokte veneuze trombo-embolie die werden behandeld met antistolling gedurende 3-6 maanden; deze patiëntenpopulatie wordt door velen beschouwd als in “equipoise” wat betreft de voordelen van het verlengen van de warfarinetherapie na dit tijdsinterval gezien het hemorragisch Center in Boston, MA potentieel. Gezien de relatieve veiligheid van aspirine met betrekking tot bloedingen en het gebruiksgemak, werd verondersteld dat het een aantrekkelijke optie zou kunnen zijn bij deze patiëntenpopulatie. Een gepoolde analyse van de gegevens in de twee studies toonde aan dat 100 mg aspirine per dag resulteerde in ongeveer 30% risicoreductie van recidiverende veneuze trombo-embolie zonder toename van bloedingen; dit in tegenstelling tot een risicoreductie van meer dan 90% met warfarine bij een INR-intensiteit van 2-3. Hoewel deze methodologisch rigoureuze studies gegevens opleveren dat aspirine veneuze trombo-incidenten kan voorkomen, is de werkzaamheid bescheiden in vergelijking met een anticoagulans.
Hoe moet deze informatie worden gebruikt bij de behandeling van patiënten met niet-opgewekte veneuze trombo-embolie die risico lopen op recidief veneuze trombo-embolie? De beslissing om de antistolling met warfarine al dan niet voort te zetten na de initiële behandeling van acute VTE vereist een individuele beoordeling van de risico’s op herhaling en bloedingen, alsook de voorkeur van de patiënt. Patiënten die geacht worden een hoger risico op herhaling te hebben of bij wie de gevolgen van herhaling ernstiger zijn, zullen waarschijnlijk meer baat hebben bij antistolling. Patiënten met een vermeend laag tot matig recidiverisico die enige bescherming wensen, kunnen baat hebben bij de bescheiden risicovermindering van 30% die aspirine biedt, met weinig gevolgen voor de levensstijl en minimale medicatiekosten.
De nieuwe orale anticoagulantia die gericht zijn tegen trombine of factor Xa (dabigatran etexilaat, rivaroxaban en apixaban) zijn geëvalueerd voor de preventie van recidiverende veneuze trombo-embolie. Rivaroxaban is onlangs als eerste nieuwe anticoagulans voor deze indicatie goedgekeurd in de VS en Europa. Rivaroxaban werd vergeleken met placebo en was doeltreffender voor de langdurige behandeling van veneuze trombo-embolie, zij het met meer bloedingen. Een onderzoek naar apixaban in een dosis van 2,5 mg of 5 mg tweemaal daags versus placebo gedurende 12 maanden liet zeer lage recidiefpercentages zien voor beide doses van het geneesmiddel en lage bloedingspercentages die statistisch niet verschilden van placebo.
Ken Bauer, MD, Hoofd
Hematologie, VA Boston Healthcare System en Directeur, Trombose Klinisch Onderzoek, Beth Israel Deaconess Medical
1. Becattini C, Agnelli G, Schenone A, et al. Aspirine voor het voorkomen van herhaling van veneus
tromboembolisme. N Eng J Med 2012; 366:1959-1967.
2. Brighton TA, Eikelboom, JW, Mann K, et al. Low-dose aspirine for preventing recurrent veneous
thromboembolism. N Eng J Med 2012; 367:1979-1987.
3. Agnelli G., Büller HR, M.D., Ph.D., Alexander Cohen, et al. Apixaban for extended treatment of
venous thromboembolism. N Engl J Med 2013; 368:699-708