Eiwitondervoeding
Gekarakteriseerd door hypoalbuminemie, anemie, oedeem, asthenie, en alopecia, vertegenwoordigt eiwitondervoeding (PM) de meest ernstige late specifieke complicatie van BPD, en de correctie ervan vereist over het algemeen 2 tot 3 weken parenterale voeding.
Onze kennis van de pathogenese van PM na BPD is de laatste jaren aanzienlijk verbeterd. In het begin van de klinische ervaring was de intestinale absorptie van eiwit (gemeten door middel van I-125 albumine) onderzocht,12 en het onderzoek was herhaald na voltooiing van de ontwikkelingsfase17 en weer later,18 met vergelijkbare resultaten. Toch leek de ongeveer 30% eiwit-malabsorptie die werd waargenomen het optreden van PM niet te verklaren. Een beslissende bijdrage werd geleverd door het recentere en vollediger onderzoek naar de intestinale absorptie dat eerder werd vermeld.20 De vergelijking tussen de intestinale absorptie van spijsverteringseiwitten (73%) en de schijnbare stikstofabsorptie (zie tabel 29-1) bracht namelijk een gemiddeld verlies van endogene stikstof van ongeveer 5 g per dag aan het licht, wat overeenkomt met een eiwitverlies van ongeveer 30 g per dag (d.w.z. ongeveer het vijfvoudige van de normale waarde). Het extra stikstofverlies, dat gezien de lengte van de BPL geen niet-opgenomen pancreasenzymen zou mogen bevatten, zou kunnen worden verklaard door toegenomen celafschilfering en, hypothetisch, door actieve albumine-afscheiding, beide veroorzaakt door de chronische irritatie als gevolg van malabsorptie. Ervan uitgaande dat een eiwitbehoefte van 40 g per dag en een verlies van ongeveer 6 g per dag normaal zijn, zou de gemiddelde eiwitbehoefte na BPD ongeveer 90 g per dag moeten zijn, wat heel redelijk is, gezien het feit dat de 15 langdurig proefpersonen in onze studie een gemiddelde inname hadden van ongeveer 170 g per dag.
Het toegenomen verlies van endogene stikstof, indien bevestigd op korte termijn, zou een veel grotere impact hebben in de eerste maanden na BPD, wanneer de gedwongen voedselbeperking een negatieve balans veroorzaakt voor zowel energie als stikstof, waardoor een toestand van proteïne-energie ondervoeding (PEM) ontstaat. Voor deze laatste vorm kunnen, zoals bekend, twee subtypes worden onderscheiden: de marasmische vorm (MF) en de hypoalbuminemische vorm (HAF). Bij MF PEM, die een effectieve metabolische aanpassing aan verhongering inhoudt, is er zowel een energie- als een stikstoftekort. De daaruit voortvloeiende hypoinsulinemie maakt lipolyse en proteolyse van de skeletspieren mogelijk, die aminozuren leveren voor het behoud van de viscerale pool en de hepatische synthese van glucose die nodig is voor het metabolisme van de hersenen, het hart en de nieren en voor de oxidatie van vetzuren. Dit, in combinatie met eiwitbesparing als gevolg van een negatieve energiebalans, zorgt voor zowel energie- als eiwithomeostase. Het resultaat is een gewichtsverlies door de vermindering van vetweefsel en spiermassa in een toestand van volledig welzijn. Bij HAF PEM daarentegen gaat het stikstoftekort gepaard met een normale of bijna normale energievoorziening (koolhydraten). Dit veroorzaakt hyperinsulinemie, die zowel de lipolyse als de proteolyse van de skeletspieren remt. Omdat het organisme zijn eiwitreserves niet kan aanspreken en er geen eiwitsparend effect is, vermindert het de viscerale eiwitsynthese, met als gevolg hypoalbuminemie, anemie en immunodepressie. Het resultaat is een ernstig zieke persoon met een onveranderd of verhoogd lichaamsgewicht, een gehandhaafde omvang van het vetweefsel en een pathologisch veranderde samenstelling van het magere lichaam, met een verminderde viscerale celmassa en een verhoogd extracellulair water.
Tijdens de vroege post-BPD periode zou het behoud van de eiwithomeostase, die al bedreigd wordt door de negatieve energie-eiwitbalans als gevolg van de voedselbeperking, bemoeilijkt worden door de aanwezigheid van een verhoogd endogeen stikstofverlies. Indien geopereerde patiënten de verminderde eetcapaciteit hoofdzakelijk aan eiwitrijke voedingsmiddelen besteden, zouden zij het verlies compenseren en, zoals uitgehongerde personen, MF PEM ontwikkelen, hetgeen het doel van de procedure is. Indien zij daarentegen hoofdzakelijk koolhydraten eten, zou het stikstofverlies de HAF PEM nog ernstiger maken dan die welke wordt aangetroffen in gevallen van kwashiorkor. Paradoxaal genoeg bevinden uitgehongerde patiënten zich in een betere metabolische situatie omdat zij uit hun eiwitvoorraden kunnen putten om te proberen aan de behoefte te voldoen en het verlies te compenseren. Daarom is HAF PEM milder dan die bij koolhydraat-eters. Tussen de twee uitersten kan HAF PEM van verschillende ernst optreden bij patiënten met een gemengde inname, afhankelijk van (1) hoeveel kleiner de eiwitinname is dan het eiwitverlies, en (2) in hoeverre de relatief overmatige energie-inname de skeletspierproteolyse en eiwitsparing verhindert.
De aanwezigheid van verhoogd endogeen stikstofverlies verklaart ook late sporadische PM die, ook al komt het zelden voor, kan optreden op een willekeurige tijd na de BPD en wordt veroorzaakt door verminderde voedselinname om welke reden dan ook of door langdurige diarree als gevolg van aspecifieke enterocolitis. PM is meestal ernstiger in de laatste situatie omdat, aangezien het colon een belangrijke plaats is van eiwitvertering en -absorptie na BPD,17 de eiwitabsorptie meer kan worden aangetast dan de absorptie van koolhydraten.
Het doel van de behandeling van vroege PM, wanneer er nog sprake is van een aanzienlijk overgewicht, is om de PEM van HAF in MF te veranderen, waardoor patiënten de mogelijkheid krijgen om hun energie- en eiwitvoorraden te benutten. Deze toestand wordt bereikt door de inname van koolhydraten uit het voedsel te staken en, rekening houdend met de eiwitinname, alleen aminozuren intraveneus toe te dienen in hoeveelheden die voldoende zijn om het endogene eiwitverlies te compenseren. Daarentegen moet de behandeling van late PM, wanneer het lichaamsgewicht normaal of bijna normaal is, gericht zijn op het elimineren van PEM en het herstellen van de normale voedingstoestand door middel van parenterale voeding die zowel de stikstof als de energie bevat die nodig is om de aminozurenpool te herstellen, de anabole toestand te herstellen en het tekort aan visceraal eiwit te resynthetiseren.
De pathogenese van PM na BPD is dus multifactorieel, afhankelijk van enkele operatiegerelateerde (biologische) variabelen (maagvolume, lengte van de intestinale ledematen, individuele capaciteit van intestinale absorptie en aanpassing, hoeveelheid endogeen stikstofverlies) en van enkele patiëntgerelateerde (psychologische en omgevingsgerelateerde) variabelen (gebruikelijke eetgewoonten, vermogen om deze aan de eisen aan te passen, sociaal-economische status). In de meeste gevallen blijft PM beperkt tot een enkele episode die zich in het eerste of het tweede jaar voordoet, omdat de patiëntgebonden factoren de overhand hebben. Vertraagd optreden van sporadische PM komt steeds minder vaak voor naarmate de tijd verstrijkt.66 De operatiegerelateerde factoren zijn van groter belang bij de recidiverende vorm van PM, die meestal wordt veroorzaakt door overmatige malabsorptie en een verlenging van het gemeenschappelijke lidmaat noodzakelijk maakt. In zeldzame gevallen is het te wijten aan een te lange duur van het voedselbeperkingsmechanisme (permanente vermindering van de eetlust en optreden van het postcibale syndroom), meestal in combinatie met een slechte eiwitinname, waarvoor herstel van de intestinale continuïteit nodig kan zijn.6,67
Naast het verhoogde endogene stikstofverlies, met zijn invloed op de dagelijkse eiwitbehoefte, is een ander belangrijk fenomeen dat in dezelfde richting werkt de overgroei van de colonale bacteriële flora. Deze laatste zou de eiwitbehoefte niet beïnvloeden als het eiwit niet door het colonslijmvlies zou worden geabsorbeerd. Wij hebben aangetoond dat zowel bij BPD als bij intacte personen het colon de capaciteit heeft om ongeveer 50% te absorberen van een lading van 10 g albumine die rechtstreeks in het cecum wordt ingebracht.17 Deze absorptiecapaciteit is aanzienlijk, en wordt volledig benut bij BPD. Als we bedenken dat in het bovenstaande experiment albumine als een bolus werd toegediend, terwijl in ons absorptieonderzoek de fractie van de 60 g eiwitmaaltijd die niet in de dunne darm werd geabsorbeerd, het door de darmtransit verdunde cecum bereikte, moeten we concluderen dat het colon een zeer belangrijke plaats is voor eiwitabsorptie bij BPD. Daarom vermindert een overbegroeide bacteriële flora, waarvan de synthese geheel of gedeeltelijk ten koste gaat van het alimentaire eiwit dat ontsnapt is aan absorptie in de dunne darm, de eiwitabsorptie door het colonmucosa, waardoor de eiwitmalabsorptie en de eiwitbehoefte toenemen.
Het is interessant op te merken dat er bij BPD een soort tegenwichtmechanisme bestaat tussen enerzijds verhoogd endogeen stikstofverlies en bacteriële overgroei, beide veroorzaakt door malabsorptie en beide de eiwitbehoefte verhogend, en anderzijds voedselinname, die een beschermende werking uitoefent tegen eiwitondervoeding. De BPD-patiënten die meer eten, met een grotere malabsorptie, hebben waarschijnlijk een groter endogeen stikstofverlies en een grotere colonale bacteriële overgroei, maar dit wordt gecompenseerd door de grotere eiwitinname. Integendeel, bij de BPD-patiënten die minder eten, komen deze twee factoren van verhoogde eiwitbehoefte waarschijnlijk minder vaak voor. Het is duidelijk dat dit fenomeen niet in het voordeel werkt van de personen met een grotere inname van eiwitarm voedsel.