Axenfeld Rieger Syndroom

Axenfeld-Rieger-syndroom (ARS) verwijst naar een autosomaal dominante genetische aandoening die wordt gekenmerkt door dysgenese van het voorste segment en systemische afwijkingen. In 1920, karakteriseerde Axenfeld de afwijking die zijn naam draagt toen hij posterior embryotoxon en irisstrengen adherent aan de anterior verplaatste lijn van Schwalbe beschreef.(Figuur 1) Posterior embryotoxon is een klinische en histologische term die verwijst naar verplaatsing van de lijn van Schwalbe anterior van de limbus in de cornea. Rieger beschreef patiënten met congenitale iris afwijkingen met inbegrip van iris hypoplasie, correctopia, en polycoria, nu aangeduid als Rieger anomalie, in 1935.(Figuur 2) Rieger anomalie, geassocieerd met systemische bevindingen, zoals tandheelkundige, gezicht botafwijkingen met inbegrip van maxillaire hypoplasie, umbilical afwijkingen, of hypofyse betrokkenheid staat bekend als het syndroom van Rieger. De combinatie van de Axenfeld-anomalie en het Riegersyndroom staat gezamenlijk bekend als het syndroom van Axenfeld-Rieger.

Figuren 1, 2. Let in 1 en 2 op de posterieure embryotoxon, een witte lijn anterieur aan de limbus in het hoornvlies die de abnormale vroegtijdige beëindiging is van het membraan van Descemet met het trabeculaire gaaswerk. In figuur 2, zie de corectopia en het gebied van atrofie die gewoonlijk gezien worden bij ARS. (Afbeeldingen zijn met dank aan het Vanderbilt Eye Institute en Scott K. Schultz, MD.)

Genetica

Axenfled-Rieger syndroom is in de meeste gevallen autosomaal dominant, maar het kan ook sporadisch voorkomen.Het heeft volledige penetrantie met variabele expressiviteit en is geassocieerd met een 50% risico op glaucoom.ARS is een genetisch heterogene groep van afwijkingen als gevolg van mutaties in ten minste 4 verschillende genloci. Mutaties in PITX2 op ch 4q25, FOXC1 op 6p25, PAX6 op 11p13, en FOXO1A op 13q14 zijn in verband gebracht met het ontstaan van ARS. FOXC1 en PITX2 coderen beide voor transcriptiefactoren die de expressie van downstream genetische doelen reguleren door binding aan specifieke DNA-sequenties en activering van transcriptie. In muismodellen komen zowel FOXC1 als PITX2 tot expressie in de oogstructuren die bij ARS tijdens de embryogenese zijn aangetast. Gevallen van ARS met mutaties in CYP1B1 zijn ook gemeld.

Epidemiologie/Pathofysiologie

De aandoening wordt gezien bij ongeveer 1/200.000 levendgeborenen. Er is geen sexe predilectie. De meeste gevallen worden gediagnosticeerd tijdens de zuigelingen- of kinderjaren; glaucoom treedt echter meestal op in de late kinderjaren of op volwassen leeftijd.

Defecten in de differentiatie, migratie of gestopte ontwikkeling van neurale cellen in de voorste oogkamer, de gezichtsbeenderen, de tanden, het cardiovasculaire systeem en de periumbilicale huid worden beschouwd als de etiologische basis voor de systemische en oculaire bevindingen die kenmerkend zijn voor ARS.

Histologisch is bij patiënten met ARS een monolaag van endotheelachtige cellen aangetroffen met een Descemet-achtig membraan dat zich uitstrekt van het hoornvlies, via de voorste kamer en hoekstructuren naar het oppervlak van de iris. Het membraan wordt typisch aangetroffen in het kwadrant met de ectropion uveae/corectopie en de iris atrofie wordt aangetroffen in het tegenovergestelde kwadrant.

Het is belangrijk te erkennen dat 8-15% van de normale bevolking een subtiele, milde vorm van posterieur embryotoxon kan hebben zonder andere sequelae, inclusief glaucoom. De posterior embryotoxon bij ARS kan dramatischer zijn en gepaard gaan met andere anterior segment bevindingen, zoals hierboven beschreven. In sommige gevallen kan het posterieure embryotoxon niet zichtbaar zijn met het spleetlamponderzoek. Shields publiceerde een case serie van 24 patiënten met ARS, waarbij bij 5 patiënten het posterieure embryotoxon alleen zichtbaar was met gonioscopie.

Klinische kenmerken

Zoals gezegd is het Axenfeld-Rieger syndroom een bilaterale, heterogene aandoening en kan afwijkingen in de ontwikkeling van de voorste kamerhoek, iris, en trabeculair meshwork omvatten. Correctopia, polycoria, ectropion uveae, posterior embryotoxon, en verhoogde intraoculaire druk zijn veel voorkomende oogheelkundige bevindingen bij ARS. Fotofobie kan een symptoom zijn als gevolg van de pupil- en irisafwijkingen.

De meest herkende klinische manifestaties van ARS zijn de iriscorrectie/atrofie, en posterieure embryotoxon (figuren 1,2). Meestal is de rest van het hoornvlies helder. Af en toe hebben patiënten megalocornea of microcornea. Het posterieure embryotoxon kan niet zichtbaar zijn met het spleetlamp onderzoek. Shields publiceerde een case serie van 24 patiënten met ARS waarbij bij 5 patiënten het posterieure embryotoxon alleen zichtbaar was met gonioscopie.

De irisstrengen die aan het posterieure embryotoxon kleven kunnen variëren van fijne draadvormige strengen tot brede banden irisweefsel. Ook kan het irisstroma grosso modo abnormaal zijn, inclusief gegeneraliseerde atrofie met correctopia, ectropion uveae, en is vaak in klinische verschijning vergelijkbaar met iridocorneaal endotheliaal syndroom (ICE). In het algemeen hebben patiënten met ARS milde craniofaciale dysmorfie, gebitsafwijkingen en overtollige navelhuid. De gezichtsafwijkingen omvatten hypertelorisme, telecanthus, maxillaire hypoplasie, en een brede, vlakke neusbrug. Afwijkingen aan het gebit zijn onder andere microdontie, oligodontie, of hypodontie. Bovendien kunnen patiënten hypospadias, anale stenose, hypofyseafwijkingen, groeiachterstand en hartklepafwijkingen hebben. Afwijkingen van de hypofyse en andere omliggende gebieden zijn minder vaak voorkomende, maar ernstigere bevindingen. Gevallen van lege sella syndroom en arachnoid cysten zijn gemeld. Groeihormoondeficiëntie en een korte gestalte zijn ook beschreven.

Glaucoom

Glaucoom wordt gezien in ongeveer 50% van de gevallen met ARS. De ontwikkelingsstilstand van de cellen van de neurale lijst met hun retentie in de voorste kamerhoek tijdens de dracht resulteert in onvolledige ontwikkeling van het trabeculaire meshwork of Schlemm kanaal. De mate van irisdefecten en irisstand in de hoek correleren niet goed met de ernst van glaucoom. De hoge irisinsertie lijkt echter meer uitgesproken te zijn in ogen met glaucoom. Hoewel glaucoom zich al in de vroege kinderjaren kan voordoen, doen de meeste gevallen zich voor tijdens de adolescentie of vroege volwassenheid.

Medische behandeling

Medische behandeling van congenitaal glaucoom en glaucoom bij kinderen wordt over het algemeen gebruikt als een aanvulling op chirurgische ingrepen. Onderdrukking van de watertoevoer, waaronder bètablokkers en koolzuuranhydraseremmers, is veilig en effectief gebleken. Deze geneesmiddelen kunnen bijwerkingen hebben, vooral bij kinderen bij wie het verdelingsvolume van de geneesmiddelen kleiner is; daarom moeten deze patiënten nauwlettend in het oog worden gehouden. Prostaglandine-analogen kunnen worden gebruikt om de IOP te verlagen.Alfa-2 agonisten, met name brimonidine, zijn gecontra-indiceerd bij kinderen jonger dan 2 jaar vanwege hun associatie met mogelijk ernstige apneu, bradycardie, hypotensie, hypotonie en CNS-depressie bij deze populatie.Apraclonidine moet om dezelfde redenen met voorzichtigheid worden gebruikt, maar lijkt veiliger te zijn dan brimonidine.Voor verdere discussie zie: Congenitaal_Of_Infantiel_Glaucoom

chirurgische behandeling

Net als bij congenitaal glaucoom is chirurgisch ingrijpen efficiënter dan medisch management bij ARS.Het bereiken van langdurig chirurgisch succes bij congenitaal en ontwikkelingsglaucoom is echter ook moeilijk en complicaties komen vaak voor. Chirurgische opties omvatten goniotomie, trabeculotomie, trabeculectomie met of zonder anitfibrotische middelen, aqueuze shunt procedures, of cyclodestructieve procedures. In een retrospectief overzicht van pediatrisch glaucoom door Bussieres et al, had 40% van de patiënten met ARS goniotomie, 30% trabeculotomie, en 2% had glaucoom drainage apparaten nodig.De meeste van deze patiënten hadden 1.5 operaties per oog nodig.

In het algemeen zijn goniotomie en trabeculotomie minder succesvolle interventies bij ontwikkelingsglaucoom dan bij andere kinderglaucoom, vermoedelijk vanwege de hoekdysgenese en andere ontwikkelingsafwijkingen die geassocieerd worden met deze groep glaucoom.

Trabeculectomie met mitomycine C wordt geassocieerd met een succesvol IOP-verlagend effect in 82-95% van de gevallen en een succes op lange termijn van ongeveer 59% bij een follow-up van 2 jaar. Deze ingreep wordt echter in 7-8% van de gevallen geassocieerd met het risico van late postoperatieve endophthalmitis.

Glaucoomdrainageapparaten hebben een succespercentage van 70-90% en een succes op lange termijn van 58-63% bij een follow-up van 2 jaar. Het percentage endophthalmitis is laag bij deze procedure, 2,9%, maar het kan nodig zijn een chirurgische revisie uit te voeren voor andere geassocieerde complicaties zoals dislocatie, contact tussen de buis en de cornea of erosie. Bij chirurgisch refractaire pediatrische glaucoom, in het bijzonder ontwikkelingsglaucoom, is glaucoomdrainage waarschijnlijk succesvol waar trabeculectomie een relatief geringe kans op succes heeft.Cyclodestructieve procedures worden gewoonlijk gereserveerd voor refractaire glaucoom nadat andere opties zijn uitgeput, vanwege de lage gerapporteerde succespercentages, frequente noodzaak tot herbehandeling, en hoge complicatiepercentages.

Andere overwegingen

Als patiënten met ARS ouder worden, kunnen ze last krijgen van aanzienlijke en invaliderende verblinding of fotofobie als gevolg van de soms progressieve irisatrofie, polycoria, en corectopia. In deze omstandigheden kunnen gekleurde of getinte contactlenzen helpen deze symptomen te verminderen.

ICE (Iridocorneal Endothelial) Syndrome

Spectrum van aandoeningen die worden gekenmerkt door variërende gradaties van hoornvliesoedeem, glaucoom, en irisafwijkingen. Omvat drie variaties (1) Chandler’s Syndroom, (2) essentiële iris atrofie, (3) Cogan-Reese (iris nevus). ICE is typisch unilateraal, overwegend vrouwelijk, manifest in de vroege volwassenheid. Pathologisch lijkt het een verworven ziekte te zijn waarbij endotheelcellen kenmerken van epitheelcellen verwerven. Het syndroom van Chandler ontstaat wanneer de pathologische veranderingen beperkt blijven tot de binnenzijde van het hoornvlies met disfunctie van de endotheelpomp resulterend in hoornvliesoedeem. Essentiële irisatrofie ontstaat wanneer het abnormale endotheel prolifereert op het irisoppervlak met de daaropvolgende samentrekkende membranen, wat resulteert in pupilcorrectopia, irisatrofie, polycoria. Als het misvormde en disfunctionele endotheel zich verspreidt over de voorste kamerhoek, ontwikkelen zich perifere voorste synechiën die glaucoom tot gevolg hebben. Cogan-Reese (iris nevus) manifesteert zich door meervoudig gepigmenteerde iris knobbels veroorzaakt door samentrekking van de endotheel membranen aan het oppervlak van de iris. Het unilaterale karakter, de corneale endotheelveranderingen, de manifestatie op middelbare leeftijd, de vrouwelijke predominantie en het ontbreken van systemische afwijkingen onderscheiden ICE van ARS.

Peter’s Anomaly

Gekarakteriseerd door een centrale corneale troebelheid geassocieerd met een afwezigheid van Descemet’s membraan en endotheellagen, evenals variabele gradaties van iridocorneale adhesies vanaf de grens van de corneale troebelheid. 60% van de gevallen zijn bilateraal en kunnen geassocieerd worden met congenitale glaucoom, aniridie en microcornea. Peter’s kan ook geassocieerd worden met systemische afwijkingen waaronder ontwikkelingsachterstand, hartafwijkingen, gehoorverlies, afwijkingen aan het CZS, gastro-intestinale en genitouriale afwijkingen.

Peter’s anomalie is meestal sporadisch, maar het kan worden overgeërfd in een autosomaal dominant of recessief patroon veroorzaakt door PAX6, PITX2, CYP1B1, of FOXC1 genen. Hoewel er veel overeenkomsten zijn, onderscheiden de significante hoornvliesveranderingen Peter’s van ARS.

Aniridia (irishypoplasie)

Een bilaterale aandoening met variabele irisverschijnselen, variërend van een rudimentair stompje tot milde irisatrofie. Aniridia wordt ook gekenmerkt door pannus die zich uitstrekt over het centrale hoornvlies als gevolg van stamceldeficiëntie, cataract, foveale hypoplasie, verminderd gezichtsvermogen, of nystagmus. De vererving van aniridia is typisch autosomaal dominant, maar 30% kan sporadisch een mutatie in PAX6 zijn.

Aniridie is geassocieerd met een 50-75% risico op glaucoom, gewoonlijk als gevolg van rotatie van de rudimentaire iris in de voorste kamerhoek, waardoor de uitstroom van kamerwater wordt belemmerd, en treedt mogelijk pas op in het tweede decennium van het leven. Men moet rekening houden met WAGR (Wilms tumor, aniridie, urogenitale afwijkingen en mentale retardatie), een autosomaal dominante vorm die bij 13% van de patiënten met aniridie voorkomt. Gillespie syndroom, een autosomaal recessieve vorm van aniridie, wordt geassocieerd met cerebellaire ataxie en mentale retardatie gezien bij 2% van de patiënten met aniridie. De conreal pannus, foveale hypoplasie, en iris hypoplasie onderscheiden aniridia van ARS.

Congenitale Ectropion Uveae

Congenitale verplaatsing of versleping van het posterieure gepigmenteerde epitheel van de pupil veroorzaakt door samentrekking van myofibroblasten over de papillaire rand. Mogelijk een onderdeel van ARS, ICE, neurofibromatose, hemihypertofie in het gelaat, Prader-Willi-syndroom, maar kan ook als geïsoleerde bevinding worden gezien. Congenitale ectropion uveae kan ook gezien worden met rubeosis iridis. Unilaterale congenitale iris ectropion; glad, cryptloos irisoppervlak; hoge iris insertie; dysgenese van de voorste kamerhoek; glaucoom is consistent met de diagnose van congenitale iris ectropion syndroom.

Ectopia Lentis et Pupilae

Ectopia Lentis et Pupilae is een zeldzame, bilaterale, autosomaal recessieve aandoening die wordt gekenmerkt door verplaatsing van de pupil, meestal inferotemporaal, gepaard gaande met subluxatie van de lens, meestal in de tegenovergestelde richting. Deze aandoening wordt ook gekenmerkt door microsperofakie, miosis, en slechte papillaire dilatatie. Pathologisch wordt gedacht dat de aandoening secundair is aan een defect in neuroectodermaal afgeleide weefsels, waaronder de zonules, evenals de dilatatorspier en de gepigmenteerde laag van de pupil. Glaucoom is meestal geen kenmerk van ectopia lentis et pupilae.

Oculodentodigitale Dysplasie

Een autosomaal dominante aandoening die wordt gekenmerkt door pigmentaire retinopathie, iriscoloboom, congenitale cataract, glaucoom, microcornea, microphthalmos, dunne neus met smalle neusgaten en hypoplastische alae, afwijking van de vierde en vijfde vinger, en hypoplastisch tandglazuur. Het ontbreken van hoekveranderingen onderscheidt deze entiteit van ARS.

Samenvatting

Axenfled-Rieger syndroom is een autosomaal dominante aandoening met hoge penetrantie maar variabele expressiviteit geassocieerd met zowel oculaire als systemische ontwikkelingsafwijkingen secundair aan genetische defecten als gevolg van stoornis in de neurale lijst celdifferentiatie en migratie. De meest voorkomende oculaire manifestaties omvatten een spectrum van posterieure embryotoxon, irisatrofie, correctopia, en ectropion uveae met 50% van de patiënten die glaucoom ontwikkelen. Systemische bevindingen omvatten milde craniofaciale dysmorfie, tandheelkundige en cardiovasculaire afwijkingen, en overtollige navelhuid. Defecten in PITX2, PAX6, FOXC1, en FOXO1A zijn gemeld om ARS te veroorzaken. De behandeling bestaat voornamelijk uit chirurgische behandeling van het glaucoom, preventie van amblyopie, en eventueel het gebruik van gekleurde contactlenzen voor de geassocieerde fotofobie. Levenslange controle van deze patiënten is belangrijk.

Aanvullende bronnen

• Genetic and Rare Diseases Information Center (GARD). Axenfeld-Rieger syndroom. Het Genetische en Zeldzame Ziekten Informatie Centrum (GARD). https://rarediseases.info.nih.gov/diseases/5701/axenfeld-rieger-syndrome Accessed 29 March 2019.
• Yahoo! groups: Reiger syndroom steungroepen
• Facebook: Axenfled-Rieger-syndroom steungroep

1. Axenfeld TH. Embryotoxon cornea posterius. Klin Monatsbl Augenheilkd. 1920;65:381-382.
2. Rieger H. Beitrage zur Kenntnis seltener Missbildungen der Iris, II: uber Hypoplasie des Irisvorderblattes mit Verlagerung und entrundung der Pupille. Albrecht von Graefes Arch Klin Exp Ophthalmol. 1935;133:602-635.
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 Shields MB. Het syndroom van Axenfeld-Rieger. A theory of mechanism and distinctions from the iridocorneal endothelial syndrome. Trans Am Ophthalmol Soc. 1983;81:736-84.
4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 Shields MB. Axenfeld-Rieger en Iridocorneal Endothelial syndromes: Two spectra of Disease With Striking Similarities and Differences. J of Glaucoma. 2001;10(suppl 1):S36-S38.
5. 5.0 5.1 5.2 Alward WLM: Axenfeld-Rieger syndrome in the age of molecular genetics. Am J Ophthalmol 2000;130:107-115.
6. Hjalt TA, Semina EV: Current molecular understanding of Axenfeld-Rieger syndrome. Expert Rev Mol Med 2005;7:1-17.
7. Glaser T, Walton DS, Maas RL. Genomic structure, evolutionary conservation and aniridia mutations in the human PAX6 gene. Nat Genet. 1992;2(3):232-239.
8. Semina EV, Reiter R, Leysens NJ, et al. Cloning and characterization of a novel bicoid-related homeobox transcription factor gene, RIEG, involved in Rieger syndrome. Nat Genet. 1996; 14(4):392-399.
9. Nishimura DY, Swiderski RE, Alward WL, et al. Het forkhead transcriptie factor gen FKHL7 is verantwoordelijk voor glaucoom fenotypes die zich op 6p25 bevinden. Nat Genet. 1998; 19(2):140-147.
10. Phillips JC, del Bono EA, Haines JL, et al. Een tweede locus voor het syndroom van Rieger kaart zich af op chromosoom 13q14. Am J Hum Genet. 1996;59(3):613-619.
11. Berry FB, Lines MA, Oas JM et al: Functionele interacties tussen FOXC1 en PITX2 liggen ten grondslag aan de gevoeligheid voor FOXC1-gen dosering bij het Axenfeld -Rieger syndroom en voorste segment dysgenese. Hum Mol Genet 2006;15: 905- 919.
12. Smith RS, Zabaleta A, Kume T et al. Haploinsufficiëntie van de transcriptiefactoren FOXC1 en FOXC2 resulteert in een afwijkende ontwikkeling van het oog. Hum Mol Genet 2000;9:1021-1032.
13. Burian HM, Rice MH, Allen L. External visibility of the Schlemm’s canal. Arch Ophthalmol. 1957;57:651-658.
14. Alkemade, P. Dysgenese Mesodermalis van de Iris en de Cornea. Van Gorcum, Assen, Nederland. 1969.
15. Tümer Z, Bach-Holm D. Axenfeld-Rieger syndroom en spectrum van PITX2 en FOXC1 mutaties. Eur J Hum Genet. 2009 Dec;17(12):1527-39. Epub 2009 Jun 10.
16. Tsai JC, Grajewski AL. Cardiale valvulaire ziekte en Axenfeld-Rieger syndroom. Am J Ophthalmol. 1994 Aug 15;118(2):255-6.
17. Fitch N, Kaback M.The Axenfeld syndrome and the Rieger syndrome. J Med Genet. 1978 Feb;15(1):30-4.
18. Boger WP, Walton DS: Timolol in uncontrolled childhood glaucoma. Oogheelkunde. 1981;88:253-288.
19. Hoskins HD, Hetherington J, Magee SD, et al: Clinical experience with timolol in childhood glaucoma. Arch Ophthalmol. 1985;103:1163-1165.
20. Portellos M, Buckley EG, Freedman SF: Topical versus oral carbonic anhydrase inhibitor therapy for pediatric glaucoma. Journal of American Association of Pediatric Ophthalmology and Strabismus 1998;2:43-47.
21. Enyedi LB, Freedman SF, Buckley EG: De effectiviteit van latanoprost voor de behandeling van pediatrisch glaucoom. Journal of American Association of Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 1999;3:33-39.
22. Black AC, Jones S, Yanovitch TL, et al. Latanoprost in pediatric glaucoma–pediatric exposure over a decade. J AAPOS. 2009;13(6):558-62.
23. Carlsen JO, Zabriskie NA, Kwon YH, et al: Apparent central nervous system depression in infants after the use of topical brimonidine. Am J Ophthalmol. 1999;128:255-256.
24. Wright TM, Freedman SF. Blootstelling aan topische apraclonidine bij kinderen met glaucoom. J Glaucoma. 2009;18(5):395-8.
25. 25.0 25.1 25.2 Beck AD. Diagnose en behandeling van pediatrisch glaucoom. Ophthalmol Clin North Am. 2001;14(3):501-12.
26. 26.0 26.1 26.2 Bussières JF, Therrien R, Hamel P, et al. Retrospectieve cohortstudie van 163 pediatrische glaucoompatiënten. Can J Ophthalmol. 2009;44(3):323-7.
27. 27.0 27.1 27.2 Beck AD, Wilson WR, Lynch MG, et al: Trabeculectomy with adjunctive mitomycin C in pediatric glaucoma. Am J Ophthalmol. 1998;126:648-657.
28. 28.0 28.1 28.2 Sidoti, PA, Belmonte SJ, Liebmann JM, et al: Trabeculectomy with mitomycin-C in the treatment of pediatric glaucomas. Oogheelkunde. 2000;107:422-429.
29. 29.0 29.1 29.2 29.3 Coleman AL, Smyth RJ, Wilson MR, et al: Eerste klinische ervaring met het Ahmed glaucoomklep implantaat bij pediatrische patiënten. Arch Ophthalmol. 1997;115:186-191.
30. 30.0 30.1 30.2 30.3 Eid TE, Katz LJ, Spaeth GL, et al: Long-term effects of tube-shunt procedures on management of refractory childhood glaucoma. Oogheelkunde. 1997;104:1011-1016.
31. 31.0 31.1 31.2 31.3 31.4 Englert JA, Freedman SF, Cox TA: The Ahmed valve in refractory pediatric glaucoma. Am J Ophthalmol. 1999;127:34-42.
32. 32.0 32.1 32.2 Djodeyre MR, Peralta Calvo J, Abelairas Gomez J. Clinical evaluation and risk factors of time to failure of Ahmed Glaucoma Valve implant in pediatric patients. Oogheelkunde. 2001;108(3):614-20.
33. Luntz MH: Congenitaal, infantiel, en juveniel glaucoom. Ophthalmology. 1979;86:793-802.
34. Taylor RH, Ainsworth JR, Evans AR, et al: The epidemiology of pediatric glaucoma: De Toronto ervaring. Journal of American Association of Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 1999;3:308-315.
35. Chen TC, Bhatia LS, Walton DS. Ahmed valve surgery for refractory pediatric glaucoma: a report of 52 eyes. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2005;42(5):274-83; quiz 304-5.
36. Uitwendige Ziekte en Hoornvlies, Sectie 8. Basis en Klinische Wetenschapscursus, AAO. Pg. 300-301;2009-2010.
37. Uitwendige ziekte en hoornvlies, deel 8. Basis en klinische wetenschapscursus, AAO. Pg. 292-294;2009-2010.
38. Glaucoom, Rubriek 10. Basis en klinische wetenschapscursus, AAO. Pg. 162;2009-2010.
39. Pediatrische Oogheelkunde en Strabismus, Sectie 6. Basis en klinische wetenschapscursus, AAO. Pg. 169-170;2009-2010.
40. Oogheelkundige Pathologie en Intra-oculaire Tumoren, Sectie 4. Basis en klinische wetenschapscursus, AAO. Pg. 186;2009-2010.
41. Pediatrische Oogheelkunde en Strabismus, Sectie 6. Basiscursus en cursus klinische wetenschappen, AAO. Pg. 305-306;2009-2010.
42. Retina en glasvocht, Sectie 12. Basis en klinische wetenschapscursus, AAO. Pg. 256;2009-2010.