Axillaire slagader Occlusie en Aneurysma
De axillaire slagader is de hoofdslagader van de bovenste extremiteit en ontspringt als een voortzetting van de subclavische slagader aan de laterale rand van de eerste rib. De slagader heeft zes primaire takken en is verdeeld in drie delen op basis van de relatie met de m. pectoralis minor (fig. 27-7). Het eerste deel is proximaal aan de spier; dit omvat de superieure thoracale slagader. Het tweede deel ligt posterieur aan de spier en bevat de takken van de thoracoacromiale en laterale arteria thoracialis. Het derde deel bevindt zich distaal van de pectoralis minor; dit omvat de anterior en posterior humerus circumflex en subscapular slagaders.
In 1945 beschreef Wright een “hyperabductiesyndroom”, waarbij het tweede deel van de axillaire slagader werd afgesloten door de bovenliggende pectoralis minor spier wanneer de arm over het hoofd werd gebracht.14 Tullos en consorten,49 in 1972, waren de eersten die verslag deden van een major league werper met axillaire slagader occlusie. Zij stelden dat in de “cocking” fase van het werpen, de arm in abductie, extensie en extreme externe rotatie wordt gebracht, met als gevolg een voorbijgaande occlusie van de arteria axillaris door een uitgerekte m. pectoralis minor. Na verloop van tijd, met het herhaalde trauma van het werpen, werd genoeg letsel toegebracht om intimale schade en daaropvolgende trombose te produceren. Het is aangetoond dat de kleine pectoralis en de humeruskop hypertrofisch zijn bij werpers.50,51 Dergelijke structuren zouden meer geneigd kunnen zijn om aangrenzende neurovasculaire structuren samen te drukken. McCarthy en collega’s,52 in hun verslag over 11 atleten met thoracic outlet compressie, hebben compressie van de subclavian en axillaire arteriën en hun takken door hypertrofische anterior scalene en pectoralis minor spieren waargenomen; de 6 honkbal werpers behandeld met anterior scalene of pectoralis minor resectie keerden allen terug naar de competitie.
Andere clinici hebben compressie van het derde deel van de axillaire arterie door de humeruskop gedocumenteerd. Met duplex Doppler scanning hebben Rohrer en collega’s53 aangetoond dat met de arm in werppositie, de arteria axillaris wordt samengedrukt door de humeruskop in 83% van de 92 onderzochte armen; er is echter meer dan 50% stenose in slechts 7,6% van de armen. Geconcludeerd werd dat deze intermitterende compressie van de arteria axillaris door de humeruskop de werpsporters predisponeert voor axillaire arteriële trombose.
In combinatie met trombose van de arteria axillaris zijn er veel rapporten die aneurysma’s van de arteria axillaris en haar takken beschrijven bij bovenhandse sporters.49,52-59 De humerus circumflex slagaders omsluiten de chirurgische hals van de humerus en binden de arteria axillaris in een vaste positie ten opzichte van de humerus. In de werpbeweging, met neerwaartse verplaatsing van de humeruskop tijdens abductie en externe rotatie, kan de arteria axillaris proximaal worden samengedrukt of uitgerekt bij de aansluiting met de arteria humerius circumflexis. Herhaalde compressie kan leiden tot intimale beschadiging en trombose, en dergelijke herhaalde rek kan leiden tot aneurysmata.54,60,61 Getroffen patiënten kunnen klagen over aspecifieke symptomen van pijn, intermitterende paresthesie, digitale pijn, zwaar gevoel in de arm, en koude intolerantie. De goed getrainde atleet kan zich aanvankelijk presenteren met gemakkelijke vermoeidheid, verlies van werpsnelheid, verlies van controle over de arm, en het dode arm syndroom. Bij lichamelijk onderzoek kan de arts tekenen van digitale ischemie opmerken, zoals zweren, trage capillaire refill van de vingers, koelte aan de getroffen extremiteit en gevoeligheid rond de pectoralis minor. De arts moet proberen polsslag te palperen en te ausculteren op kneuzingen in de arm van de patiënt in de neutrale en functionele positie. Het plaatsen van de arm in abductie en externe rotatie kan soms de symptomen reproduceren. Naast een gedetailleerde anamnese en lichamelijk onderzoek vereist de diagnose een hoge verdenkingsindex en andere aanvullende onderzoeken. Niet-invasieve tests voor vasculaire pathologie omvatten duplex Doppler scanning, pulse volume recording, en digitale fotoplethysmografie.61 De definitieve test is positionele angiografie om de arteriële anatomie duidelijk te definiëren, gebieden van compressie, occlusie en aneurysmavorming te identificeren, en de distale arteriële architectuur te evalueren voor plaatsen van embolisatie.
Nonoperatieve behandeling is over het algemeen niet effectief voor axillaire arteriële compressie en aneurysma. Antistolling is voornamelijk gebruikt als hulpmiddel bij chirurgische ingrepen, maar is soms ook als enige therapie gebruikt. Rohrer en zijn medewerkers53 hebben een Major League werper met trombose in de okselslagader behandeld met een intra-arteriële urokinase infusie, gevolgd door aspirine en dipyridamole. Recidiverende occlusie werd behandeld met een vergelijkbare kuur van urokinase gevolgd door warfarine (Coumadin). Onderhoudstherapie met subcutane heparine-injecties na het werpen maakte het mogelijk zijn carrière te hervatten, zonder verdere episodes.
Gemeenschappelijke chirurgische opties omvatten sympathectomie, decompressie met spierresectie, en verschillende vasculaire reconstructieve procedures.49,52,57,61,62 Tullos en collega’s49 voerden aanvankelijk een transthoracale cervicale sympathectomie uit bij een major league werper met een volledige occlusie van de arteria axillaris. Hij kon gedurende bijna 2 jaar doeltreffend werpen totdat het terugkeren van de symptomen een bypassoperatie van de subclavische naar de brachiale slagader vereiste. In de vasculaire en orthopedische literatuur hebben McCarthy52 en Nuber57 en collega’s verslag uitgebracht over een groep atleten met symptomatische compressie of occlusie van de subclavische of axillaire slagaders en hun takken. Patiënten met subclavische aneurysma’s werden behandeld met een bypass-transplantaat van een vena saphena en een resectie van de halsrib. De atleten met spiercompressie werden behandeld met resectie van de voorste scalenus, de kleine pectoralis-spieren, of beide. Specifieke arteriële takcompressies werden bevrijd met dissectie. Alle werpers, op één na, konden terugkeren naar hun eerdere competitieniveau.
In de aanwezigheid van een aneurysma, omvatten de chirurgische opties bypass transplantatie en segmentale resectie met patchen of primaire anastomose. Todd en medewerkers60 hebben melding gemaakt van twee major league werpers met symptomatische aneurysma’s van de axillaire slagader bij de oorsprong van de circumflex humerus slagaders die met succes werden behandeld met resectie en omgekeerde vena saphena interpositie graft. Arko en collega’s63 publiceerden hun resultaten van de behandeling van vasculaire complicaties bij topsporters. Zeven patiënten, waaronder vijf werpers, één volleyballer en één wielrenner, hadden aneurysma’s van de proximale slagaders van de bovenste ledematen. De vijf atleten met arteriografisch bewijs van significante distale embolisatie ondergingen een preoperatieve lytische therapie. Zes patiënten ondergingen een operatieve interventie met resectie-lateraal arterieel herstel met aderpleister angioplastie bij vier patiënten, en resectie en omgekeerde vena saphena interpositie graft bij de overige twee patiënten. Alle zes arteriële reconstructies bleven patent bij een gemiddelde follow-up van 42,2 maanden, waarbij elke patiënt de competitie weer opnam zonder terugkerende symptomen. Case reports van major league werpers met aneurysma’s van axillaire slagadertakken, die zich presenteerden met digitale ischemie van hun werphanden als gevolg van embolisch fenomeen, hebben succesvolle terugkeer naar de competitie gedocumenteerd na resectie en arteriële reparatie.55,61 Ishitobi en collega’s62 hebben een extra-anatomische bypass transplantatie uitgevoerd met een omgekeerde vena saphenusa transplantatie anterieur aan de kleine pectoralis spier en posterieur aan de grote pectoralis spier bij vier Japanse honkbal werpers met een occlusie van de arteria axillaris. Alle werpers konden nog 3 tot 9 jaar in competitie blijven werpen. Evaluatie op lange termijn toonde normaal functionerende bypass transplantaten aan.
Pitchers en andere bovenhandse atleten met klachten van vroegtijdige vermoeidheid, claudicatio-achtige symptomen, of aanwijzingen van emboli vereisen een vroegtijdig volledig onderzoek naar axillair slagaderletsel en onmiddellijke instelling van geschikte therapie. Het niet herkennen van deze aandoening kan leiden tot desastreuze en catastrofale gevolgen. Fields en zijn medewerkers64 hebben melding gemaakt van een werper uit de eredivisie die een beroerte opliep, waarschijnlijk door retrograde voortplanting van een trombus, met als gevolg een volledige afsluiting van de liesslagader.