Bariatrische chirurgie

Bariatrische procedures kunnen worden gegroepeerd in drie hoofdcategorieën: blokkeren, beperken en mengen, waarbij van de laatste wordt begrepen dat ze werken door het veranderen van darmhormoonniveaus die verantwoordelijk zijn voor honger en verzadiging. Een retrospectieve observationele cohortstudie tussen 2005 en 2015 onderzocht bariatrische procedures op vergelijkende effectiviteit, en ontdekte dat verschillende procedures patiënten kunnen helpen meer gewicht te verliezen, terwijl andere een verhoogde kans op bijwerkingen hebben. In de Verenigde Staten en het grootste deel van de geïndustrialiseerde wereld is laparoscopische in plaats van open procedures in 2009 de standaardprocedure. Toekomstige trends proberen vergelijkbare of betere resultaten te bereiken via endoscopische procedures.

Blokkerende proceduresEdit

Sommige procedures blokkeren de opname van voedsel, hoewel ze ook de maag verkleinen.

Biliopancreatische omleidingEdit

Deze operatie wordt biliopancreatische omleiding (BPD) of de Scopinaro-procedure genoemd. De oorspronkelijke vorm van deze procedure wordt nu zelden uitgevoerd vanwege problemen ermee. Ze is vervangen door een wijziging die bekend staat als duodenale switch (BPD/DS). Een deel van de maag wordt weggesneden, waardoor een kleinere maag ontstaat (de patiënt kan echter vrij eten, aangezien er geen restrictief element is). Het distale deel van de dunne darm wordt dan verbonden met de pouch, waarbij de twaalfvingerige darm en het jejunum worden omzeild.

Bij ongeveer 2% van de patiënten is er sprake van ernstige malabsorptie en een voedingstekort dat herstel van de normale absorptie vereist. Het malabsorptieve effect van BPD is zo sterk dat, zoals bij de meeste restrictieve procedures, degenen die de procedure ondergaan meer vitaminen en voedingsmineralen moeten innemen dan de normale bevolking. Zonder deze supplementen bestaat het risico van ernstige deficiëntieziekten zoals bloedarmoede en osteoporose.

Omdat galstenen een veel voorkomende complicatie zijn van het snelle gewichtsverlies na elke vorm van bariatrische chirurgie, verwijderen sommige chirurgen de galblaas als preventieve maatregel tijdens BPD. Anderen geven er de voorkeur aan medicijnen voor te schrijven om het risico op postoperatieve galstenen te verkleinen.

Veel minder chirurgen voeren BPD uit in vergelijking met andere gewichtsverliesoperaties, deels vanwege de noodzaak van langdurige voedingsfollow-up en monitoring van BPD-patiënten.

Jejunoileale bypassEdit

Deze procedure wordt niet meer uitgevoerd. Het was een chirurgische afslankprocedure die van de jaren 1950 tot 1970 werd uitgevoerd om morbide obesitas te verlichten, waarbij alle dunne darm op 30 cm tot 45 cm na werd losgemaakt en opzij gelegd.

Endoluminale sleeveEdit

Er is in Chili een studie bij mensen uitgevoerd waarbij dezelfde techniek is gebruikt, maar de resultaten waren niet overtuigend en het apparaat had problemen met migratie en verschuiven. In een recent onderzoek in Nederland werd een afname van 5,5 BMI-punten in 3 maanden gevonden met een endoluminale sleeve

Beperkende proceduresEdit

Beperkende procedures verkleinen de omvang van de maag of nemen ruimte in de maag in beslag, waardoor mensen zich voller voelen als ze minder eten.

Verticale band gastroplastiekEdit

In de vertical banded gastroplasty, ook wel de Mason procedure of stomach stapling genoemd, wordt een deel van de maag permanent geniet om een kleinere voormaag pouch te creëren, die als de nieuwe maag dient.

Adjustable gastric bandEdit

De beperking van de maag kan ook worden gecreëerd met behulp van een siliconenband, die kan worden aangepast door toevoeging of verwijdering van zoutoplossing via een poort die net onder de huid is geplaatst. Deze operatie kan laparoscopisch worden uitgevoerd, en wordt gewoonlijk een “lap band” genoemd. Gewichtsverlies is voornamelijk te wijten aan de beperking van de voedselinname door het kleine maagreservoir en de nauwe uitgang. Het wordt beschouwd als een enigszins veilige chirurgische ingreep, met een sterftecijfer van 0,05%.

MouwgastrectomieEdit

Sleeve gastrectomie, of gastric sleeve, is een chirurgische gewichtsverliesoperatie waarbij de maag tot ongeveer 15% van zijn oorspronkelijke grootte wordt verkleind, door de chirurgische verwijdering van een groot deel van de maag, na de grote kromming. De open randen worden dan aan elkaar gehecht (meestal met chirurgische nietjes, hechtingen, of beide) om de maag meer de vorm te geven van een buis, of een sleeve, met een banaanvorm. De procedure vermindert permanent de grootte van de maag. De ingreep wordt laparoscopisch uitgevoerd en is niet omkeerbaar. De doeltreffendheid is vergelijkbaar met die van de Roux-en-Y maagbypass.

Intragastrische ballonEdit

Intragastrische ballon houdt in dat een leeggelopen ballon in de maag wordt geplaatst, en vervolgens wordt gevuld om de hoeveelheid maagruimte te verminderen. De ballon kan maximaal 6 maanden in de maag worden gelaten en leidt tot een gemiddeld gewichtsverlies van 5-9 BMI over een half jaar. De intragastrische ballon is goedgekeurd in Australië, Canada, Mexico, India, de Verenigde Staten (kreeg goedkeuring van de FDA in 2015) en verschillende Europese en Zuid-Amerikaanse landen. De intragastrische ballon kan voorafgaand aan een andere bariatrische operatie worden gebruikt om de patiënt te helpen een gewicht te bereiken dat geschikt is voor chirurgie, verder kan de ballon indien nodig ook meerdere keren worden gebruikt.

Er zijn drie kostencategorieën voor de intragastrische ballon: preoperatief (bv. honoraria van professionals, laboratoriumwerk en tests), de procedure zelf (bv. chirurg, chirurgisch assistent, anesthesie en ziekenhuiskosten) en postoperatief (bv. follow-upbezoeken aan de arts, vitamines en supplementen).

Maagplicatie

In principe kan de procedure het best worden begrepen als een versie van de populairdere maagmouw- of gastrectomie-operatie waarbij een mouw wordt gecreëerd door maagweefsel te hechten in plaats van te verwijderen, zodat het natuurlijke vermogen om voedingsstoffen op te nemen behouden blijft. Door maagplicatie wordt het volume van de maag van de patiënt aanzienlijk verkleind, zodat kleinere voedselhoeveelheden een gevoel van verzadiging geven. De procedure levert enkele significante resultaten op die werden gepubliceerd in een recente studie in Bariatric Times en zijn gebaseerd op postoperatieve resultaten bij 66 patiënten (44 vrouwen) die tussen januari 2007 en maart 2010 de gastric sleeve plicatieprocedure ondergingen. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 34 jaar, met een gemiddelde BMI van 35 jaar. Follow-up bezoeken voor de beoordeling van de veiligheid en het gewichtsverlies werden gepland op regelmatige tijdstippen in de postoperatieve periode. Er werden geen belangrijke complicaties gemeld bij de 66 patiënten.

De studie beschrijft gastric sleeve plication (ook wel gastric imbrication of laparoscopische greater curvature plication genoemd) als een restrictieve techniek die de complicaties elimineert die geassocieerd worden met adjustable gastric banding en verticale sleeve gastrectomie – dit gebeurt door het creëren van restrictie zonder het gebruik van implantaten en zonder maagresectie (snijden) en nietjes.

Gemengde proceduresEdit

Gemengde procedures passen tegelijkertijd blokkade en restrictie toe.

Gastric bypass operatieEdit

Een veel voorkomende vorm van gastric bypass chirurgie is de Roux-en-Y gastric bypass, ontworpen om de darmhormonen die honger en verzadiging controleren te veranderen. Hoewel de volledige hormonale mechanismen nog worden begrepen, wordt nu algemeen aanvaard dat dit een hormonale procedure is, naast de restrictie en malabsorptie-eigenschappen. Gastric bypass is een permanente procedure die patiënten helpt hun honger en verzadiging te resetten en door de maag en dunne darm te veranderen het voedsel dat wordt gegeten te verwerken om gewichtsverlies doelen te bereiken en te behouden. Na de operatie zal de maag kleiner zijn en zal er een toename zijn van de baseline verzadigingshormonen, om de patiënt te helpen zich vol te voelen met minder voedsel.

De gastric bypass was de meest uitgevoerde operatie voor gewichtsverlies in de Verenigde Staten, en in 2005 werden ongeveer 140.000 gastric bypass-procedures uitgevoerd. Het marktaandeel is sindsdien gedaald en tegen 2011 werd gedacht dat de gastric bypass minder dan 50% van de markt voor chirurgische ingrepen voor gewichtsverlies uitmaakte.

Een factor in het succes van elke bariatrische operatie is strikte naleving van een gezond eetpatroon na de operatie.

Er zijn bepaalde patiënten die het malabsorptie- en dumpingsyndroom geassocieerd met gastric bypass niet kunnen verdragen. Hoewel gastric bypass vroeger als een onomkeerbare ingreep werd beschouwd, kunnen gastric bypass-operaties bij dergelijke patiënten in sommige gevallen gedeeltelijk worden teruggedraaid.

Sleeve gastrectomie met duodenal switchEdit

Een variant van de biliopancreatische omleiding omvat een duodenal switch. Het deel van de maag langs de grote bocht wordt weggesneden. De maag wordt “tubulized” met een restvolume van ongeveer 150 ml. Deze volumereductie zorgt voor de voedselinnamebeperking van deze operatie. Dit type maagresectie is anatomisch en functioneel onomkeerbaar. De maag wordt vervolgens losgekoppeld van de twaalfvingerige darm en verbonden met het distale deel van de dunne darm. De twaalfvingerige darm en het bovenste deel van de dunne darm worden weer aan de rest vastgemaakt op ongeveer 75-100 cm van de dikke darm.Gastric Sleeve Surgery Steps & Procedure, archived from the original on 2017-09-12, retrieved 2017-09-12. Net als bij de Roux en Y Bypass wordt nu begrepen dat de resultaten grotendeels te danken zijn aan een aanzienlijke verandering in de darmhormonen die honger en verzadiging regelen, naast de beperkende en malabsorberende eigenschappen. De toevoeging van de sleeve gastrectomie, veroorzaakt verdere darmhormoon set-point veranderingen door vermindering van de niveaus van het hongerhormoon, Ghrelin.

Implanteerbare maagstimulatieEdit

Deze procedure waarbij een apparaat vergelijkbaar met een hart pacemaker die wordt geïmplanteerd door een chirurg, met de elektrische draden het stimuleren van de buitenkant van de maag, wordt bestudeerd in de VS. Aangenomen wordt dat elektrische stimulatie de activiteit van het enterische zenuwstelsel van de maag wijzigt, wat door de hersenen wordt geïnterpreteerd om een gevoel van verzadiging, of volheid, te geven. De eerste aanwijzingen duiden erop dat deze methode minder effectief is dan andere vormen van bariatrische chirurgie.