Op basis van schattingen van de Internationale Diabetes Federatie zijn er wereldwijd 451 miljoen mensen met diabetes mellitus en de prevalentie zal naar verwachting toenemen tot 693 miljoen in 2045. Wereldwijd werden in 2017 vijf miljoen sterfgevallen toegeschreven aan diabetes en de wereldwijde uitgaven voor gezondheidszorg voor diabetes bedroegen in dat jaar 850 miljard US dollar.1 De prevalentie van diabetes mellitus in de VS wordt op verschillende manieren geschat op ongeveer 7% tot 9%. Diabetes mellitus type 2 (T2DM) is het meest voorkomende subtype van de aandoening, goed voor 90% tot 95% van de gevallen; de overige zijn voornamelijk diabetes mellitus type 1 (T1DM).2,3
Ongststoornissen komen ook veel voor in de algemene bevolking, vooral bij mensen met medische aandoeningen zoals diabetes. De overkoepelende term angststoornissen omvat een verscheidenheid aan psychiatrische aandoeningen die worden gekenmerkt door buitensporige, belemmerende en disfunctionele patronen van angstsymptomen. Gegeneraliseerde angststoornis (GAD), sociale angststoornis, specifieke fobie, en paniekstoornis zijn allemaal veel voorkomende angststoornissen met variërende prevalentie. PTSS en OCD werden vroeger geclassificeerd als angststoornissen, maar worden tegenwoordig in de DSM-5 ingedeeld bij respectievelijk Trauma en Stressor Gerelateerde Stoornissen en Obsessieve compulsieve en verwante stoornissen.
Naast specifieke angststoornissen komen angstsymptomen die niet voldoen aan de criteria voor een specifieke stoornis, of subdrempelangstsymptomen, ook veel voor in de bevolking en kunnen desalniettemin verontrustend en schadelijk zijn. In een onderzoek uitgevoerd in 15 eerstelijnsgezondheidszorgklinieken in de VS had 19,5% van 965 patiënten ten minste één angststoornis, 7,6% had GAD, 6,8% had paniekstoornis, 6,2% had sociale angststoornis, en 8,6% had PTSD. Bijna de helft (41%) van de patiënten met angststoornissen kreeg geen actieve behandeling.4
Associatie tussen angst en diabetes
Comorbide angststoornissen en diabetes mellitus komen vaker voor dan op grond van toeval alleen zou worden voorspeld. In een meta-analyse van 12 studies met gegevens van bijna 13.000 personen met diabetes werd diabetes geassocieerd met een verhoogde kans op angststoornissen (odds ratio = 1,20) en op angstsymptomen (OR = 1,48).5
Analyse van gegevens uit het Behavioral Risk Factor Surveillance System van 2006 (N = 201.575; 20.142 met diabetes) toonde aan dat na correctie voor opleidingsniveau, burgerlijke staat, arbeidssituatie, huidig roken, lichamelijke activiteit in de vrije tijd en body mass index, personen met diabetes een 20% hogere prevalentie van de levenslange diagnose van angst hadden dan degenen zonder (prevalentierisico 1,20; 95% CI 1,12, 1,30). Jonge volwassenen (18-29 jaar) en Hispanics bleken een hoger risico te lopen in vergelijking met andere leeftijds- en etnische groepen.6
In een systematische review van 18 studies was de prevalentie van GAD 14% bij personen met diabetes. De prevalentie van angststoornis niet anders gespecificeerd (subsyndromale presentaties) en van verhoogde angstsymptomen werd gerapporteerd op respectievelijk 27% en 40%. Angstsymptomen waren hoger bij vrouwen met diabetes in vergelijking met mannen en vergelijkbaar bij patiënten met T1DM versus T2DM.7
Effecten van angst op uitkomsten bij diabetes
Angstsymptomen, inclusief die van subklinische ernst, worden geassocieerd met een verscheidenheid aan slechte uitkomsten zoals een verhoogd risico op diabetische complicaties, meer pijn, ongezond zelfzorggedrag, meer beperkingen, meer depressie, een verhoogde BMI, een verminderde kwaliteit van leven, slecht functioneren, en een verhoogd gebruik van gezondheidszorgmiddelen.
Er zijn verschillende studies die een verband hebben aangetoond tussen angst en glycemische controle bij diabetes. In een onderzoek uit 2011 werden bijvoorbeeld significante correlaties gevonden tussen de ernst van angstsymptomen (gemeten met de Hospital Anxiety and Depression Scale) en BMI (correlatiecoëfficiënt r = 0,34), HbA1c-niveaus (r = 0,41), postprandiale bloedglucosespiegels (r = 0,51) en dagelijkse lichaamsbeweging (r = -0,25).8 Een meta-analyse uit 2002 meldde dat angst significant geassocieerd was met hyperglykemie in onderzoeken waarin de diagnose angst was vastgesteld op basis van diagnostische interviews (hoewel het slechts marginaal significant was wanneer alle onderzoeken werden meegenomen).9
Gecomorbeerde angst kan ook een relatie hebben met ontstekingsmarkers bij diabetische personen. Hogere niveaus van fobische angst bij vrouwen met diabetes zijn geassocieerd met hogere leptine en oplosbare TNF-alfa-receptor II, en emotiedysregulatie is significant geassocieerd met hogere niveaus van C-reactief proteïne bij Afro-Amerikaanse vrouwen met T2DM.10,11
Metacognitieve overtuigingen (zoals “zorgen maken over de toekomst houdt me voorbereid” of “zorgen zijn oncontroleerbaar”) zijn geassocieerd met angst en depressie bij zowel T1DM als T2DM. In een onderzoek onder bijna 2000 mensen met T2DM meldden mensen met verhoogde angst- en/of depressiesymptomen minder vaak dat ze zich hielden aan zelfzorgaanbevelingen, en hadden ze vaker slechte eetgewoonten, minder lichaamsbeweging en een grotere kans om te roken.12
Angstigheid is ook in verband gebracht met een verhoogd sterfterisico bij diabetes. In een 18-jarig Noors longitudinaal onderzoek naar T2DM nam het sterfterisico bij personen met diabetes toe bij aanwezigheid van depressie of angst, of beide. Dit verhoogde sterfterisico was het laagst voor symptomen van angst, hoger voor comorbide depressie-angst, en het hoogst voor depressie.13
Op hetzelfde moment kunnen angstsymptomen sommige mensen met diabetes predisponeren om meer ontvankelijk te zijn voor zelfmanagementtrainingbenaderingen. In een gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT) van groepsgewijze zelfmanagementtraining gericht op patiënten met ernstige psychische aandoeningen en T2DM, vertoonden degenen met angstcomorbiditeit een grotere verbetering in HbA1c met de interventie.14 Een mogelijke verklaring is dat angstsymptomen, vooral in het milde tot matige bereik, sommige mensen met diabetes ontvankelijker maken voor zelfmanagementtraining door het bewustzijn van en de bezorgdheid over de potentiële risico’s van een slecht gecontroleerde bloedglucose te vergroten.
Mechanismen die ten grondslag liggen aan angst-diabetes comorbiditeit
Er zijn drie categorieën van verklaringen voorgesteld om dit verband tussen diabetes en angst te verklaren. De eerste twee veronderstellen een direct oorzakelijk verband tussen de twee, terwijl de derde dit verband ziet als het resultaat van een wederzijdse relatie met andere factoren.
Deze drie hypothesen sluiten elkaar niet uit, en ze kunnen alle drie heel goed waar zijn (kader).
1Angst als risicofactor voor de ontwikkeling van diabetes. Deze hypothese heeft betrekking op de fysiologische effecten van chronische angst op de hypothalamus-hypofyse-as (HPA) die leidt tot een toename van diabetogene hormonen zoals glucagon, epinefrine, norepinefrine, cortisol en groeihormoon in het lichaam. Er is vastgesteld dat stressvolle gebeurtenissen de ontwikkeling en progressie van diabetes bij risicopersonen op gang kunnen brengen. In een Zweeds longitudinaal onderzoek hadden personen die bij aanvang verhoogde symptomen van depressie en angst meldden, een verhoogd risico op T2DM na 10 jaar follow-up.15
2Diabetes als een risicofactor voor de ontwikkeling van angst. Deze hypothese ziet angst als een reactie op de stress van de diagnose en het beheer van diabetes. Het nieuws van de diagnose zelf en de stress van het dagelijkse beheer kunnen een belangrijke bron van angst zijn. Veel mensen met diabetes zijn bang om de controle over hun gezondheid te verliezen en hebben moeite met het volgen van de aanbevolen veranderingen in hun levensstijl, het regelmatig controleren van hun bloedglucosewaarden en het aanpassen van hun voedingsgewoonten. Bovendien kan de ontwikkeling van complicaties die met diabetes gepaard gaan, zoals neuropathie en hart- en vaatziekten, angst inboezemen.
3Angst en diabetes zijn indirect aan elkaar gerelateerd via wederzijdse factoren. Factoren zoals pijn, invaliditeit, depressie, obesitas en ontstekingsmarkers zijn onafhankelijk geassocieerd met zowel diabetes als angst, en de aanwezigheid van een of meer van deze factoren kan ten grondslag liggen aan een deel van de comorbiditeit die wordt gezien tussen de twee aandoeningen.
Fysieke symptomen van angst, met name tijdens paniekaanvallen, zoals verhoogde hartslag, zweten, trillen, misselijkheid of buikklachten, zich duizelig voelen, gevoelloosheid of tintelingen kunnen symptomen nabootsen tijdens hypoglykemische toestanden. Patiënten met diabetes kunnen een fobie voor naalden ontwikkelen of een buitensporige angst vertonen voor hypoglykemische episoden, en deze angstreacties kunnen leiden tot een slechte glucosecontrole, het niet trouw blijven aan het toedienen van insuline en het opzettelijk handhaven van een hyperglykemische toestand om de angst voor hypoglykemie te verminderen. Deze angst- en fobische symptomen kunnen vooral bij kinderen met T1DM op de voorgrond treden.
Screening op angststoornissen bij diabetespatiënten
De American Diabetes Association beveelt aan dat alle patiënten worden gescreend en beoordeeld op symptomen van diabetes-nood en -angst (naast depressie, eetstoornissen en cognitieve capaciteiten) met behulp van gestandaardiseerde en gevalideerde instrumenten bij het eerste bezoek, op gezette tijden, en wanneer er een verandering optreedt in ziekte, behandeling of levensomstandigheden. Ze raden ook aan om verzorgers en familieleden bij deze beoordeling te betrekken (met uitdrukkelijke toestemming van de patiënt) en door te verwijzen naar een specialist in geestelijke gezondheid indien geïndiceerd.16 Patiënten met diabetes die een voorgeschiedenis van psychiatrische stoornissen hebben, lopen een verhoogd risico op depressie en angstsymptomen, en deze hoogrisicopatiënten moeten waakzamer worden gecontroleerd op symptomen van angst.
Gerelateerde inhoud: Mini Quiz: Diabetes Distress and Anxiety
De 7-item zelfrapportage-angstschaal GAD-7 is een valide en efficiënt instrument om angst te beoordelen en heeft een sensitiviteit van 89% en een specificiteit van 82% voor de diagnose GAD.17 Het kan worden gebruikt om de respons op behandeling te beoordelen, en het is een goede indicator voor de ernst van de symptomen. GAD-2, die bestaat uit de eerste 2 items van GAD-7, wordt ook gebruikt als screeningsinstrument. Het gebruikt een cut-off van 3 en heeft een sensitiviteit van 80% en specificiteit van 81%.18
GAD-7 presteert ook redelijk goed als screeningsinstrument voor andere angststoornissen dan GAD. Het is gebruikelijk voor ambulante eerstelijnszorgpraktijken om alle patiënten te screenen met GAD-2 en GAD-7 toe te dienen aan degenen die positief scoorden. GAD-2 en GAD-7 zijn geschikte screeninginstrumenten voor patiënten met diabetes. Het is belangrijk op te merken dat GAD-7 een screeningsinstrument is, en dat elke diagnose van een angststoornis een klinisch interview vereist.
Evaluatie en diagnose van angst bij diabetes
Patiënten met ongebruikelijke kenmerken van angst zoals een laat begin, gewichtsverlies en cognitieve achteruitgang moeten worden geëvalueerd op onderliggende medische oorzaken en hebben recht op een volledig bloedbeeld, uitgebreid metabool panel, schildklier-stimulerend hormoon test, urine-onderzoek, urine drugs screening, en een elektrocardiogram. Zie tabel 1 voor andere klinische tips voor de beoordeling en evaluatie van angstsymptomen bij patiënten met diabetes.
Behandelingsoverwegingen
Farmacologische behandelingen van angststoornissen omvatten selectieve serotonineheropnameremmers, serotonine- en noradrenalineheropnameremmers, andere antidepressiva, benzodiazepinen, atypische antipsychotica (zoals quetiapine), bètablokkers, GABA-analogen (gabapentine en pregabaline), en anticholinerge medicatie (diphenhydramine). De bevindingen suggereren dat antidepressiva geassocieerd kunnen zijn met een verhoogd risico op diabetes, hoewel recenter bewijs aangeeft dat het risico, indien aanwezig, klein is. Hoewel er bezorgdheid bestaat over gewichtstoename als mogelijk nadelig effect van antidepressiva, wat theoretisch de metabole status zou kunnen verslechteren, toont bestaand onderzoek overweldigend aan dat antidepressiva een gunstig effect hebben op de glykemische controle.19 Gegevens over de behandeling van angst bij diabetes zijn beperkt, maar antidepressiva kunnen een vergelijkbaar gunstig profiel hebben op de glykemische controle. Bovendien kan het gebruik van antidepressiva bij mensen met diabetes leiden tot een toename van de frequentie en ernst van hypoglykemie en het ontbreken van symptomen van hypoglykemie. Voorzichtigheid is geboden, maar over het algemeen is het bewijs in dat opzicht geruststellend.
In een dubbelblind placebogecontroleerd onderzoek werd gemeld dat behandeling met alprazolam gedurende 8 weken het HbA1c-niveau verbeterde bij patiënten met een voorgeschiedenis van slechte diabetescontrole. Hoewel er ook een vermindering van angstsymptomen was, was de verbetering in glykemische controle niet direct gerelateerd aan gelijktijdige veranderingen in angst, wat de aanwezigheid van complexe relaties tussen onderliggende mechanismen suggereert.20 Opgemerkt moet worden dat langdurig gebruik van benzodiazepinen geassocieerd is met meerdere risico’s, zoals verslaving, cognitieve stoornissen en vallen; patiënten met diabetes kunnen kwetsbaarder zijn voor deze bijwerkingen. Benzodiazepinen mogen daarom niet worden gebruikt als eerstelijnsbehandeling en als ze worden gebruikt, moeten ze met voorzichtigheid worden voorgeschreven.
Psychologische behandelingen omvatten verschillende vormen van psychotherapie, waarbij cognitieve gedragstherapie (CGT) algemeen wordt beschouwd als een eerstelijnsoptie. Een meta-analyse van 12 RCT’s toonde aan dat CGT effectief angst- en depressiesymptomen bij diabetes verbeterde, de glykemische controle op korte en middellange termijn verbeterde, en voordelen kan bieden voor diabetesgerelateerde distress en kwaliteit van leven.21
Lifestyle modifications can be beneficial in the management of diabetes and anxiety simultaneously. Zo wordt het mediterrane dieet in verband gebracht met een verminderd risico op diabetes in de algemene bevolking, en het verbetert de glykemische controle.22 Bovendien beschermt het tegen risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Bovendien wijst voorlopig bewijs erop dat een mediterraan dieet gunstig kan zijn voor angst, hoewel het beter is onderzocht voor depressie.23
Uitoefening is effectief gebleken voor de behandeling van angst en biedt opmerkelijke gezondheidsvoordelen voor patiënten met diabetes.24,25 Zie tabel 2 voor klinische tips voor de behandeling van angst die comorbide is met diabetes.
Samenwerkingsmodellen voor zorg zijn met succes toegepast bij depressie en diabetes mellitus. De toepassing van collaborative care modellen bij angst en diabetes zal naar verwachting net zo succesvol zijn. Een door Bickett en Tap2 voorgesteld model bestaat uit screening op angst bij diabetespatiënten met behulp van de GAD-7, gevolgd door interventies zoals aangegeven door de ernst van de schaal (bijv. ademhalingsoefeningstraining, diabetesgezondheidscoaching, mindfulness, psychotrope medicatie).
Disclosures:
Dr Qadir is tweedejaars Psychiatrie Resident, Georgetown University Hospital, Washington, DC; Dr Abbas is derdejaars Psychiatrie Resident, Howard University Hospital, Washington, DC; Dr Aftab is Geriatrische Psychiatrie Fellow, University of California San Diego, La Jolla, CA; hij is ook lid van de Adviesraad van Psychiatric Times. De auteurs melden geen belangenconflicten met betrekking tot het onderwerp van dit artikel.
1. Cho NH, Shaw JE, Karuranga S, et al. IDF diabetes atlas: wereldwijde schattingen van diabetes prevalentie voor 2017 en projecties voor 2045. Diabetes Res Clin Pract. 2018;138:271-281.
2. Bickett A, Tapp H. Anxiety and diabetes: innovative approaches to management in primary care. Exp Biol Med (Maywood). 2016;241:1724-1731.
3. Xu G, Liu B, Sun Y, et al. Prevalentie van gediagnosticeerde type 1 en type 2 diabetes onder Amerikaanse volwassenen in 2016 en 2017: population based study. BMJ. 2018;362:k1497.
4. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB, et al. Anxiety disorders in primary care: prevalence, impairment, comorbidity, and detection. Ann Intern Med. 2007;146:317-325.
5. Smith KJ, Beland M, Clyde M, et al. Association of diabetes with anxiety: a systematic review and meta-analysis. J Psychosom Res. 2013;74:89-99.
6. Li C, Barker L, Ford ES, et al. Diabetes and anxiety in US adults: findings from the 2006 Behavioral Risk Factor Surveillance System. Diabet Med. 2008;25:878-881.
7. Grigsby AB, Anderson RJ, Freedland KE, et al. Prevalence of anxiety in adults with diabetes: a systematic review. J Psychosom Res. 2002;53:1053-1060.
8. Balhara YP, Sagar R. Correlates of anxiety and depression among patients with type 2 diabetes mellitus. Indian J Endocrinol Metab. 2011;15:S50-54.
9. Anderson RJ, Grigsby AB, Freedland KE, et al. Anxiety and poor glycemic control: a meta-analytic review of the literature. Int J Psychiatry Med. 2002;32:235-247.
10. Brennan AM, Fargnoli JL, Williams CJ, et al. Phobic anxiety is associated with higher serum concentrations of adipokines and cytokines in women with diabetes. Diabetes Care. 2009;32:926-931.
11. Powers A, Michopoulos V, Conneely K, et al. Emotion dysregulation and inflammation in African-American women with type 2 diabetes. Neural Plast. 2016;2016:8926840.
12. Smith KJ, Pedneault M, Schmitz N. Investigation of anxiety and depression symptom co-morbidity in a community sample with type 2 diabetes: associations with indicators of self-care. Can J Public Health. 2016;106:e496-501.
13. Naicker K, Johnson JA, Skogen JC, et al. Type 2 diabetes and comorbid symptoms of depression and anxiety: longitudinal associations with mortality risk. Diabetes Care. 2017;40:352-358.
14. Aftab A, Bhat C, Gunzler D, et al. Associaties tussen comorbide angst, psychiatrische symptomatologie, en diabetescontrole in een populatie met ernstige psychische aandoeningen en diabetes: Bevindingen van een interventionele gerandomiseerde gecontroleerde trial. Int J Psychiatry Med. 2018;53:126-140.
15. Engum A. The role of depression and anxiety in onset of diabetes in a large population-based study. J Psychosom Res. 2007;62:31-38.
16. American Diabetes Association. Standaarden voor medische zorg bij diabetes: 2019 verkort voor eerstelijns zorgverleners. Clin Diabetes. 2019;37:11-34.
17. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB, Lowe B. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD-7. Arch Intern Med. 2006;166:1092-1097.
18. Plummer F, Manea L, Trepel D, McMillan D. Screening op angststoornissen met de GAD-7 en GAD-2: een systematische review en diagnostische meta-analyse. Gen Hospiatry Psychiatry. 2016;39:24-31.
19. Roopan S, Larsen ER. Gebruik van antidepressiva bij patiënten met depressie en comorbide diabetes mellitus: een systematische review. Acta Neuropsychiatr. 2017;29:127-139.
20. Lustman PJ, Griffith LS, Clouse RE, et al. Effecten van alprazolam op glucoseregulatie bij diabetes. Resultaten van een dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek. Diabetes Care. 1995;18:1133-1139.
21. Uchendu C, Blake H. Effectiveness of cognitive-behavioural therapy on glycaemic control and psychological outcomes in adults with diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Diabet Med. 2017;34:328-339.
22. Georgoulis M, Kontogianni MD, Yiannakouris N. Mediterrane voeding en diabetes: preventie en behandeling. Nutriënten. 2014;6:1406-1423.
23. Trovato GM, Catalano D, Martines GF, et al. Mediterraan dieet: Relatie met angst en depressie. Ann Neurol. 2014;75:613.
24. Carek PJ, Laibstain SE, Carek SM. Oefening voor de behandeling van depressie en angst. Int J Psychiatry Med. 2011;41:15-28.
25. Jenkins DW, Jenks A. Oefening en diabetes: een narratieve review. J Foot Ankle Surg. 2017;56:968-974.
26. May M, Schindler C. Klinisch en farmacologisch relevante interacties van antidiabetica. Ther Adv Endocrinol Metab. 2016;7:69-83.