De casus
CDC/Jennifer Hulsey Een 67-jarigeoude vrouw met een medische voorgeschiedenis die significant was voor diabetes mellitus type 2 en chronische nierziekte stadium 3 werd onlangs in het ziekenhuis opgenomen voor een in de gemeenschap opgelopen longontsteking en gedurende 5 dagen behandeld met moxifloxacine. In de week na deze ziekenhuisopname begon zij waterige diarree te krijgen en werd vastgesteld dat zij Clostridioides difficile diarree had. Zij werd behandeld met 10 dagen orale vancomycine voor haar C. difficile infectie (CDI). Ongeveer 3 weken later kreeg ze opnieuw waterige diarree met wat buikkrampen en had ze een leukocytentelling van 22,4.
Key clinical questions
Wanneer wordt C. difficile als recidiverend beschouwd?
Dr. John Bell
C. difficile wordt als recidiverend beschouwd wanneer een patiënt symptomen ervaart en een positieve test heeft in de periode van 2-8 weken volgend op het verdwijnen van de symptomen van de vorige episode die met een positieve test was bevestigd.1
Wat is het recidiefpercentage voor C. difficile?
Van de patiënten bij wie de diagnose C. difficile in eerste instantie wordt gesteld, krijgt ongeveer 20%-35% een recidief van de infectie, en van degenen bij wie de infectie opnieuw optreedt, krijgt ongeveer 40%-60% een tweede keer een recidief.2
Wat zijn de risicofactoren voor het opnieuw optreden van C. difficile?
Risicofactoren voor het opnieuw optreden van C. difficile zijn onder meer: hogere leeftijd (ouder dan 65 jaar), vrouwelijk geslacht, blanke etniciteit, voortdurend gebruik van antibiotica, gelijktijdig gebruik van protonpompremmers en een ernstiger ziektebeeld in het begin.
Ook het ontvangen van antineoplastische chemotherapie, ontvanger van een orgaantransplantatie, chronische nierziekte, inflammatoire darmziekte, hypogammaglobulinemie of andere immunodeficiëntie, alsmede blootstelling aan besmette volwassen of jonge dragers van C. difficile zijn risicofactoren geweest voor recidiverende ziekte. Er bestaat nog steeds enige controverse over de rol van protonpompremmers als risicofactor.2
Wat zijn de behandelingsopties voor een initiële C. difficile-infectie?
De recente richtlijnen van de Infectious Diseases Society of America (IDSA) bevelen aan om een initiële CDI te behandelen met een 10-daagse kuur met oraal vancomycine of fidaxomicine in plaats van metronidazol. Deze wijziging is gebaseerd op een gecombineerde analyse van twee grote gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken die een betere klinische respons aantoonden met vancomycine, vergeleken met metronidazol (81,1% vs. 72,7%; P = .002).1,3
Wat zijn de behandelingsopties bij een eerste recidief?
Dr. Ali Farkhondehpour
De gegevens zijn over het algemeen beperkt wat betreft de behandeling van het eerste recidief van CDI. De IDSA-richtlijnen bevelen aan dat een eerste recidief van CDI kan worden behandeld met orale vancomycine, gevolgd door een taps en gepulseerd regime of met een 10-daagse kuur met fidaxomicine. Als voor de eerste episode metronidazol is gebruikt, kan een 10-daagse kuur vancomycine worden gebruikt.1
Wat zijn de behandelingsopties voor tweede en volgende recidieven?
Tweede of volgende CDI-recidieven kunnen worden behandeld met orale vancomycine als een taps en gepulseerd doseringsschema of met fidaxomicine zoals hierboven beschreven, maar dit is gebaseerd op bewijs van lage kwaliteit.
De IDSA-richtlijnen bevelen fecale microbiota transplantatie (FMT) sterk aan voor patiënten die twee of meer recidieven van C. difficile hebben en bij wie standaardbehandeling met antibiotica niet succesvol is geweest. FMT heeft een hoge werkzaamheid van 80%-90% aangetoond voor klinische remissie van recidiverende CDI.