Benigne vroege repolarisatie

Benigne vroege repolarisatie (BER) is een gewoonlijk goedaardig ECG-patroon dat een wijdverspreide ST-segmentelevatie veroorzaakt en dat vaak wordt gezien bij jonge, gezonde patiënten < van 50 jaar oud. Ook bekend als “high take-off” of “J-point elevation”, kan het pericarditis of een acuut MI imiteren.

ECG-kenmerken

Clinische relevantie

• Wijdverspreide ST-elevatie bij BER kan pericarditis of acuut MI imiteren
• Tot 10-15% van de patiënten op de eerste hulp die zich met pijn op de borst presenteren, hebben BER op hun ECG, waardoor het een veelvoorkomende diagnostische uitdaging voor clinici is. BER komt minder vaak voor bij patiënten boven de 50, en is bijzonder zeldzaam bij 70-plussers, bij wie een ST-elevatie eerder wijst op myocardischemie
• De fysiologische basis van BER wordt slecht begrepen. Algemeen wordt aangenomen dat het een normale variant is die niet wijst op een onderliggende hartziekte, maar onlangs is een verband gelegd tussen het globale BER-patroon en het toekomstige risico van idiopathisch ventrikelfibrilleren (VF)

Vermijd de diagnose BER bij patiënten ouder dan 50 jaar, vooral bij patiënten met risicofactoren voor ischemische hartziekte.

ST-segment / T-golfmorfologie

Het ST-segment-T-golfcomplex bij BER heeft een karakteristiek uiterlijk:

• Er is elevatie van het J-punt
• De T-golf is piekvormig en enigszins asymmetrisch
• Het ST-segment en de opgaande ledemaat van de T-golf vormen een concaviteit naar boven
• De neergaande ledemaat van de T-golf is rechter en iets steiler dan de opgaande ledemaat

Het concept van “smiley-vormige” ST-elevatie, gepopulariseerd door Ken Grauer in 1993, is het vermelden waard:

“…smiley-vormige” ST-elevatie is een uitstekend visueel hulpmiddel – maar u kunt uw cardioloog misschien beter een opwaartse concaviteit of ST coving (neerwaartse convexiteit) voorleggen (in plaats van “smiley” of “frowny”) om uw geloofwaardigheid te vergroten. Maar “smiley” vs “frowny” ST-segmenten werkt als een geweldige descriptor onder collega’s…

Typische morfologie van BER

J-puntmorfologie

Een kenmerkende eigenschap van BER is de aanwezigheid van een ingekerfde of onregelmatige J-punt: het zogenaamde “vishaak”-patroon. Dit is vaak het best te zien in afleiding V4.

Voorbeelden van inkepingen in J-punten:

Temporele stabiliteit van BER

Hoewel de ST-elevatie van BER geen snelle progressie vertoont zoals STEMI, noch een evolutie over meerdere weken zoals pericarditis, is het ECG-patroon niet volledig statisch in de tijd:

• De mate van ST-elevatie kan fluctueren als reactie op veranderingen in de autonome tonus, afnemend bij verhoogde sympathische tonus / inspanning / tachycardie of toenemend als de hartslag vertraagt
• De ST-elevatie kan in de loop van de tijd geleidelijk verdwijnen als de patiënt ouder wordt: bij tot 30% van de patiënten met BER is de ST-elevatie verdwenen op ECG’s die vele jaren later worden gemaakt

Variatie met hartfrequentie

De volgende twee ECG’s werden met een tussenpoos van 24 uur gemaakt bij een gezonde 17-jarige vrouw die in het ziekenhuis was opgenomen na een overdosis benzodiazepine. Ze had geen pijn op de borst, en de cardiale biomarkers waren normaal. U kunt zien hoe de ECG-kenmerken van BER variëren met de hartslag:

Voorbeeld 1 (hartslag = 54 spm)

• ST-elevatie en J-point notching zijn prominenter bij een langzamere hartslag.

Voorbeeld 2 (hartslag = 76 spm)

• ST-elevatie en J-point notching worden minder prominent naarmate de hartslag toeneemt.

Kijk eens naar dit bericht over ST-elevatie van vroege depolarisatie van de ECG-blog van dr. Smith voor een ander voorbeeld van dit interessante fenomeen.

Benigne vroege depolarisatie vs Pericarditis

Pericarditis kan moeilijk te onderscheiden zijn van Benigne vroege depolarisatie (BER), aangezien beide aandoeningen gepaard gaan met concave ST-elevatie. Een handige truc om onderscheid te maken tussen deze twee entiteiten is te kijken naar de ST-segment/T-golfverhouding en het Fish Hook-patroon.

ST-segment / T-golfverhouding:

Voorbeeld 1: Benigne vroege repolarisatie

• ST-segment hoogte = 1 mm
• T-golf hoogte = 6 mm
• ST / T-golf verhouding = 0.16
• De ST / T-golfverhouding < 0.25 is consistent met BER

Voorbeeld 2: Pericarditis

• ST-segment hoogte = 2 mm
• T-golf hoogte = 4 mm
• ST / T-golf verhouding = 0.5
• De ST / T-golfverhouding > 0,25 komt overeen met pericarditis

Fish Hook Pattern

Een andere aanwijzing die op BER wijst, is de aanwezigheid van een ingekerfd of onregelmatig J-punt: het zogenaamde “vishaak”-patroon. Dit is vaak het best te zien in lood V4.

Differentiatie tussen BER en pericarditis

ECG-kenmerk	Benigne vroege repolarisatie	Pericarditis
ST-elevatie	Beperkt tot precordiale afleidingen	Generaliseerd
PR-depressie	Nee	Ja
T-golf amplitude	Prominent	Normaal
ST segment / T-golf ratio	< 0.25	> 0.25
“Vishaak”-uiterlijk in V4	Ja	Nee

NB. Deze kenmerken zijn slechts in beperkte mate specifiek, zodat het niet altijd mogelijk is het verschil tussen deze twee aandoeningen vast te stellen.

Kijk eens naar dit ECG-voorbeeld:

Is dit BER of pericarditis?

Voorbeelden van BER

Dit ECG-voorbeeld was oorspronkelijk te zien op de EMS-website.1.com.

Dit ECG was oorspronkelijk te zien op Dr Smith’s ECG Blog. en besproken in de video hieronder: Inferieure ST Elevatie: wat is de diagnose?’

Niet zo “goedaardig”?

Op het eerste gezicht een goedaardig ECG-patroon, maar in latere literatuur is een verband gelegd tussen vroege repolarisatiepatronen en plotselinge hartdood:

• In een studie uit 2008 werd een hogere incidentie van BER-patronen gevonden bij patiënten die werden gereanimeerd na een idiopathische VF-stilstand (OR 10,9). Deze patronen waren aanwezig op pre-morbide ECG’s.
• In een grote Finse cohortstudie, gepubliceerd in NEJM Dec 2009, werd gevonden dat een vroeg-repolarisatiepatroon in de inferieure afleidingen geassocieerd was met een verhoogd risico op overlijden door cardiale oorzaken bij personen van middelbare leeftijd gedurende een follow-up periode van 30 jaar.
• De moeilijkheid ligt in het onderscheiden van welke patiënten risico lopen op deze gebeurtenissen, aangezien BER prevalent is bij gezonde jonge mensen (3-5%) die geen nadelige gebeurtenissen ondervinden
• Early Repolarisation Syndrome (ERS) verwijst naar de aanwezigheid van een BER ECG-patroon bij personen die gereanimeerd worden na een arrestatie als gevolg van idiopathische VF. Er is enige literatuur die suggereert dat globale vroege repolarisatie (in vergelijking met geïsoleerde laterale afleidingen) een hogere predispositie geeft voor het ontstaan of terugkeren van idiopathische VF

• Pericarditis
• Interval: J-punt
• Haïssaguerre-syndroom (idiopathische VF)

• Edhouse J, Brady WJ, Morris F. ABC van de klinische elektrocardiografie: Acuut myocardinfarct – deel II. BMJ. 2002; 324: 963-6.
• Haïssaguerre M, Derval N, Sacher F, Jesel L, Deisenhofer I, de Roy L, et al. Sudden cardiac arrest associated with early repolarization. N Engl J Med. 2008 May 8;358(19):2016-23
• Tikkanen JT, Anttonen O, Junttila MJ, Aro AL, Kerola T, Rissanen HA, et al. Lange-termijn uitkomst geassocieerd met vroege repolarisatie op elektrocardiografie. N Engl J Med. 2009 Dec 24;361(26):2529-37
• Grauer K. ECG Interpretation Review – #2
• EMS 12-Lead’s Tom Bouthillet legt BER uit met een aantal geweldige ECG-voorbeelden.
• Dr Stephen Smith bespreekt een aantal slimme manieren om onderscheid te maken tussen BER en acute ischemie.

Geavanceerd lezen

Online

• Wiesbauer F, Kühn P. ECG Yellow Belt online cursus: Word een ECG-expert. Medmastery
• Wiesbauer F, Kühn P. ECG Blue Belt online cursus: Leer om elk ritme probleem te diagnosticeren. Medmastery
• Rawshani A. Klinische ECG-interpretatie ECG-golven
• Smith SW. Dr Smith’s ECG blog.

Textbooks

• Mattu A, Tabas JA, Brady WJ. Electrocardiography in Emergency, Acute, and Critical Care. 2e, 2019
• Brady WJ, Lipinski MJ et al. Electrocardiogram in Clinical Medicine. 1e, 2020
• Straus DG, Schocken DD. Marriott’s Practical Electrocardiography 13e, 2021
• Hampton J. The ECG Made Practical 7e, 2019
• Grauer K. ECG Pocket Brain (Expanded) 6e, 2014
• Brady WJ, Truwit JD. Critical Decisions in Emergency and Acute Care Electrocardiography 1e, 2009
• Surawicz B, Knilans T. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice: Adult and Pediatric 6e, 2008
• Mattu A, Brady W. ECG’s for the Emergency Physician Part I 1e, 2003 and Part II
• Chan TC. ECG in Emergency Medicine and Acute Care 1e, 2004

LITFL Further Reading

• ECG Library Basics – Waves, Intervals, Segmenten en Klinische Interpretatie
• ECG A tot Z per diagnose – ECG-interpretatie in klinische context
• ECG Exigency and Cardiovascular Curveball – ECG Klinische Cases
• 100 ECG Quiz – Zelf-beoordelingshulpmiddel voor examenpraktijk
• ECG-referentiesites en -BOEKEN – de beste van de rest