Je werkt in de nachtdienst op een ijskoude nacht in februari. Je stopt buiten een kamer om te luisteren naar het ambulanceverslag over een dakloze patiënt die is binnengebracht voor pijn in zijn voet. Hij is dronken en werd slapend in een sneeuwbank gevonden. Nadat u hebt vastgesteld dat de patiënt niet onderkoeld is, begint u hem uit te kleden en tot uw verbazing ziet u tenen met meerdere plekken eschar en weefselverlies.
Vriesdroogheid is een bevriezingsletsel van perifere weefsels. Het wordt gekenmerkt door extracellulaire kristalvorming en microvasculaire trombi die leiden tot lokale celdood en ontsteking, waardoor de betrokken vingers of ledematen het risico lopen op amputatie.
Wanneer perifere weefsels worden blootgesteld aan temperaturen onder 10°C, bevordert microvasculaire vasoconstrictie interstitiële plasmalekkage. Als de temperatuur onder 0°C daalt, beginnen zich extracellulaire ijskristallen te vormen, wat resulteert in lokale celdood als gevolg van zowel structurele schade door ijskristallen als de uitstroom van vrij water uit intracellulaire ruimten.
Extra schade treedt op bij het ontdooien van weefsel en wordt gekenmerkt door gelokaliseerde microvasculaire trombi en ontsteking. Microvasculaire trombi houden verband met het dichtslibben van zeer viskeus bloed, aanhoudend microvasculair vasospasme en plaatselijke endotheelschade. Deze microvasculaire trombi leiden tot distale ischemie en necrose. De combinatie van weefselnecrose door zowel cellulaire collaps als ischemie ten gevolge van microvasculaire trombose veroorzaakt activering van een ontstekingscascade, resulterend in weefseloedeem en bulvorming.
De mate van weefselbeschadiging classificeren
Ireversibele weefselschade kan uiteindelijk leiden tot weefselgangreen, waarvoor chirurgisch debridement en amputatie nodig zijn. Het proces van weefselafbraak kan verscheidene weken tot maanden in beslag nemen. Daarom zijn er veel pogingen gedaan om de omvang van de celschade en het afsterven in de meer acute fase te voorspellen, zodat een vroege behandeling kan worden gestart.
Vorstblindheid wordt van oudsher op ongeveer dezelfde wijze ingedeeld als brandwonden:
- Eerste graad: Oppervlakkig letsel. Gekenmerkt door plaatselijke bleekheid met een wasachtige textuur en verdoving met omringend erytheem en weefseloedeem.
- Tweede graad: Oppervlakkig partiële-dikte letsel. Gekenmerkt door heldere, met vloeistof gevulde blaren die zich binnen de eerste 24 uur vormen en zich bevinden aan de distale aspecten van het getroffen weefsel.
- Derde graad: Diep partieel-dik letsel. Gekenmerkt door kleinere, meer proximaal gelegen hemorragische blaasjes.
- Vierde graad: Volledig dikte letsel. Gekenmerkt door weefselbeschadiging die zich uitstrekt tot in de onderliggende spieren, pezen en botten. Bij onderzoek is het weefsel stevig en niet beweeglijk en kan het niet over het onderliggende bot worden bewogen. Dit resulteert in weefselmummificatie.
Hoewel dit historische classificatiesysteem een handige methode is om het acute letselpatroon te beschrijven, is het niet doeltreffend om de graad van weefselverlies of de noodzaak tot amputatie te voorspellen. Een meer praktische classificatie van bevriezing beschrijft het letselpatroon eenvoudig als oppervlakkig (overeenkomend met eerste- en tweedegraads letsel) of diep (overeenkomend met derde- en vierdegraads letsel).
Extra hulpmiddelen bij het beoordelen van de mate van weefselbeschadiging zijn röntgenfoto’s en scintigrafie met dubbele fase. Op de gewone röntgenfoto’s kan botletsel of onderhuids gas worden vastgesteld; dit laatste is een onheilspellend teken en voorspelt de noodzaak van spoedeisend debridement of amputatie. Bij meer chronische letsels kunnen degeneratieve veranderingen en, bij pediatrische populaties, dwerggroei van de falyngeale beenderen, instorten van de groeischijven en abnormale gewrichtsoppervlakken worden vastgesteld. Over het algemeen duurt het weken tot maanden voordat deze bevindingen zich ontwikkelen en zijn ze niet bijzonder nuttig bij spoedeisende evaluatie.
Er zijn aanwijzingen dat technetium-99 scintigrafie nuttig kan zijn in de acute tot subacute fase voor het voorspellen van de noodzaak van amputatie. In retrospectieve studies van patiënten met ernstige bevriezing is een hoge botopname tijdens de dubbele fase scintigrafie een hoge voorspellende waarde voor weefselgenezing, met een negatieve voorspellende waarde voor amputatie van 99%. Omgekeerd heeft een lage tot geen opname in de benige fase een sensitiviteit, specificiteit en positief voorspellende waarde voor amputatie van respectievelijk 96%, 99% en 92%. De meeste studies verrichtten echter beeldvorming 2 tot 8 dagen na heropwarming, zodat de rol van scintigrafie op de spoedafdeling beperkt is.
Behandeling
Terwijl bevriezing van extremiteiten ledematen kan bedreigen, moeten hulpverleners eerst meer levensbedreigende condities uitsluiten, zoals systemische hypothermie, gelijktijdig trauma, of dehydratie en elektrolyt abnormaliteiten geassocieerd met langdurige blootstelling aan extreme omgevingscondities.
De belangrijkste behandelingspijler voor bevriezing omvat snelle en definitieve heropwarming van de weefsels. Dit moet gebeuren in een stabiele omgeving waar geen risico op herbevriezing bestaat, aangezien voortdurende vries-dooicycli tot toenemende weefselschade en necrose kunnen leiden. De ideale methode voor heropwarming is een waterbad met een temperatuur tussen 37 en 42°C.
Heropwarming duurt vaak 10 tot 30 minuten en moet doorgaan tot het gewonde weefsel plooibaar wordt en distaal erytheem wordt waargenomen. Het is belangrijk om de weefsels volledig te heropwarmen, aangezien onvolledige heropwarming kan leiden tot een verergering van de weefselschade. Opgemerkt moet worden dat het opwarmingsproces vrij pijnlijk kan zijn en dat patiënten gedurende deze periode vaak parenterale pijnbestrijding nodig hebben.
Gezien de hoge morbiditeit die met bevriezing gepaard gaat, met name de frequente noodzaak tot amputatie, zijn er een aantal aanvullende medische therapieën voorgesteld om weefsels die voorheen als niet-levensvatbaar werden beschouwd, verder te redden. Deze omvatten tromboxaanremmers, pentoxifylline, trombolyse en hyperbare zuurstof.
Het gebruik van tromboxaanremmers wordt al lang beschouwd als een hulpmiddel bij de behandeling van bevriezingsletsel. In een diermodel van geïnduceerde bevriezing en verschillende tromboxaanremmers resulteerde het gebruik van methimazol in een toename van 34% van het levensvatbare weefsel, uitwendige aloë vera in een toename van 28% en aspirine in een toename van 22% van het levensvatbare weefsel.
Pentoxifylline wordt al lang gebruikt bij de behandeling van perifere vaatziekten, in het bijzonder claudicatio vasculaire, vanwege de ontstekingsremmende eigenschappen en het vermogen om de vervormingen van de rode bloedcellen te verbeteren en de viscositeit van het bloed te verminderen. Aangezien een verhoogde viscositeit van het bloed tot microvasculaire trombi leidt, zou het voorkomen van deze trombi theoretisch de resultaten bij matig tot ernstig bevriezingsletsel moeten verbeteren. Deze verbetering is aangetoond in verschillende dierstudies; tot op heden zijn er echter geen studies bij mensen uitgevoerd die deze effecten bevestigen.
Gezien de belangrijke rol die microvasculaire trombose speelt in de pathofysiologie van bevriezing, is het gebruik van trombolyse voorgesteld om de weefseloverleving te verbeteren. Hoewel niet is aangetoond dat heparine de resultaten bij bevriezing verbetert, hebben verschillende studies aangetoond dat intraveneuze of intra-arteriële weefselplasminogeenactivator (tPA) resulteert in een betere weefseloverleving en een lager amputatiepercentage. Over het algemeen wordt tPA beperkt tot patiënten bij wie behandeling met snelle opwarming is mislukt (zoals blijkt uit het ontbreken van distale polsslag bij onderzoek en/of waarbij geen opname op de botscan met technetium is waargenomen), die minder dan 24 tot 48 uur aan koude zijn blootgesteld, die geen meervoudige vries-dooi cycli hebben doorgemaakt, en die minder dan 6 uur warm ischemisch zijn geweest. In deze specifieke patiëntenpopulatie hebben studies tot 81% redding van de vingers aangetoond.
Ten slotte zijn er meerdere case reports van hyperbare zuurstoftherapie die de functie en pijn verbetert bij ernstige bevriezing, en amputaties voorkomt. Er zijn echter geen grote studies die de risico’s, voordelen en specifieke populaties waarvoor hyperbare therapie veilig en effectief is, volledig hebben geëvalueerd.
Dispositie
Patiënten met ernstige bevriezing moeten over het algemeen worden opgenomen voor heropwarming en pijnbestrijding. Indien mogelijk moet ernstig bevriezingsletsel worden behandeld in centra die gespecialiseerd zijn in de behandeling van soortgelijke wonden, zoals brandwondencentra. In gevallen waarin tPA is geïndiceerd, kan overbrenging naar een centrum met ervaring in het behandelen van deze ernstige gevallen gerechtvaardigd zijn.
Andere verwondingen door koud weer
Pernio, of wintertenen, is een verwonding die niet bevriest en die leidt tot oedeemachtige rode laesies aan de vingertoppen of tenen, die meestal voorkomen bij jonge vrouwen. Patiënten klagen meestal over hevige pijn, jeuk of een brandend gevoel. Deze overdreven ontstekingsreactie is te wijten aan plaatselijke vasoconstrictie, wat resulteert in hypoxemie en vasculaire ontsteking. De standaardbehandeling bestaat uit heropwarming, en de patiënten moet worden aangeraden dat de laesies typisch 1 tot 2 weken duren. Sommige patiënten ontwikkelen terugkerende pernio-episoden en kunnen baat hebben bij een calciumkanaalblokker zoals nifedipine, waarvan in gerandomiseerde studies is aangetoond dat deze de pijn vermindert, de genezing bevordert en nieuwe laesies voorkomt.
Trench foot, of dompelvoet, is een niet bevriezende verwonding die aanvankelijk werd beschreven bij soldaten tijdens de Eerste Wereldoorlog, maar die nu vaker wordt gezien bij daklozen als gevolg van langdurige blootstelling aan koude en vochtige omstandigheden. Bij onderzoek ziet de loopgraafvoet er gezwollen, rood en oedemateus uit met gevoelloosheid en een branderig gevoel. Later in het klinisch beloop gaat dit over in bleekheid met verhoogde gevoeligheid van de huid, blaarvorming en maceratie van het weefsel. De behandeling van loopgraafvoet bestaat uit het verwijderen van natte schoenen of sokken, het schoonmaken en drogen van de voeten, vervolgens het aanbrengen van warme kompressen op het getroffen gebied en het plaatsen van nieuw droog schoeisel.
Jesse Loar, MD, en Howard Kim, MD, zijn PGY-4 coassistenten bij de Denver Health Residency in Emergency Medicine. Michael Breyer, MD, is een assistent programmadirecteur bij Denver Health. Een versie van dit artikel verscheen oorspronkelijk op Emergency Physicians Monthly.