Hypotensie: zelden wordt hypotensie waargenomen bij ongecompliceerde hypertensieve patiënten. Symptomatische hypotensie komt vaker voor bij hypertensieve patiënten die volume- en/of natriumdepletie hebben door krachtige diuretische therapie, zoutbeperking via de voeding, diarree, braken of hemodialyse. Volume- en/of natriumdepletie moeten worden gecorrigeerd voordat een ACE-remmer wordt toegediend en een lagere startdosis moet worden overwogen.
Patiënten met hartfalen lopen een hoger risico op hypotensie en een lagere startdosis wordt aanbevolen bij aanvang van de behandeling met een ACE-remmer. De omvang van de daling is het grootst in het begin van de behandeling; dit effect stabiliseert zich binnen een week of twee, en keert in het algemeen binnen twee maanden terug naar de niveaus van vóór de behandeling, zonder afname van de therapeutische werkzaamheid. Voorzichtigheid is geboden wanneer de dosis captopril of het diureticum wordt verhoogd bij patiënten met hartfalen.
Zoals bij elk antihypertensivum kan overmatige bloeddrukverlaging bij patiënten met ischemische cardiovasculaire of cerebrovasculaire aandoeningen het risico op myocardinfarct of beroerte verhogen. Als hypotensie optreedt, moet de patiënt in rugligging worden gelegd. Volumeaanvulling met intraveneuze normale zoutoplossing kan nodig zijn.
Infecties, vooral pasgeborenen, kunnen gevoeliger zijn voor de nadelige hemodynamische effecten van captopril. Buitensporige, langdurige en onvoorspelbare bloeddrukdalingen en daarmee gepaard gaande complicaties, waaronder oligurie en toevallen, zijn gemeld.
Renovasculaire hypertensie: er bestaat een verhoogd risico op hypotensie en nierinsufficiëntie wanneer patiënten met bilaterale nierslagaderstenose of stenose van de slagader naar een enkele functionerende nier worden behandeld met ACE-remmers. Verlies van nierfunctie kan optreden met slechts milde veranderingen in serumcreatinine. Bij deze patiënten moet de therapie worden gestart onder nauw medisch toezicht met lage doses, zorgvuldige titratie en controle van de nierfunctie.
Nierfunctiestoornis: De incidentie van bijwerkingen van captopril is voornamelijk geassocieerd met de nierfunctie, aangezien het geneesmiddel voornamelijk door de nieren wordt uitgescheiden. Bij nierfunctiestoornissen (creatinineklaring ≤40 ml/min) moet de initiële dosering van captopril worden aangepast volgens de creatinineklaring van de patiënt (zie rubriek 4.2), en vervolgens in functie van de respons van de patiënt op de behandeling. De dosis mag niet hoger zijn dan nodig is voor een adequate controle en moet worden verlaagd bij patiënten met een verminderde nierfunctie.
Evaluatie van de patiënt dient een beoordeling van de nierfunctie te omvatten (controle van kalium en creatinine) voorafgaand aan de start van de therapie en met geschikte tussenpozen daarna. Patiënten met nierinsufficiëntie dienen normaliter niet met captopril te worden behandeld.
Aorta- en mitralisklepstenose/ Obstructieve hypertrope cardiomyopathie: Captopril dient met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met linkerventrikelklep- en uitstroomtrajectobstructie. Aangezien er beperkte ervaring is opgedaan met de behandeling van acute hypertensieve crises, dient het gebruik van captopril te worden vermeden in gevallen van cardiogene shock en hemodynamisch significante obstructie.
Angio-oedeem: angio-oedeem van de ledematen, het gezicht, de lippen, de slijmvliezen, de tong, het glottis of het strottenhoofd kan optreden bij patiënten die worden behandeld met ACE-remmers, waaronder Captopril. Dit kan op elk moment tijdens de behandeling optreden. Echter, in zeldzame gevallen kan ernstig angio-oedeem ontstaan na langdurige behandeling met een ACE-remmer. In dergelijke gevallen dient Captopril onmiddellijk te worden gestaakt en dient passende controle te worden ingesteld om te verzekeren dat de symptomen volledig verdwijnen alvorens de patiënt te ontslaan. In die gevallen waar de zwelling beperkt is gebleven tot het gezicht en de lippen is de aandoening over het algemeen zonder behandeling opgelost, hoewel antihistaminica nuttig zijn geweest bij het verlichten van de symptomen. Angio-oedeem waarbij de tong, het strotklepje of het strottenhoofd betrokken zijn, kan fataal zijn. Als de tong, het strotklepje of het strottenhoofd betrokken zijn en de luchtweg waarschijnlijk geblokkeerd is, moet onmiddellijk een passende behandeling worden gegeven, die een subcutane epinefrineoplossing 1:1000 (0,3 ml tot 0,5 ml) kan omvatten en/of maatregelen om een open luchtweg te verzekeren. De patiënt moet worden opgenomen en gedurende ten minste 12 tot 24 uur worden geobserveerd en mag pas worden ontslagen als de symptomen volledig zijn verdwenen.
Zwarte patiënten die ACE-remmers krijgen, hebben naar verluidt een hogere incidentie van angio-oedeem dan niet-zwarten.
Patiënten met een voorgeschiedenis van angio-oedeem die geen verband houdt met de behandeling met ACE-remmers, kunnen een verhoogd risico op angio-oedeem hebben tijdens het gebruik van een ACE-remmer (zie rubriek 4.3).
Intestinaal angio-oedeem is ook zelden gemeld bij patiënten die werden behandeld met ACE-remmers. Deze patiënten presenteerden zich met buikpijn (met of zonder misselijkheid of braken); in sommige gevallen was er geen voorafgaand angio-oedeem in het gezicht en waren de C-1 esterase spiegels normaal. Het angio-oedeem werd gediagnosticeerd door procedures waaronder abdominale CT-scan, of echografie of bij een operatie en de symptomen verdwenen na het stoppen van de ACE-remmer. Intestinaal angio-oedeem moet worden opgenomen in de differentiële diagnose van patiënten met ACE-remmers die zich presenteren met buikpijn (zie rubriek 4.8).
hoest: hoest is gemeld bij het gebruik van ACE-remmers. Kenmerkend is dat de hoest niet-productief is, aanhoudt en oplost na staken van de therapie.
Dubbele blokkade van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS)
Er zijn aanwijzingen dat gelijktijdig gebruik van ACE-remmers, angiotensine II-receptorblokkers of aliskiren het risico op hypotensie, hyperkaliëmie en verminderde nierfunctie (inclusief acuut nierfalen) verhoogt. Dubbele blokkade van het RAAS door gecombineerd gebruik van ACE-remmers, angiotensine II-receptorblokkers of aliskiren wordt daarom niet aanbevolen (zie rubrieken 4.5 en 5.1).
Indien dubbele blokkade therapie absoluut noodzakelijk wordt geacht, mag dit alleen gebeuren onder toezicht van een specialist en onder frequente nauwkeurige controle van de nierfunctie, elektrolyten en bloeddruk.
ACE-remmers en angiotensine II-receptorblokkers mogen niet gelijktijdig worden gebruikt bij patiënten met diabetische nefropathie.”
Hepatisch falen: zelden zijn ACE-remmers in verband gebracht met een syndroom dat begint met cholestatische geelzucht en dat overgaat in fulminante levernecrose en (soms) de dood tot gevolg heeft. Het mechanisme van dit syndroom wordt niet begrepen. Patiënten die ACE-remmers krijgen en geelzucht of duidelijke verhogingen van leverenzymen ontwikkelen, moeten de ACE-remmer staken en passende medische follow-up krijgen.
Hyperkaliëmie: Stijgingen in serumkalium zijn waargenomen bij sommige patiënten die werden behandeld met ACE-remmers, waaronder captopril. Patiënten die risico lopen op de ontwikkeling van hyperkaliëmie zijn onder andere patiënten met nierinsufficiëntie, diabetes mellitus, of patiënten die gelijktijdig kaliumsparende diuretica, kaliumsupplementen of kaliumbevattende zoutvervangers gebruiken; of patiënten die andere geneesmiddelen gebruiken die in verband worden gebracht met een verhoging van het serumkaliumgehalte (bijv. heparine). Indien gelijktijdig gebruik van bovengenoemde middelen aangewezen wordt geacht, wordt regelmatige controle van het serumkalium aanbevolen.
Lithium: de combinatie van lithium en captopril wordt niet aanbevolen (zie rubriek 4.5)
Proteïnurie: Proteïnurie kan vooral optreden bij patiënten met bestaande nierfunctiestoornissen of bij patiënten die relatief hoge doses ACE-remmers gebruiken.
Totale urine-eiwitten groter dan 1 g per dag werden gezien bij ongeveer 0,7% van de patiënten die captopril kregen. De meerderheid van de patiënten had aanwijzingen van eerdere nierziekte of had relatief hoge doses captopril gekregen (meer dan 150 mg/dag), of beide. Het nefrotisch syndroom kwam voor bij ongeveer een vijfde van de proteïnurische patiënten. In de meeste gevallen verminderde of verdween de proteïnurie binnen zes maanden, of captopril nu wel of niet werd voortgezet. Parameters van de nierfunctie, zoals BUN en creatinine, waren zelden veranderd bij de patiënten met proteïnurie.
Bij patiënten met aanwijzingen voor eerdere nierziekte moeten voorafgaand aan de behandeling, en daarna periodiek, urineproteïneschattingen (dipstick op de eerste ochtendurine) worden uitgevoerd.
Hoewel membraneuze glomerulopathie werd aangetroffen in biopten genomen van sommige proteïnurische patiënten, is een oorzakelijk verband met captopril niet vastgesteld.
Anafylactoïde reacties tijdens desensibilisatie: Er zijn zeldzame meldingen geweest van aanhoudende levensbedreigende anafylactoïde reacties bij patiënten die een desensibilisatiebehandeling ondergingen met vliesvleugeligengif terwijl ze een andere ACE-remmer kregen. Bij dezelfde patiënten werden deze reacties vermeden wanneer de ACE-remmer tijdelijk werd ingehouden, maar ze traden opnieuw op bij onbedoelde rechallenge. Daarom moet voorzichtigheid worden betracht bij patiënten die met ACE-remmers worden behandeld en dergelijke desensibilisatieprocedures ondergaan.
Anafylactoïde reacties tijdens hoge-flux dialyse / lipoproteïne-aferese membraanblootstelling: Recente klinische waarnemingen hebben een hoge incidentie van anafylactoïde-achtige reacties aangetoond tijdens hemodialyse met high-flux dialysemembranen (bijv. AW 69) of het ondergaan van lipoproteïne-aferese met lage dichtheid en absorptie van dextran sulfaat bij patiënten die ACE-remmers krijgen. Daarom moet deze combinatie worden vermeden. Bij deze patiënten moet worden overwogen een ander type dialyse, membraan of een andere klasse medicatie te gebruiken.
Diabetespatiënten: de glykemiewaarden moeten nauwlettend worden gevolgd bij diabetespatiënten die eerder met orale antidiabetica of insuline zijn behandeld, namelijk gedurende de eerste maand van behandeling met een ACE-remmer.
Renale functie bij patiënten met hartfalen: Sommige patiënten kunnen stabiele verhogingen van BUN en serumcreatinine >20% boven normaal of basislijn ontwikkelen bij langdurige behandeling met captopril. Bij enkele patiënten, over het algemeen patiënten met ernstige reeds bestaande nierziekte, moest de behandeling worden gestaakt vanwege progressief stijgend creatinine.
Neutropenie/Agranulocytose: neutropenie/agranulocytose, trombocytopenie en anemie zijn gemeld bij patiënten die ACE-remmers kregen, waaronder captopril. Bij patiënten met een normale nierfunctie en zonder andere complicerende factoren komt neutropenie zelden voor.
Captopril dient met uiterste voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met een reeds bestaande verminderde nierfunctie, collageenvaatziekte, immunosuppressieve therapie, behandeling met allopurinol of procainamide, of een combinatie van deze complicerende factoren. Sommige van deze patiënten ontwikkelden ernstige infecties die in enkele gevallen niet reageerden op intensieve antibiotische therapie.
Als captopril bij dergelijke patiënten wordt gebruikt, wordt geadviseerd om voorafgaand aan de therapie, om de twee weken gedurende de eerste drie maanden van de behandeling met captopril, en daarna periodiek, een telling van de witte bloedcellen en differentiaaltellingen uit te voeren.
Tijdens de behandeling dienen alle patiënten geïnstrueerd te worden om elk teken van infectie (b.v. keelpijn, koorts) te melden, wanneer een differentiaal telling van de witte bloedcellen dient te worden uitgevoerd. Captopril en andere gelijktijdige medicatie (zie rubriek 4.5) dienen te worden teruggetrokken indien neutropenie (neutrofielen minder dan 1000/mm3) wordt vastgesteld of vermoed.
Bij de meeste patiënten werd het aantal neutrofielen snel weer normaal bij het staken van captopril.
Chirurgie/anesthesie: Bij patiënten die een grote operatie ondergaan, of tijdens anesthesie met middelen die hypotensie veroorzaken, zal captopril de vorming van angiotensine II blokkeren secundair aan compensatoire renine-afgifte. Dit kan leiden tot hypotensie die kan worden gecorrigeerd door volume-expansie.
Lactose: Captopril tablet bevat lactose, daarom dienen patiënten met zeldzame erfelijke problemen van galactose-intolerantie, de Lapp lactase deficiëntie of glucose-galactose malabsorptie dit geneesmiddel niet te gebruiken.
Ethnische verschillen: Net als bij andere angiotensine-converterende enzymremmers is captopril blijkbaar minder effectief in het verlagen van de bloeddruk bij zwarte mensen dan bij niet-zwarten, mogelijk vanwege een hogere prevalentie van laag-renine toestanden in de zwarte hypertensieve populatie.
Zwangerschap: ACE-remmers mogen niet worden gestart tijdens de zwangerschap. Tenzij voortzetting van de behandeling met ACE-remmers essentieel wordt geacht, moeten patiënten die zwanger willen worden, worden overgezet op alternatieve antihypertensiva waarvan het veiligheidsprofiel voor gebruik tijdens de zwangerschap is vastgesteld. Wanneer zwangerschap wordt vastgesteld, dient de behandeling met ACE-remmers onmiddellijk te worden gestaakt en dient, indien van toepassing, een alternatieve therapie te worden gestart. (Zie rubrieken 4.3 en 4.6).