Cardiothoracale littekens worden vaak aangetroffen in OSCE’s en op de afdelingen, dus is het nuttig om te weten hoe ze moeten worden beschreven en met welke soorten chirurgie elk type litteken wordt geassocieerd.
Dit artikel beschrijft de volgende typen cardiothoracale incisies:
- Midline sternotomie
- Anterolaterale thoracotomie
- Posterolaterale thoracotomie
- Clamshell
- Sub-claviculair
- Chest drain incisies
- Video-geassisteerde thoracoscopische chirurgie (VATS) incisies
Midline sternotomie
Een midline sternotomie strekt zich uit van de substernale inkeping tot de processus xiphoideus. Het is de meest voorkomende cardiothoracale incisie die wordt uitgevoerd.
Indicaties
Een midline sternotomie kan worden uitgevoerd voor een verscheidenheid aan cardiochirurgische ingrepen. Dit omvat open klepoperaties (meestal aorta- of mitralisklepoperaties), coronaire arteriële bypass transplantatie (CABG), harttransplantatie of operaties voor de correctie van aangeboren hartafwijkingen.
Aanvullende informatie
Het is nuttig om te weten dat een patiënt met een litteken van een midline sternotomie tijdens dezelfde operatie zowel een CABG-operatie als een klepinterventie kan hebben gehad. Patiënten hebben vaak een dubbele pathologie en ondergaan voorafgaand aan de operatie uitgebreid onderzoek (echocardiografie, CT-angiografie) om eventuele samenvallende afwijkingen te identificeren die tijdens dezelfde operatie kunnen worden behandeld.
Bij een midline sternotomie wordt het borstbeen doorgesneden en na de operatie weer aan elkaar gehecht met metalen draden die zichtbaar zijn op röntgenfoto’s van de borstkas. Als de patiënt onlangs is geopereerd, kunt u mogelijk ook thoraxdrains in situ zien, of bewijzen van de onderliggende pathologie (bv. een metalen klep).
Coronaire bypass grafting (CABG) is een van de meest voorkomende indicaties voor het uitvoeren van een midline sternotomie. Als u bij klinisch onderzoek vermoedt dat een patiënt eerder een CABG heeft ondergaan, is het nuttig om naar andere tekenen van de ingreep te zoeken om uw indruk te ondersteunen. Littekens van aderverkalking kunnen zichtbaar zijn op de benen als adertransplantaten van de vena saphena zijn gebruikt, maar gewoonlijk worden de interne borstslagaders gebruikt, waardoor een patiënt niet noodzakelijkerwijs oogstlittekens zal hebben. Vergeet niet dat de interne borstslagaders aftakken van de subclavische slagader om de voorste borstwand te bevoorraden, en dus gemakkelijk toegankelijk zijn om te worden omgelegd voor de toevoer van kransslagaders distaal van blokkades.
Hoewel de klassieke middellijnsternotomie zich uitstrekt van de substernale inkeping tot de processus xiphoideus, kan een ‘mini-sternotomie’ worden uitgevoerd voor de vervanging van de aortaklep. Dit is een kleinere incisie die zich uitstrekt van de substernale inkeping tot de 3e of 4e intercostale ruimte en er typisch uitziet als een J-vorm naar rechts.
Minimaal invasieve benaderingen worden steeds gebruikelijker in gespecialiseerde centra en worden steeds vaker toegepast voor CABG- en klepprocedures in plaats van de klassieke midline sternotomie (hoewel dit nog steeds gunstig kan zijn in meer complexe gevallen). Dit soort minimaal invasieve benaderingen kan ook worden gebruikt voor procedures waarvoor alleen toegang tot de boezems nodig is, bijvoorbeeld bij de correctie van atriumseptumdefecten, mazeprocedures bij patiënten met atriumfibrillatie en resectie van atriummyxomen. Rechter anterolaterale thoracotomie-incisies (zie hieronder) worden gewoonlijk gebruikt bij klepchirurgie met minimale toegang.
Thoracotomie
Er bestaan twee belangrijke soorten thoracotomie: posterolaterale thoracotomie en anterolaterale thoracotomie. Beide worden gebruikt om toegang te krijgen tot de longen en de borstruimte, waarbij de posterolaterale benadering de gouden standaard is voor optimale toegang. De posterolaterale thoracotomie is een incisie van het midden van de ruggengraat tot de voorste axillaire lijn. Deze incisie ontleedt de latissimus dorsi, de serratus anterior, de rhomboids en de trapeziusspieren.
Een anterolaterale thoracotomie is een incisie die zich uitstrekt van het midden van de axillaire lijn tot de laterale sternale rand. Bij deze incisie worden de pectoralis major en de serratus anterior spieren doorgesneden.
Indicaties
Een thoracotomie kan worden uitgevoerd voor een lobectomie, waarbij een kwab moet worden weggesneden vanwege maligniteit, terugkerende plaatselijke infectie (bijvoorbeeld bij patiënten met bronchiëctasieën of cystische fibrose), trauma of infarct. Indien meer dan één kwab of lokale structuur (met inbegrip van het diafragma, het borstvlies of het pericard) betrokken zijn bij een maligniteit of uitgebreide infecties, kan de operatie ook worden gebruikt als toegang om een uitgebreidere pneumonectomie van meerdere kwabben uit te voeren. Het kan ook diagnostisch worden gebruikt om een open longbiopsie uit te voeren en therapeutisch voor longvolumevermindering of bullectomiechirurgie bij patiënten met chronische obstructieve longziekte (COPD), en pleurectomie voor recidiverende pneumothoraces of effusies. Transplantaties van één long worden gewoonlijk uitgevoerd via een thoracotomie-incisie (terwijl bij transplantaties van twee longen een “clamshell-incisie” wordt gebruikt, zoals hieronder beschreven). Bij minimaal invasieve hartchirurgie kan een incisie in de rechter anterolaterale thoracotomie worden gebruikt.
Aanvullende informatie
Om voldoende belichting te krijgen, kunt u patiënten het beste vragen hun armen op te tillen bij inspectie tijdens een ademhalings- of cardiovasculair onderzoek om te voorkomen dat deze littekens over het hoofd worden gezien.
Als er een thoracotomielitteken aanwezig is, is het nuttig om goed te kijken naar de aanwezigheid van eventuele extra littekens. Bij een oesofagectomie worden laparotomie- en thoracotomie-incisies (en mogelijk een halsincisie, afhankelijk van het type operatie) gebruikt om toegang te krijgen tot de slokdarm.
Ausculatie van de borstkas aan de kant waar de thoracotomie zich bevindt, kan aanwijzingen geven over de indicatie voor de incisie. Lobectomie- en pneumonectomie-operaties resulteren in een doffe percussieklank en verminderde/afwezige ademgeluiden. Dit kan plaatselijk zijn of verspreid over de hele hemithorax, afhankelijk van de omvang van de resectie.
Clamshell incisie
De clamshell incisie kan ook bekend staan als een bilaterale anterolaterale thoracotomie of een transversale sternotomie. Het is een kromlijnige ‘W’-vorm die zich over de voorste borstkas uitstrekt vanaf de mid-axillaire lijn aan weerszijden en die zich in de submammaire plooi bevindt.
Indicaties
De clamshell incisie biedt volledige blootstelling aan de borstholte (hart, mediastinum en longen) en kan daarom worden gebruikt voor een verscheidenheid aan ingrepen die bilaterale toegang vereisen. Dit omvat wijdverspreid traumatisch borstletsel alsook elke pathologie waarvoor een thoracotomie aan beide zijden geïndiceerd zou zijn (bv. bilaterale transplantatie, maligniteit).
Aanvullende informatie
Door de ligging in de submammaire plooi, wordt het clamshell litteken bij vrouwen vaak gedeeltelijk verborgen door de borsten. Hoewel dit gunstig is voor patiënten voor cosmetische doeleinden, kan het moeilijk te zien zijn bij onderzoeken.
Bilaterale longtransplantatie is een klassieke indicatie voor de clamshell incisie bij klinische onderzoeken. Als u vermoedt dat de incisie is uitgevoerd voor transplantatie, is het nuttig om commentaar te geven op de aan- of afwezigheid van longtransplantatiecomplicaties. Dit kunnen tekenen zijn van immunosuppressief gebruik (zoals blauwe plekken of een cushingoïde uiterlijk door steroïdengebruik, en tremor of tandvleeshypertrofie door cyclosporinegebruik), tekenen van infectie en tekenen van afstoting of transplantatiefalen.
Er zijn veel verschillende indicaties voor een longtransplantatie, waaronder cystische fibrose, bronchiëctasieën, COPD en longfibrose. Er kunnen aanwijzingen aanwezig zijn, zoals teerkleuring bij COPD en knobbelvorming bij fibrosepatiënten.
Sub-claviculaire incisie
Een sub-claviculaire incisie bestaat meestal uit een incisie van 4-5 cm die zich in het linker sub-claviculaire gebied bevindt. Dit wijst bijna altijd op het inbrengen van een pacemaker, en de pacemaker zelf is meestal voelbaar onder de incisie.
Indicaties
Een pacemaker wordt ingebracht voor het opsporen en corrigeren van ritmestoornissen (bijv.b.v. atriumfibrilleren, sick sinus syndroom, atrioventriculair blok en hartfalen). Pacemakers kunnen ook een bijkomende defibrillatorfunctie hebben voor patiënten met een risico op ventriculaire aritmieën, om plotse hartdood te voorkomen.
Aanvullende informatie
In termen van structuur bestaan pacemakers uit een generator (een lithiumbatterij in een inert titanium omhulsel) die in de onderhuidse holte onder de incisieplaats zit en die verbonden is met transveneuze afleidingen die via de subclavia-ader naar een of meer kamers van het hart worden geleid. Er zijn drie hoofdtypen pacemakers, afhankelijk van welke kamers worden gevoed – enkelkamer (één draad van de pacemaker naar de rechterboezem (RA) of de rechterhartkamer (RV)), tweekamer (twee draden van de pacemaker naar de RA en RV) en driekamer (drie draden van de pacemaker naar RA, RV en LV). Er kan een CXR worden gemaakt om het aantal afleidingen te visualiseren.
Opgemerkt zij dat driekamerpacemakers ook wel biventriculaire pacemakers worden genoemd omdat er naar elke hartkamer afleidingen gaan. Deze pacemakers worden gebruikt voor ‘cardiale resynchronisatietherapie (CRT)’, een behandeling die is aangewezen bij bepaalde patiënten met hartfalen.
Andere cardiothoracale incisies
De volgende littekens bevinden zich niet op klassieke plaatsen en zijn dus belangrijk om te overwegen als u een cardiothoracaal litteken tegenkomt dat niet in de bovenstaande categorieën past.
Chest drain incisies
Chest drains kunnen worden gebruikt om een operatieplaats postoperatief te draineren (bv. bij een patiënt na een CABG), of therapeutisch voor aandoeningen zoals een pneumothorax om de pleuraholte te draineren.
Voor een pneumothorax worden chest drains klassiek in de ‘veilige driehoek’ geplaatst om lokale structurele schade te voorkomen. Denk eraan dat de grenzen van de veilige driehoek de anterieure grens van de latissimus dorsi, de laterale grens van de pectoralis major, de basis van de axilla en de 5e intercostale ruimte zijn.
Incisies voor video-geassisteerde thoracoscopische chirurgie (VATS)
VATS is ‘sleutelgatchirurgie’ binnen de thorax. Gewoonlijk worden twee of drie kleine incisies van ~2 cm (poortopeningen) in de thorax gemaakt om de thoracoscoop (camera) en de chirurgische instrumenten die nodig zijn om weefsels te manipuleren, te kunnen inbrengen.
Er kunnen verschillende thoraxoperaties worden uitgevoerd via VATS. Mogelijke indicaties zijn biopsie en/of verwijdering van verdachte massa’s, pleurodesis voor recidiverende pleurale effusie of pneumothorax. Het kan ook toegang geven tot mediastinale lymfeklieren voor biopsie of verwijdering.
Minimaal invasieve chirurgie vermindert de noodzaak van spiersplitsing en iatrogene ribfractuur om toegang te geven tot de thorax, waardoor de hersteltijd verbetert in vergelijking met open thoraxchirurgie.
Reviewer
Mr Sunil Bhudia
Cardiothoracaal Chirurg in het Harefield Ziekenhuis