Cochleaire implantaten en andere implanteerbare hoorapparaten

Timothy C. Hain, MD. – Pagina laatst gewijzigd: 26 juli 2020

Een opwindende recente ontwikkeling is de mogelijkheid om sommige bilateraal dove personen van gehoor te voorzien door implantatie van een apparaat dat de gehoorzenuw (eigenlijk het spiraalvormige ganglion) rechtstreeks stimuleert. Hoewel dit apparaat over het algemeen niet als een “hoortoestel” wordt beschouwd, vervult het hetzelfde doel voor personen met een ernstig gehoorverlies aan beide oren. Ten tijde van het schrijven van dit hoofdstuk zijn er drie bedrijven die implantaten maken — Advanced Bionics, Med-El, en Cochlear Ltd. Over het algemeen wordt een elektrode in het slakkenhuis geschoven, vaak via het ronde venster.

Cochleair implantaat van een patiënt van Dr. Hain’s praktijk in Chicago.

Axiale CT-scan van een elektrode van een cochleair implantaat

Cochleaire implantaten vervangen een normaal horend oor niet volledig, en kunnen in het gunstigste geval iemand die vroeger volledig doof was, in staat stellen een telefoongesprek te verstaan. Cochleaire implantaatpakketten, inclusief het apparaat, de operatie en de revalidatie zijn veel duurder dan hoortoestellen (ongeveer 45.000 dollar), maar als een implantaat geïndiceerd is, wordt het soms door de verzekering gedekt, in tegenstelling tot de gebruikelijke situatie met hoortoestellen. Muziekwaardering is helemaal niet normaal na CI, maar eerder patiënten met CI “Patiënten met CI’s hadden moeite met toonhoogte en timbre perceptie. ” (Riley et al, 2018). Met andere woorden, de klassieke pianist die doof wordt, zal na een CI waarschijnlijk geen normale muzikale vermogens terugkrijgen.

Met betrekking tot de kosteneffectiviteit van cochleaire implantaten meldden Lammers et al. (2011) dat deze sterk varieert, en dat er meer gegevens nodig zijn om tot een harde conclusie te komen. Dit zegt niet veel over de kosteneffectiviteit van implantaten — als ze zeer effectief zouden zijn, zou er geen geharrewar zijn. Onze waarnemingen zijn dat cochleaire implantaten in de VS over het algemeen worden aangetroffen bij personen met bijzondere financiële middelen — zij kunnen zeer vermogend zijn, zij kunnen zeer goed verzekerd zijn, of zij zijn behoeftig, misschien met Medicaid, en de kosten worden betaald door overheidsprogramma’s. Het is duidelijk dat de grote meerderheid van de mensen in het midden buiten de boot valt.

Een door patiënten bijgedragen geschiedenis is hier te vinden. Opmerkelijke verbeteringen in de prestaties zijn bereikt sinds 1980.

Indicaties voor Cochleaire Implantaten

Cochleaire implantaten zijn zeer dure apparaten, die vaak door de ziektekostenverzekering worden betaald. Meer cochleaire implantaten zijn in het voordeel van patiënten, chirurgen en CI-fabrikanten. Het voegt toe aan de kosten van de gezondheidszorg, en over het algemeen wordt zeer weinig aandacht besteed aan de kosten-batenverhouding van een CI.

Vanaf 2017 zou de verzekering de meeste CI betalen als beide oren zeer doof zijn. De verzekering laten betalen voor een CI heet “geïndiceerd”.

Tenzij men onafhankelijk vermogend is, wil men dat zijn cochleair implantaat “geïndiceerd” is, zodat de verzekering de extreem hoge kosten zal dekken. Op dit moment (2018) betekent dit dat men “unaidable” moet zijn — wat betekent dat hoortoestellen niet voldoende gehoor bieden om spraak te verstaan. Grofweg wordt “niet-hulpbaar” beoordeeld volgens de 50-50 regel — meer dan 50db minder, en minder dan 50% woordherkenning. De meeste mensen zijn slechter dan dit — zij hebben een achteruitgang van 70 dB in elk oor.

Wat als “onverstaanbaar” wordt beschouwd, wordt bepaald door de individuele verzekeraars:

De criteria voor de Medicare-verzekering zijn vastgesteld op 40% woordherkenning.

“De Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) heeft het volgende vastgesteld: Het bewijsmateriaal is voldoende om te concluderen dat cochleaire implantatie redelijk en noodzakelijk is voor de behandeling van bilateraal pre- of postlinguïstisch, sensorineuraal, matig tot ernstig gehoorverlies bij personen die een beperkt voordeel van versterking kunnen aantonen. Beperkt voordeel van versterking wordt gedefinieerd door testscores van ≤ 40% correct in de best-ondersteunde luisterconditie op bandopnames van tests van open zinskennis.”

Wij denken dat Medicare hier een typografische fout heeft gemaakt – het woord “cognitie” moet iets anders zijn — misschien voltooiing, omdat we niet denken dat men “cognitie” kan meten.

De zeer hoge initiële kosten van deze hulpmiddelen (vergelijkbaar met de zeer hoge kosten voor sommige vormen van kankerchemotherapie), in combinatie met het beperkte voordeel van deze hulpmiddelen (d.w.z. het is prachtig om weer te horen, maar er worden geen levens gered), zorgt voor een aantal interessante ethische kwesties, evenals interessante verzekeringssituaties. Men kan zich afvragen – als er een vast bedrag aan financiële middelen is voor gezondheidszorg, moet een gegeven bedrag van 50.000 dollar dan worden besteed aan een cochleair implantaat, of aan HIV-medicatie? Of misschien aan verpleeghuiszorg? Nogmaals, er worden geen levens gered door cochleaire implantaten.

Wat interessante verzekeringssituaties betreft, stel dat iemand die zich geen verzekering kan veroorloven die een CI betaalt, “uit de brand geholpen” wordt door een liefdadigheidsprogramma, of misschien zelfs door een zorginstelling, die een verzekering voor hem afsluit, waarmee dan een implantaat kan worden gekocht. De patiënt, de zorginstelling en de leveranciers van het implantaat hebben hier allemaal baat bij, maar de verzekeringsmaatschappij zou wel eens niet enthousiast kunnen zijn over deze tactiek.

Een andere “maas in de wet” is dat voor de beoordeling van spraakherkenningsproblemen die zouden kunnen wijzen op een CI, medewerking nodig is. Men zou zich kunnen voorstellen dat iemand die hoopt dat zijn CI zal worden aangegeven, niet volledig meewerkt aan een gehoortest. Met andere woorden, het criterium van 40% spraakherkenning is kwetsbaar voor personen die zouden kunnen profiteren van fraude. Aangezien de CI-kwalificatie van Medicare enigszins vaag is, is er ruimte voor creatieve benaderingen door instellingen of clinici.

Cochleaire implantaten bij ouderen

Natuurlijk is het voordeel voor de samenleving in termen van jaren gehoor veel groter wanneer een 2-jarige wordt geïmplanteerd in vergelijking met een 98-jarige. Over het algemeen wordt deze berekening echter niet gemaakt, misschien uit weerzin tegen het stellen van grenzen aan de uitgaven voor de gezondheidszorg. Vaak wordt erop gewezen dat als de kosten van de gezondheidszorg niet onbeperkt mogen stijgen, mensen zullen sterven. De auteur van deze pagina bestrijdt deze bewering niet, maar het lijkt niet redelijk om iets onbeperkt te laten groeien.

Ook zou men zich kunnen afvragen of CI’s bij ouderen even goed werken als bij jongeren. Je zou verwachten dat jongeren het beter zouden doen.

Raar genoeg dan, meldden Garcia-Iza et al. (2018) onlangs dat “Deze studie laat zien dat cochleaire implantatie bij ouderen net zo veilig, nuttig en de moeite waard is als bij jongvolwassenen.”. Dus uit deze gegevens lijkt het er in ieder geval op dat CI “werken” bij ouderen, hoewel er vermoedelijk minder jaren zijn om er plezier van te hebben als bij heel jonge mensen.

Cochleaire implantaten bij mensen met verbeend slakkenhuis

Een verbeend slakkenhuis is een slakkenhuis dat is uitgewist door bot. Men zou denken dat mensen bij wie bot de kanalen in hun slakkenhuis vervangt, geen goede kandidaten zijn voor CI, omdat er geen manier is om de elektrode in het brok bot te krijgen dat het binnenoor heeft vervangen. Zoals men zou verwachten, werkt CI niet zo goed bij personen met verbeende slakkenhuizen (Yan et al, 2018).

Bilaterale vs. Unilaterale Cochleaire Implantaten.

Het is natuurlijk om te denken dat als één implantaat goed is, twee wel beter moeten zijn. Zeker als je chirurg bent, betekent twee implantaten twee keer zoveel werk per persoon. Aan de andere kant, hoeveel voordeel heeft een tweede implantaat? Hoeveel risico is er verbonden aan een tweede implantaat? Bovendien is het vanuit logistiek oogpunt efficiënter om twee implantaten tegelijk te doen (bijv. Trinidade et al, 2017)

Onze gedachte hierover is dat het over het algemeen een slecht idee is om bilaterale implantaten te hebben. Onze logica gaat als volgt.

1. Implantaten zijn enorm duur.
2. Het voordeel van het omzetten van volledig doof, naar horen met slechts één oor, is gigantisch.
3. Het voordeel van het gaan van horen met slechts één oor, naar horen met beide oren is klein.
4. Er zijn veel betere toepassingen voor het geld van de gezondheidszorg dan een zeer grote hoeveelheid geld uit te geven aan een klein voordeel. Men kan het geld bijvoorbeeld besteden aan het redden van meer levens (bijv. hartaanvallen of kanker).

Een ander argument is dat, hoewel het voordeel van twee implantaten relatief klein is, het risico van het doen van twee implantaten verdubbelt. Men heeft tweemaal zoveel kans op infectie, op duizeligheid, enz. Men kan zich dus ook afvragen of iemand die veel geld over heeft, en aan beide zijden doof is, redelijkerwijs een tweede CI zou moeten aanschaffen.

Cochleaire implantaten voor mensen die geen implantaten nodig hebben

Er is een trend waarneembaar om cochleaire implantaten te gebruiken bij mensen die niet “onhulbaar” zijn. Bijvoorbeeld bij personen die al een implantaat hebben en een tweede implantaat willen. In Duitsland zijn implantaten gebruikt voor eenzijdige doofheid — d.w.z. mensen met een goed gehoor aan één oor (Jacob et al, 2011). Resultaten zouden “voordelen” laten zien ten opzichte van alternatieven zoals CROS en botimplantaten zoals de BAHA (Arndt et al, 2017).

Wij betwijfelen of de kosten-batenverhouding van een cochleair implantaat voor enkelzijdige doofheid redelijk is: In het algemeen zijn de kosten van implantaten erg hoog, en de baten van implantaten bij SSD zijn laag, en naar onze mening zouden medische/sociale middelen beter elders besteed kunnen worden. Met andere woorden, wij denken niet dat de overheid deze toestellen zou moeten betalen bij mensen die aan één oor een goed gehoor hebben. Wij zijn vooral bezorgd over de mogelijkheid van misbruik wanneer er mandaten zijn voor “dekking” en subsidies voor verzekeringen. Dit lijkt ons een slinkse manier om het publiek te dwingen te betalen voor een zeer dure behandeling met betrekkelijk weinig voordeel. De onafhankelijke rijken behoren natuurlijk tot een andere categorie en zij kunnen doen wat zij willen zolang zij het maar zelf betalen. Gelukkig is de potentiële markt klein.

Wij denken ook dat het CROS-hoortoestel voor eenzijdige doofheid een veel betere keuze is dan een cochleair implantaat, omdat het lang niet zo ingrijpend is. Wij vinden niet dat apparaten die een of twee orden van grootte anders kosten, wat de kosten betreft op een “gelijk speelveld” moeten worden geplaatst. Er moet altijd een afweging worden gemaakt tussen kosten en baten.

Soms krijgen patiënten CI voor tinnitus. Dit wordt meestal voorgesteld als er sprake is van een ernstig gehoorverlies aan één kant, en ernstige tinnitus die daarmee gepaard gaat. De algemene opvatting is dat CI werkt voor dergelijke tinnitus. De moeilijkheid is om de verzekering te laten betalen voor de CI, omdat verzekeringsmaatschappijen zelden bereid zijn te betalen voor een CI bij iemand die met het andere oor kan horen.

Meer informatie over cochleaire implantaten is te vinden op de volgende sites:

Complicaties van Cochleaire Implantaten:

Cochleaire implantaten hebben soms complicaties. Dodson rapporteerde een totaal complicatiepercentage van 9,3%, waarvan 59% te wijten was aan defecten aan het implantaat (Dodson et al, 2007).

• Er kunnen mechanische ongelukjes gebeuren wanneer het implantaat wordt ingebracht
  • Het implantaat kan in het verkeerde deel van het oor terechtkomen — in het scala vestibuli in plaats van in het scala tympani.
  • Het implantaat kan uiteindelijk “omklappen” — dit gebeurt in ongeveer 2%. Dan worden twee sets elektroden op dezelfde plaats in het slakkenhuis in kaart gebracht.

Meningitis is een zeldzame maar ernstige complicatie.

• Het gehoor kan blijven verslechteren nadat het implantaat is geplaatst(Barbara et al. 2003), misschien als gevolg van littekenvorming of zenuwdegeneratie.
• CSF lekken zijn ook complicaties, meestal rond de ontvanger/stimulator uitsparing (Dodson et al, 2007). Deze worden behandeld door operatieve reparatie.
• Cochleaire implantaten zijn ZEER kostbaar.

Failure and reimplantation

Lane et al (2019) bespraken failure and reimplantation. Zij stellen : “In totaal werden 804 cochleaire implantaties van drie fabrikanten beoordeeld. Het institutionele reïmplantatiepercentage was 2,9% vergeleken met het gepoolde percentage van 6,0% berekend op basis van de literatuurstudie. Medische mislukkingen vertegenwoordigden 0,5% van de totale mislukkingen, mislukte implantaten 1,6% en mislukte implantaten met onduidelijke resultaten 0,7%. Overlevingsanalyse toonde een significant verschil tussen fabrikanten. Een hoger percentage mislukkingen werd vastgesteld bij de volwassen populatie (0,8%) in vergelijking met de pediatrische populatie (2,8%).”

Vertigo na cochleair implantaat komt vaak voor.

We hebben een aparte bespreking van dit probleem hier.

Andere implanteerbare hoortoestellen

De BAHA (bone attached hearing aid) is een uitstekend implanteerbaar toestel voor personen die ofwel hoofdzakelijk een geleidingsgehoorverlies hebben ofwel goed horen in het andere oor. Er zijn verschillende andere soortgelijke toestellen.

Er is ook een toestel dat in het middenoor wordt geïmplanteerd, waarbij in wezen het luidsprekergedeelte van het hoortoestel wordt geïmplanteerd. Dit apparaat, de Symphonix Vibrant Soundbridge, wordt voornamelijk gebruikt voor mensen die geen conventionele hoortoestellen kunnen verdragen. Het voorkomt het “occlusie”-effect en feedback. Deze toestellen hebben vaak mechanische problemen. De Vibrant Soundbridge is nu in de VS verkrijgbaar via MED-EL Corporation.

Het auditieve hersenstam implantaat (ABI) wordt voornamelijk gebruikt voor mensen met “zenuw “doofheid, zoals personen met neurofibromatose. De geluidskwaliteit is vergelijkbaar met die van een eenkanaals cochleair implantaat (d.w.z. geluidsbewustzijn, maar geen spraakverstaan).

MRI-veiligheid van cochleaire implantaten:

• Cochleaire implantaten met verwijderbare magneten zijn goedgekeurd voor patiënten die MRI ondergaan bij 1,5 Tesla na verwijdering van de magneet.
• De MED-EL PULSAR, SONATA, CONCERT, en CONCERT PIN cochleaire implantaten kunnen worden gebruikt bij patiënten die MRI bij 1,5 Tesla ondergaan met toepassing van een beschermend verband.
• De MED-EL COMBI 40+ kan worden gebruikt in 0,2-Tesla MR-systemen.
• Aanplantaten van niet-magnetische en niet-geleidende materialen zijn MR-veilig.