Conjunctivitis

Tabel I.

Type infectie	Algemene symptomen	Infectiekiem agens
Bacterieel	Dik purulent exsudaat	Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa	Petechiale bloedingen kunnen gepaard gaan met Haemophilus en Streptococcus infecties; Gonokokkeninfecties kunnen ernstig zijn en snel verlopen, waarbij vaak het hoornvlies betrokken raakt; Neisseria conjunctivitis kan ook ernstig zijn; de gramnegatieve infecties komen het meest voor in chronische-zorginstellingen.
Viraal	Serieus exsudaat	Adenovirussen, Enterovirussen, Herpes simplex, Varicella, Mazelen	Adenovirussen en enterovirussen komen het meest voor; Herpes kan gepaard gaan met typische herpetische blaasjes op het ooglid; zowel Varicella als mazelen veroorzaken slechts zelden bindvliesontsteking en gaan bijna altijd gepaard met de typische huidlaesies
Chlamydiaal	Mucopurulent exsudaat	Chlamydia trachomatis	Kan ook corneale betrokkenheid hebben (keratitis)
Schimmel	Zeldzaam, granulomateus	Candida, Blastomyces dermatitidis, Sporothrix schenckii	Candida wordt meestal gezien na gebruik van steroïdendruppels
Parasitair	Zeldzaam in ontwikkelde landen	Trichinella spiralis, Taenia solium, Schistosoma haematobium, Onchocerca volvulus, Loa loa filariasis	Zeldzaam in ontwikkelingslanden

• Virale infectie – De meest voorkomende oorzaak. Het exsudaat is meestal niet erg purulent en meestal helder en sereus. Het plaatselijke lymfeweefsel in het bindvlies kan hypertrofie vertonen en kleine gladde bultjes vormen die follikels worden genoemd. De ziekte verspreidt zich gemakkelijk en het tweede oog wordt bijna altijd binnen 24-48 uur aangetast, hoewel eenzijdige ziekte de diagnose niet uitsluit.

• Bacteriële infectie – Uit het oog komen meestal grote hoeveelheden pus. De afscheiding is meestal dik en bolvormig.

• Chlamydiale infectie- Conjunctivitis veroorzaakt door C. trachomatis is wereldwijd een van de belangrijkste oorzaken van blindheid. Het is zeldzaam in de Verenigde Staten en komt het vaakst voor bij inheemse Amerikanen. Een andere vorm van infectie, inclusion conjunctivitis, wordt overgedragen door genitale afscheidingen van een geïnfecteerde seksuele partner. Inclusie conjunctivitis kan ook optreden bij pasgeborenen die door een besmet geboortekanaal komen. Oogleden en bindvlies zijn beide gezwollen en er is vaak exsudaat. De diagnose wordt vaak pas gesteld nadat tijd en lokale antibiotica de infectie niet hebben kunnen opheffen.

• Schimmelinfectie – Zeldzaam. Candidale conjunctivitis komt het vaakst voor wanneer de patiënt corticosteroïde oogdruppels heeft gebruikt.

• Parasitaire infectie – Zelden.

• Allergische en toxische oorzaken – Allergische conjunctivitis komt veel voor, is meestal bilateraal en jeukt erg. Veel voorkomende toxische oorzaken zijn onder meer bijna alle topische oplossingen die op de ogen worden aangebracht. Harde en zachte contactlenzen en cosmetica zijn ook vaak boosdoeners.

• Diverse oorzaken – Conjunctivitis kan gepaard gaan met het syndroom van Reiter, keratoconjunctivitis sicca, graft-versus-hostziekte en pemphigoïd.

Welke personen lopen een groter risico op het ontwikkelen van conjunctivitis?

Bijzondere risico’s op terugkerende conjunctivitis lopen mensen met een verminderde traanproductie (droge ogen), zoals mensen met sclerodermie of het syndroom van Sjogren.

Waarschuwing: er zijn andere ziekten die conjunctivitis kunnen imiteren.

Conjunctivitis moet worden onderscheiden van andere, vaak ernstigere oorzaken van een rood oog. De belangrijkste verwarmer is keratitis die kan leiden tot endophthalmitis, ontsteking van de inwendige structuren van het oog, wat kan leiden tot een verminderd gezichtsvermogen en zelfs blindheid. In het laatste geval is oogpijn – vaak omschreven als het gevoel van een vreemd voorwerp in het oog – het meest opvallende symptoom. Conjunctivitis kan echter ook gepaard gaan met een vreemd voorwerp gevoel.

Andere oorzaken van rode ogen die moeten worden overwogen zijn episcleritis, uveitis, blepharitis en subconjunctivaal hematoom. Acuut hoeksluitend glaucoom is een medische noodsituatie die zich presenteert met een rood oog, ernstige oogpijn, hoofdpijn en vaak systemische symptomen, zoals misselijkheid en braken. Een korstig exsudaat gaat niet gepaard met deze ziekte.

Welke laboratoriumonderzoeken moet u bestellen en wat kunt u verwachten te vinden?

De patiënt die zich presenteert met typische virale of bacteriële conjunctivitis heeft geen laboratoriumonderzoek nodig.

In ernstige gevallen, of wanneer de diagnose twijfelachtig is, kunnen conjunctivale schraapsel worden verkregen voor Gram-kleuring en kweek. Kweken worden ook aanbevolen voor immuungecompromitteerde patiënten en iedereen die niet binnen ongeveer 7 dagen op therapie heeft gereageerd.

Gramkleuring toont een exsudaat van mononucleaire cellen aan bij virale conjunctivitis, terwijl een overvloed aan polymorfonucleaire leukocyten (PMN’s) wordt gezien bij bacteriële en chlamydiale ziekte. Folliculaire ontsteking gecombineerd met een exsudaat dat PMN’s bevat, wijst sterk op chlamydiale infectie. Het exsudaat van allergische conjunctivitis kan een overvloed aan eosinofielen vertonen.

Welke beeldvormende onderzoeken zijn nuttig bij het stellen of uitsluiten van de diagnose conjunctivitis?

Er zijn geen beeldvormende onderzoeken nodig bij de evaluatie van conjunctivitis. In zeldzame gevallen kan een CT van de sinussen nuttig zijn als u uitbreiding van een bacteriële infectie vanuit de sinussen vermoedt.

Welke consultatiedienst(en) zou(den) nuttig zijn bij het stellen van de diagnose en het helpen bij de behandeling?

Routinematige conjunctivitis kan gemakkelijk worden behandeld door eerstelijns zorgverleners. Echter, als de diagnose twijfelachtig is, en vooral als er kenmerken zijn die wijzen op een meer ernstige aandoening (bijvoorbeeld keratitis of acute hoeksluiting glaucoom), is een dringende verwijzing naar een oogarts noodzakelijk.

Welke behandelingen worden aanbevolen voor conjunctivitis?

1. Anti-infectieuze middelen:

• Virale en allergische conjunctivitis – Antibiotische druppels spelen hier geen rol. Plaatselijke middelen zoals antihistamine en decongestivum oogdruppels, maar ook eenvoudige kunsttranen en koele, vochtige kompressen kunnen aanzienlijke verlichting bieden. Orale antihistaminica kunnen ook nuttig zijn.

• Bacteriële conjunctivitis – Hoewel bacteriële conjunctivitis meestal vanzelf overgaat, geven de meeste artsen de voorkeur aan een behandeling met topische druppels. Systemische antibiotica worden alleen gebruikt in zeer ernstige gevallen (bijv. bij hevige pijn en visuele problemen) en bij vermoedelijke systemische ziekten (bijv. gonorroe). Veel oogartsen kiezen nu als eerste keus een flouroquinolone oogdruppel (b.v. moxifloxacine 0,5% TID x 7d), die tot snelle klinische verbetering leidt en zowel grampositieve als gramnegatieve ziekteverwekkers behandelt. Het is een bijzonder goede keuze voor contactlensdragers. Alternatieve topische middelen zijn gentamicine en tobramycine voor gramnegatieve infecties, polymyxine-B-bacitracine, neomycine-polymyxine, polymyxine-B-trimethoprim, of erytromycine voor grampositieve infecties. Veel van deze alternatieven zijn ook veel goedkoper dan de fluorochinolonen.

Als ik niet zeker weet welke ziekteverwekker de infectie veroorzaakt, welk anti-infectiemiddel moet ik dan bestellen?

Een eenvoudig algoritme kan helpen onderscheid te maken tussen infecties die met empirische topische antibiotica moeten worden behandeld en infecties die dat niet moeten. Het is gebaseerd op 3 vragen:

• Slipt uw ooglid ’s ochtends dicht (+5 punten)?

• Jeukt uw oog (-1)?

• Heeft u last van terugkerende conjunctivitis (-2)?

Een score van 5 verhoogt de waarschijnlijkheid van bacteriële conjunctivitis van 33% tot 77%. Een score van -3 verlaagt de kans tot 4%.

Hoe lang is conjunctivitis besmettelijk en hoe kan ik de verspreiding ervan voorkomen?

Patiënten met virale conjunctivitis kunnen tot 2 weken besmettelijk zijn. Zij moeten worden aangemoedigd om regelmatig hun handen te wassen, hun gezicht zo min mogelijk aan te raken en persoonlijke voorwerpen, zoals handdoeken en eetgerei, niet met anderen te delen. Contactlenzen die vlak voor en tijdens de infectie zijn gedragen, moeten worden weggegooid en het dragen van contactlenzen moet worden ontmoedigd totdat de infectie is verdwenen. Patiënten die in de voedingsindustrie werken en werknemers in de gezondheidszorg mogen pas weer aan het werk als ze geen oculaire afscheiding meer hebben.

Wat is het bewijs?

Epling, J. “Bacterial conjunctivitis”. Clin Evid (Online). 2012.

Everitt, HA, Little, PS, Smith, PW. “A randomised controlled trial of management strategies for acute infective conjunctivitis in general practice”. Bmj. vol. 333. 2006. pp. 321

Leibowitz, HM. “Het rode oog”. The New England journal of medicine… vol. 343. 2000. pp. 345-351.

Rietveld, RP, ter Riet, G, Bindels, PJ, Schellevis, FG, van Weert, HC. “Houden huisartsen zich aan de richtlijn infectieuze bindvliesontsteking? Resultaten van de Tweede Nederlandse Nationale Enquête Huisartsgeneeskunde”. BMC Fam Pract. vol. 8. 2007. pp. 54