De zwangerschapsuitkomst bij vrouwen met incidentele diagnose van septate uterus bij eerste trimesterscan

Abstract

Vrouwen bij hun eerste zwangerschap die ons centrum bezochten voor een routine levensvatbaarheidsscan met een incidentele verdenking op een uterusafwijking bij standaard sonografie werden onderworpen aan transvaginale volume echografie. Alle gevallen met een 3D diagnose van septate uterus werden prospectief gerekruteerd en opgevolgd.

In totaal werden 24 patiënten met een enkele intra-uteriene zwangerschap geïncludeerd bij een mediane zwangerschapsduur van 8,2 weken. Het cumulatieve zwangerschapsverloop, volgens het Kaplan-Meier algoritme, was 33,3% als gevolg van het optreden van vroege (≤13 weken) of late miskramen (14-22 weken) in respectievelijk 13 en 3 gevallen.

De zwangerschapsuitkomst is slecht als een septate uterus incidenteel wordt gediagnosticeerd in het vroege stadium van een levensvatbare intra-uteriene zwangerschap.

Inleiding

Congenitale uterusafwijkingen komen vaak voor in de algemene bevolking, maar de reproductieve implicaties lijken te variëren in overeenstemming met het type afwijking zelf. Septate uterus in het bijzonder lijkt sterk geassocieerd te zijn met een ongunstig zwangerschapsresultaat, aangezien de prevalentie ervan aanzienlijk hoger is bij patiënten met recidiverende abortus (Saravelos et al, 2008). Het mogelijke verband tussen septate uterus en miskraam is echter alleen retrospectief vastgesteld, waarbij de subset van vrouwen met onverklaarde onvruchtbaarheid aan endoscopie werd onderworpen. Meer recent is gebleken dat het gebruik van transvaginale 3D-echografie uiterst nauwkeurig is voor de opsporing en classificatie van afwijkingen van de baarmoeder (Ghi et al., 2009) en lijkt endoscopie te hebben vervangen als de gouden standaardtechniek voor de diagnose van septate uterus (Bermejo et al., 2010). Op grond hiervan is de prospectieve diagnose van septate uterus in de vroege zwangerschap bij vrouwen met een laag risico haalbaar geworden, maar de klinische implicaties ervan zijn tot op heden nog niet volledig opgehelderd. Zeer recent hebben sommigen een verhoogd risico op een miskraam vóór 12 weken aangetoond bij vrouwen bij wie sonografisch een grote uterusafwijking werd ontdekt voordat zij geassisteerde voortplantingstechnologie (ART) ondergingen (Jayaprakasan et al., 2011). Het doel van onze studie was om de zwangerschapsuitkomst te beschrijven bij vrouwen met een incidentele diagnose van septate uterus in de vroege zwangerschap en om betrouwbare cijfers te verstrekken aan een koppel dat vraagt naar prospectieve implicaties van die bevinding.

Materiaal en Methoden

Dit is een case serie die alle zwangere vrouwen inschreef die van januari 2008 tot december 2010 het tertiaire centrum van ons universitair ziekenhuis bezochten en bij een scan in het eerste trimester een septate uterus bleken te hebben.

De studie werd goedgekeurd door de Institutional Review Board van ons ziekenhuis.

Patiënten waren naar ons centrum verwezen omdat een congenitale uterusafwijking werd vermoed tijdens een routine 2D-echografie die elders was uitgevoerd vanwege een excentrische locatie van de zwangerschapszak. De eerste echografie wordt gewoonlijk uitgevoerd tussen 6 en 8 weken in de privé-setting om de zwangerschapslocatie, het aantal en de levensvatbaarheid vast te stellen.

Echografie werd uitgevoerd met een Voluson 730 Expert en een Voluson 730 Pro machine (GE, Milaan, Italië) uitgerust met een multifrequente volumetrische endovaginale probe. Alle echografieën werden uitgevoerd door een van de drie ervaren operators (T.G., L.S., G.P.).

Bij de 2D-echografie werden in eerste instantie de zwangerschapslocatie, het aantal, de levensvatbaarheid en de grootte (kruin tot stuitlengte in mm) van de embryo’s gecontroleerd. Vervolgens werd 3D-echografie uitgevoerd om het vermoeden van baarmoedermisvorming te bevestigen of te verwerpen.

De insonatietechniek werd gestandaardiseerd volgens de volgende criteria: sondefrequentie ingesteld op 9 mHz, een midsagittaal beeld van de baarmoeder dat 75% van het scherm vult, 3D-boxgrootte die de baarmoeder van fundus tot baarmoederhals omvat, een zwaaihoek van 90° en een op maximale kwaliteit afgestelde zwaaibewegingssnelheid.

De techniek van de volumereconstructie werd gestandaardiseerd volgens de volgende criteria: het volume rendering box zo smal mogelijk in het sagittale vlak en aangepast op de baarmoeder corpus in het coronale vlak, snijvlak scrolled in anterior-posterior mode met slice dikte ingesteld op 1 cm, transparantie laag (<50%) en de volume rendering door een mix van de oppervlakte en maximum mode. De analyse van de baarmoedermorfologie werd uitgevoerd in een gestandaardiseerde opnieuw opgemaakte doorsnede met de baarmoeder in het coronale aanzicht, waarbij de interstitiële gedeelten van de eileiders als referentiepunten werden gebruikt. De specifieke echodiagnose van de afwijkingen van de baarmoeder was gebaseerd op het classificatiesysteem dat oorspronkelijk door de American Fertility Society werd voorgesteld en later werd aangepast aan de hand van 3D echolocatiepunten. Septate uterus werd sonografisch gediagnosticeerd wanneer een septum dat de endometriumholte scheidt werd aangetoond op het coronale vlak en het uitwendige baarmoederoppervlak normaal was of een sagittale inkeping vertoonde van <1 cm. Septate uterus werd verder geclassificeerd als volledig of onvolledig (subseptate uterus) voor zover het septum zelf de fundus overbrugde of niet overbrugde met het inwendige os van de baarmoederhals (Troiano en McCarthy, 2004) (Figs 1 en 2). In subseptate uterus verscheen de fundale indeuking op het centrale punt van het septum als een scherpe hoek. De vascularisatie van het septum werd niet systematisch beoordeeld.

Van de onderzoeksgroep werden uitgesloten de gevallen waarbij de baarmoederholte in feite normaal leek of waarbij sonografisch een andere afwijking van de baarmoeder dan septate uterus werd vastgesteld. We sloten ook de gevallen van complexere afwijkingen uit, zoals die waarbij septate uterus gepaard ging met vaginaal septum en/of dubbele cervix. Bovendien werden vrouwen uitgesloten als er bijkomende uterusbevindingen werden vastgesteld, waaronder myomen of poliepen, of in geval van meerlingzwangerschap.

Een gedetailleerde follow-up van de zwangerschap werd in alle gevallen verkregen met behulp van de ziekenhuisdossiers of door telefonisch interview van de patiënt of haar behandelend arts.

Na afloop van de zwangerschap werden alle vrouwen van de onderzoeksgroep teruggeroepen voor een follow-up 3D-echoscopie om onze primaire diagnose van septate uterus te bevestigen zonder het mogelijke verstorende effect van de zwangerschap zelf.

De follow-up-echoscopie werd gepland na het begin van de menstruele cycli, volgens ons standaardprotocol.

Statistische analyse

De beschrijvende statistiek werd uitgevoerd door middel van een routinetest. Er werd gekozen voor een niet-parametrische benadering vanwege de kleine steekproefomvang van de serie.

Het Kaplan-Meier algoritme werd gebruikt voor statistische analyse. Bij de overlevingsanalyse was de gebeurtenis van het onderzoek het optreden van een “miskraam”. De bevalling (spontaan of keizersnede) werd in plaats daarvan beschouwd als de ‘censor’. Er gingen geen patiënten verloren tijdens de follow-up, dus de enige gevallen van ‘censor’ waren de bevallingen (rechter censor). De gegevens werden gestratificeerd en op de juiste wijze vergeleken door de log-rank test volgens de variabelen van belang, waaronder het type septum en het optreden van bloedingen.

Resultaten

Tijdens de studieperiode werden 33 patiënten verwezen naar ons Universitair Ziekenhuis wegens verdenking van een baarmoederafwijking geassocieerd met de intra-uteriene vroegtijdige zwangerschap. Hiervan werden er negen uitgesloten vanwege een van de volgende redenen: voorgeschiedenis van eerdere zwangerschappen (vier), normale baarmoederholte (twee), aanwezigheid van bicornuate uterus (twee), dichorionische tweelingzwangerschap (één) (Fig. 3).

Survival curves gestratificeerd volgens de variabelen van belang toonden geen verschil in het optreden van miskramen tussen septate en subseptate uterus (P = 0,314 log-rank test) (Fig. 5). De aanwezigheid van bloedingen was wel geassocieerd met een statistisch verschil in het aantal miskramen (P = 0,025 log-rank test) (Fig. 6).

Discussie

Onze studie heeft aangetoond dat de vrouwen bij wie tijdens hun eerste zwangerschap incidenteel septate uterus wordt gediagnosticeerd, een extreem hoog risico hebben op een miskraam, hetzij in het eerste, hetzij zelfs in het tweede trimester. Bovendien was de kans op een vaginale bevalling van een baby van normale grootte vrij klein (2/8, 25%) bij zwangerschappen die levensvatbaar waren. Een aanzienlijk deel van de patiënten (10/24) had vaginale bloedingen bij de inschrijving en dit kan natuurlijk gedeeltelijk het zeer hoge percentage mislukte zwangerschappen in de studiegroep verklaren.

De associatie tussen septate uterus en ongunstige zwangerschapsuitkomsten wordt algemeen erkend. Met name bij vrouwen met recidiverende abortus is de prevalentie van specifieke Mullerian anomalieën, waaronder septate uterus, consequent verhoogd gebleken in vergelijking met de algemene bevolking. Op grond hiervan wordt een grondig onderzoek van de baarmoederholte over het algemeen aanbevolen bij vrouwen met een voorgeschiedenis van herhaalde abortussen in het eerste trimester. Het verband tussen een septate baarmoeder en onvruchtbaarheid is echter bijna uitsluitend gebaseerd op retrospectieve studies. In deze studies werd de diagnose van een misvormde uterus endoscopisch verkregen bij niet-zwangere vrouwen met een voorgeschiedenis van herhaalde abortussen. Natuurlijk kan een gedocumenteerde septate uterus in een groep patiënten met een ongunstige zwangerschapsgeschiedenis op zichzelf een belangrijke risicofactor voor recidiverende abortus vormen en wordt gewoonlijk beschouwd als een indicatie voor chirurgische correctie. De reproductieve uitkomst bij vrouwen met recidiverende abortus en een septate uterus is grotendeels verbeterd na metroplastiek, hoewel er geen gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek is uitgevoerd (Pabuccu et al., 1995; Zabak et al., 2001; Mollo et al, 2009).

In onze studie is de associatie tussen septate uterus en zwangerschapsuitkomst prospectief beoordeeld, dankzij het gebruik van transvaginale 3D-echografie in de vroege zwangerschap. Dit instrument is eerder uiterst nauwkeurig gebleken voor de diagnose en classificatie van uterusanomalieën. Sommige auteurs hebben onlangs een hoger risico op een vroege miskraam gemeld bij vrouwen bij wie incidenteel een septate uterus werd gediagnosticeerd en die vervolgens zwanger werden na ART (Jayaprakasan et al., 2011).

Onze gegevens hebben het zeer hoge risico op een vroege miskraam bevestigd bij vrouwen bij wie incidenteel een septate uterus werd gediagnosticeerd tijdens hun eerste zwangerschap. Zoals verwacht, is dit risico significant hoger bij de patiënten met vaginale bloedingen. Bovendien hebben wij in onze gehele studiegroep een hoog risico van miskraam en obstetrische complicaties in het tweede trimester vastgesteld. Anders dan bij anderen bestond onze studiepopulatie uit vrouwen zonder voorgeschiedenis van onvruchtbaarheid, van wie theoretisch verwacht werd dat het zwangerschapsresultaat vergelijkbaar zou zijn met dat van de algemene bevolking (Roman en Stevenson, 1983). Op grond hiervan zou de extreem hoge incidentie van miskramen of complicaties kunnen worden toegeschreven aan de aanwezigheid van het septum zelf, waarvan de klinische impact in feite ongunstig lijkt te zijn bij vrouwen ook bij hun eerste zwangerschap.

In het licht van onze bevindingen zijn twee aspecten van de huidige praktijk in de gynaecologie het waard om te worden besproken en mogelijk herzien. Ten eerste, bij onvruchtbare vrouwen die ART ondergaan, moet een zorgvuldige beoordeling van de morfologie van de baarmoeder door 3D echografie worden overwogen met als doel Mullerian afwijkingen uit te sluiten voordat het protocol wordt gestart. In dat geval moet elke corrigeerbare factor die een negatieve invloed zou hebben op de vruchtbaarheidsgraad, worden onderzocht en verwijderd om de enorme emotionele en soms economische investering van de paren te ondersteunen. Daarom is, volgens de gegevens van deze serie en van andere groepen, een dringend gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek gerechtvaardigd om na te gaan of, voorafgaand aan een IVF-behandeling, de aanwezigheid van specifieke Mulleriaanse anomalieën moet worden onderzocht en of het risico van een miskraam in geval van een daaropvolgende zwangerschap in een septate baarmoeder significant verhoogd is.

Ten tweede moet bij niet-zwangere vrouwen die nog lang geen voortplantingsplannen hebben, maar bij wie bij echografie incidenteel een septate uterus wordt ontdekt, het klinische voordeel van een metroplastie vóór het programmeren van een zwangerschap opnieuw worden onderzocht door een gerandomiseerde gecontroleerde trial. De gegevens over de slechte zwangerschapsuitkomsten van vrouwen met septate uterus bij hun eerste zwangerschap lijken deze opvatting inderdaad te ondersteunen. Vanwege de associatie van Mulleriaanse anomalieën met aangeboren nierafwijkingen (Breech en Laufer, 2009) moet ook de optie worden overwogen om alle jonge vrouwen met een dergelijke anomalie te onderwerpen aan 3D-echografie met als doel een septate uterus uit te sluiten voorafgaand aan de conceptie (Jayaprakasan et al., 2011).

Het kleine aantal patiënten is zeker de belangrijkste beperking van deze studie. In het bijzonder kan de kleine steekproefgrootte de mogelijke verschillen in de zwangerschapsuitkomst naargelang de septumgrootte hebben belemmerd. Sommige auteurs (Heinonen et al., 1982) hebben in een retrospectieve serie een groter risico op een miskraam gerapporteerd bij patiënten met een onvolledig versus een volledig septum. Bovendien werd door sommigen (Chan et al., 2011) een verschillende impact op de zwangerschapsuitkomst naargelang de histologische structuur van het septum bepleit. Om een fibreus van een gespierd type te onderscheiden, en om deze bevinding te correleren met het zwangerschapsresultaat, zou het zoeken van bloedvaten met 3D Power Doppler van nut kunnen zijn geweest. Echter, in onze serie is de kwalitatieve en kwantitatieve beoordeling van bloedvaten binnen het septum slechts in een handvol gevallen uitgevoerd en kan in deze studie geen poging worden gedaan tot correlatie tussen het type septum en de zwangerschapsuitkomst. Bovendien zou het ontbreken van een controlegroep als een bijkomende beperking kunnen worden beschouwd. Aangezien onze studiegroep echter bestond uit niet-geselecteerde patiënten met een laag a priori risico op zwangerschapscomplicaties, lijkt een vergelijking van de zwangerschapsuitkomst met de referentiecurven gepubliceerd uit de algemene populaties aangewezen.

Tot besluit lijken onze prospectief verkregen gegevens over een kleine groep patiënten te wijzen op een buitengewoon hoog risico op een miskraam of op een ongunstige zwangerschapsuitkomst bij vrouwen bij wie bij hun eerste zwangerschap incidenteel de diagnose septate uterus is gesteld. Als deze resultaten in een grotere serie worden bevestigd, kan dit de klinische behandeling van vrouwen bij wie toevallig een dergelijke Mullerian anomalie wordt ontdekt, ingrijpend veranderen.

Rol van de auteurs

T.G. bedacht en ontwierp de studie. T.G., L.S. en G.P. voerden de echoscopieën uit. E.M. verkreeg ethische goedkeuring. A.Y., M.F. en P.C. verzamelden de gegevens. A.F., F.D.M. en N.R. analyseerden de gegevens. Alle auteurs hebben bijgedragen aan het schrijven en redigeren van het artikel.

Funding

De studie werd ondersteund door een beurs van de Universiteit van Bologna.

Conflict of interest

Niemand verklaard.

.

,

,

, vol.

(pg.

–

)