Digitale subtractie-angiografie

Digitale subtractie-angiografie (DSA) is een fluoroscopische techniek die op grote schaal wordt gebruikt in de interventionele radiologie om bloedvaten zichtbaar te maken. Radiopake structuren zoals botten worden digitaal uit het beeld verwijderd (“afgetrokken”), waardoor een nauwkeurige afbeelding van de bloedvaten mogelijk wordt.

Geschiedenis

Angiografie is grotendeels mogelijk dankzij de Seldinger-techniek (voor het eerst beschreven in 1953) voor intravasculaire toegang.

Digitale subtractie-angiografie, waarbij een pre-contrastbeeld wordt verkregen dat vervolgens wordt afgetrokken van de latere post-contrastbeelden, werd in de jaren zeventig mogelijk dankzij het real-time verversen van de resulterende beelden.

Indicaties

Er zijn talrijke indicaties voor angiografie en hun aantal neemt toe sinds is gebleken dat de interventionele radiologie met succes vele open vasculaire procedures kan vervangen. Bekende voorbeelden zijn:

• endovasculaire aneurysmareparatie
• arteriële ballonangioplastie
• arteriële stenting
• endovasculaire embolisatie
• thrombectomie

Contra-indicaties

Renale insufficiëntie en overgevoeligheid voor jodiumhoudend contrastmiddel zijn relatieve contra-indicaties. Sommige centra gebruiken kooldioxide als contrastmiddel voor deze gevallen.

Procedure

Precedurele evaluatie

De evaluatie van de patiënt moet onder meer omvatten:

• aanwezigheid van atherosclerotische ziekte (bijv. myocardinfarct)
• diabetes
• nierfunctiestatus
• medicijnen
• allergieën en eerdere blootstelling aan jodiumhoudende contrastmiddelen
• eerdere chirurgische ingrepen, met name vasculaire
• rapporten van eerder uitgevoerde angiogrammen, indien aanwezig
• beoordeling van relevante vasculaire beeldvormingsstudies, bijv.bv. preprocedurele CT-angiogram

Zie ook: checklist patiëntveiligheid.

Positionering/ruimte-inrichting

De angiografiesuite moet zijn uitgerust met een crash cart en bewakingsapparatuur. De hartslag van de patiënt en de zuurstofvoorziening in het bloed worden continu gecontroleerd, terwijl de bloeddruk met tussenpozen wordt gemeten via een zelfopblazende manchet.

Alle procedures moeten worden uitgevoerd onder strikte aseptische omstandigheden, met inbegrip van kleding, techniek en voorbereiding.

Afhankelijk van de procedure en de toestand van de patiënt, kan een anesthesist nodig zijn om bewuste sedatie of zelfs algehele anesthesie toe te dienen.

De patiënt kan met het hoofd aan beide kanten van het bed worden geplaatst om de vasculaire toegang en de manoeuvres voor de interventieradioloog te vergemakkelijken.

Uitrusting

De fluoroscopie-unit bestaat uit een C-boog die axiaal en sagittaal rond de zwevende tafel kan worden geroteerd. De afstand tussen de röntgenbuis en de beeldversterker kan worden aangepast, evenals de collimatie en diverse andere parameters. In speciale angiografie-eenheden is er een tweede stel regelaars voor de angiograaf (radiograaf).

Een moderne angiografie-eenheid beschikt over alle volgende functies 2:

• collimatoren (ook schuin) en filters voor dosisreductie
• gepulseerde fluoroscopie met verschillende framerates voor dosisreductie
• mogelijkheid om collimatorpositie te veranderen en weer te geven zonder fluoroscopie
• road mapping en landmarking
• last image hold en frame-grab
• weergave van beelden naast elkaar
• maskers
• beeldverbetering
• verschillende beeldmanipulaties
• cine
• metingen en kwantificering (bijv.b.v. van de mate van arteriële stenose)

Het beeld heeft ten minste een matrix van 1024 x 1024 pixels. De meeste moderne medische beeldschermen zijn flatscreens; sommige detectoren zijn flat panel.

Techniek

DSA-techniek

Digitale subtractie-angiografie wordt gebruikt om beelden van de bloedvaten te maken zonder storende schaduwen van overlappende weefsels. Dit geeft een duidelijk beeld van de vaten en maakt een lagere dosis contrastvloeistof mogelijk.4

• het niet-contrastbeeld (maskerbeeld) van het gebied wordt gemaakt voordat contrastvloeistof wordt ingespoten en toont daarom alleen de anatomie, evenals eventuele radiopake vreemde lichamen (chirurgische clips, stents, enz.) zoals op een gewone röntgenfoto.
• contrastbeelden worden achtereenvolgens gemaakt terwijl contrastvloeistof wordt ingespoten. Deze beelden tonen de ondoorzichtige vaten gesuperponeerd op de anatomie en worden opgeslagen op de computer.
• het maskerbeeld wordt dan pixel voor pixel afgetrokken van de contrastbeelden. De resulterende subtractiebeelden tonen alleen de gevulde vaten.
• de opname kan doorgaan om een opeenvolging van afgetrokken beelden te leveren op basis van het aanvankelijke masker.
• de subtractiebeelden kunnen in real-time worden bekeken. Zelfs als de patiënt stil ligt, zal er een zekere mate van misregistratie van beelden zijn als gevolg van beweging tussen de verwerving van het maskerbeeld en de daaropvolgende contrastbeelden. Het effect is prominent bij contrastrijke raakvlakken, zoals bot-zacht weefsel, metalen nietjes en spoelen, en darmlucht. Pixel verschuiving (handmatig of automatisch), dat wil zeggen het verplaatsen van het masker achteraf, kan minimaliseren misregistratie, maar focale beweging, zoals darm peristaltiek, zal niet worden gecorrigeerd.

Het moet worden opgemerkt dat, aangezien beeld aftrekken een daling van de signaal-ruisverhouding veroorzaakt, de subtractie beelden ruisachtiger dan de bron beelden verschijnen. De onvermijdelijke oplossing hiervoor is het verhogen van de mA. Er bestaan ook algoritmen om de verstrooiing te verminderen.

Procedurele techniek

Voor elk doel is er ten minste één techniek, maar gemeenschappelijk is de toepassing van DSA voor visualisatie:

• de patiënt ligt op de angiografietafel
• op de beoogde prikplaats wordt plaatselijke verdoving toegediend (meestal lidocaïnehydrochloride 1% of 2% w/v)
• bij bepaalde procedures (bijv. een kind dat een cerebrale angiografie ondergaat), wordt algehele anesthesie toegepast
• de Seldinger-techniek wordt gebruikt om toegang te krijgen tot een bloedvat
  • ultrasound wordt vaak gebruikt om het bloedvat in real-time te visualiseren voor het aanprikken
  • een standaard toegangskit bevat een rechte 18 gauge naald en .035″ voerdraden, waaraan de diagnostische en therapeutische katheters worden geregen
  • in veel gevallen wordt een micro-introducer toegangskit (.018″ voerdraad geregen door een 21 gauge initiële toegangsnaald) gebruikt voor toegang, hetzij voor de gehele procedure of om te worden vervangen door de standaard kit. Het gebruik van een micro-introducer vergemakkelijkt de toegang minder traumatisch en kan zonder massale bloeding worden teruggehaald mocht er opnieuw moeten worden aangeprikt
• na afloop van de procedure wordt hemostase aangebracht op de aanprikplaats

Postprocedurele zorg

Dit hangt af van de aard van de ingreep en of deze op klinische of poliklinische basis werd uitgevoerd.

De patiënt moet 4-6 uur worden geïmmobiliseerd en in rugligging worden gehouden. Regelmatige observatie is nodig om te kijken of er een hematoom op de punctieplaats is, wat de meest voorkomende complicatie is.

Complicaties

Complicaties kunnen worden onderverdeeld in lokale en systemische complicaties:

Lokale complicaties (punctieplaats):

• van de punctieplaats (meest voorkomende complicatie)
• trombusvorming
• lokale weefselschade
• pseudoaneurysma
• arterioveneuze fistel

Systemische complicaties:

• trombo-embolie
• luchtembolie
• vaatdissectie
• contrastgemedieerde nefrotoxiciteit

Zie specifieke procedures voor specifieke complicaties.