Een korte gids voor het oplossen van problemen met het pacemakercircuit

Dit onderwerp komt vaak voor in de vorige papers. Alle pacemakervragen zijn door een arbitraire beslissing van de auteur van de site in de sectie Cardiothoracale ICU terechtgekomen.

Vraag 2 uit de eerste paper van 2016
Vraag 29 uit de tweede paper van 2013

Vraag 28 uit de eerste paper van 2013

Vraag 8.2 uit de tweede paper van 2010

Vraag 10.1 uit het tweede paper van 2009

Vraag 3 uit het tweede paper van 2004

Mogelijke problemen met pacing:

Output failure: het niet produceren van een pacing spike

Failure to capture: pacing spikes produceren geen QRS complexen

Ondersensing: pacemaker pacet asynchroon ondanks de aanwezigheid van duidelijke P-golven

Oversensing: Geen pacing ondanks duidelijke bradycardie

Cross-talk: mislukking van DDD pacing; atriale pacing spike wordt door de ventriculaire lead aangezien voor een QRS

Endless loop tachycardie: atriale lead ziet ventriculaire depolarisatie aan voor atriale activiteit

Dagelijks onderhoud van de pacemaker

Verzorging van de epicardiale draden:

Pacingdraden moeten ten minste elke 72 uur worden aangekleed
Bij het hanteren van epicardiale pacingdraden moeten altijd handschoenen worden gedragen om micro-elektrocutie te voorkomen
Draden die niet worden gebruikt, moeten worden opgerold in steriel gaas
Draden die wel worden gebruikt, moeten stevig op de buik van de patiënt worden vastgeplakt

Minimale dagelijkse beoordeling van box en draad:

Beoordeling van de plaats van de wond
Controle van de aansluiting van de pacingsdraad
Meting en documentatie van de draadlengte elke verpleegkundige dienst
Noteer de positie van de draden op de dagelijkse CXR
Controleer de batterij van de impulsgenerator

Minimale dagelijkse beoordeling van de gepacede patiënt:

12-lead ECG
Onderliggend ritme en frequentiecontrole (zet de pacemaker een paar seconden uit)
Gevoeligheidscontrole
Pacingdrempelcontrole
Pacingmoduscontrole (is deze juist geselecteerd?)

Occasionele (niet-dagelijkse) controles:

Deze worden door het college genoemd bij vraag 2 uit de eerste paper van 2016. Volgens het modelantwoord hoeven deze niet dagelijks te worden gecontroleerd.
Maximale volgfrequentie:de maximale atriale snelheid waarbij een pacemaker een ventriculaire pacingstimulus zal toedienen na elke gedetecteerde atriale slag; d.w.z. Als de atria 130 spm gaan en de MTR van de pacemaker is ingesteld op 120, zal hij niet vaker dan 120 keer pacen.
AV-interval: het toegestane interval na een gepacete of gedetecteerde atriale slag voordat een ventriculaire pacingimpuls wordt afgegeven. D.w.z. hoe lang de pacemaker wacht tot hij besluit dat de slag niet door de AV-knoop is geleid.
Post ventriculaire atriale refractaire periode (PVARP) is een pacemakerrefractaire periode, in de eerste plaats bedoeld om te voorkomen dat retrograde P-golven worden gedetecteerd; het voorkomt dat de pacemaker een andere impuls te dicht bij de laatste QRS verstuurt, zodat geen R-on-T-fenomeen optreedt.

Hoe de gevoeligheidsdrempel te controleren

In het kort:

Zet de pacemaker in een VVI-, AAI- of DDD-stand (d.w.z. endogene hartactiviteit moet de pacemaker remmen.)
Stel de uitvoer zo laag mogelijk in; u wilt geen R op T-verschijnselen hebben – u moet alleen de pacingspieken zien.
Verander de snelheid naar een waarde die veel lager is dan de eigenfrequentie van de patiënt
Verhoog de gevoeligheidswaarde totdat er geen hartactiviteit meer wordt waargenomen
Verlaag nu de gevoeligheid totdat de pacemaker elke p-golf of QRS interval waarneemt.

Deze minimale gevoeligheidswaarde is de gevoeligheidsdrempel.
In de meeste gevallen laat u de gevoeligheid meestal op de helft van de gevoeligheidsdrempel staan, om er zeker van te zijn dat de cardiale elektrische activiteit wordt gedetecteerd, zelfs als de elektrodetip dichtgroeit met vuil.
Als u de gevoeligheidswaarde nog verder omlaag draait, loopt u het risico van oversensing. Oversensing wordt elders uitvoeriger beschreven; in het kort komt het neer op een ongepaste remming van de pacing als reactie op een of ander onbeduidend niet-cardiaal signaal, zoals het vriendelijke gezoem van de magnetron in de buurt.

In detail:

Hoe vindt men de pacing-drempel (“Capture threshold”)

Om de minimale stroom te vinden die voor capture nodig is, kan men een eenvoudige manoeuvre uitvoeren:

Stel de pacemaker ruim boven de native rate in, zodat de kamer van belang continu wordt gepaced.
Start met het verminderen van de output totdat een QRS-complex niet meer volgt op elke pacing spike.
Het vermogen waarbij onvolledige capture optreedt, is de capture threshold.
Typisch kan men het vermogen op ongeveer het dubbele van de capture threshold instellen.

Een systematische aanpak voor het oplossen van problemen met de tijdelijke pacemaker

Start met de doos.

Staat hij wel aan?
Is de batterij bijna leeg?
Zitten de draden los van de pulsgenerator?
Zijn de leads aangesloten?
Werd de tijdelijke pacingsdraad er tijdens een recente verzorging van een drukgebied uitgetrokken?
Zijn de epicardiale elektroden verschoven? Wiebelt de transveneuze elektrodetip nutteloos in het ventikel?
Is er sprake van vreemde stuiptrekkingen in de borstwandspieren van de patiënt? Vertoont de ventilator een bizar zaagtandpatroon, dat suggereert dat het diafragma wordt gepaced?
Ok, de hardware is dus intact. Als er een uitgangsstoring is, ligt dat niet aan de kabels of de batterij.
Eerst de sensing controleren.
- Stel de pacemaker in VVI-, AAI- of DDD-modus.
- Verander de snelheid naar een die veel lager is dan de eigen snelheid van de patiënt.
- Let op de sense-indicator.
- Vind de maximumwaarde – waarbij de pacemaker GEEN endogene elektrische activiteit registreert.
- Vind nu de gevoeligheidsdrempel – waarbij de sensor ALLE endogene elektrische gebeurtenissen registreert (d.w.z. geen pacingspikes zichtbaar zijn)
De gevoeligheidsinstelling moet de helft van de gevoeligheidsdrempel zijn (d.w.z. de pacemaker moet twee keer zo gevoelig zijn als de gevoeligheidsdrempel).

Dit zal oversensing als oorzaak van falende pacing niet wegnemen, maar het zou undersensing moeten verslaan.

Nu controleert u de uitgangsdrempel.
- Stel de pacemaker ruim boven de native rate in.
- Start met het verlagen van de output.
- Zoek de capture threshold – waar een QRS-complex niet langer volgt op elke pacing spike.
Verminder de output tot het dubbele van de capture threshold.

Werkt het nog steeds niet?
- Rol de patiënt naar de ene kant, en dan naar de andere. Soms beïnvloedt dit de positie van de transveneuze pacingdraadtip net genoeg om wat capture te krijgen.
- Draai de draden om. Soms werkt dit, maar logisch gezien zou het niet moeten werken.
- Omzetten naar unipolaire pacing. Bevestig de negatieve draad aan de positieve elektrode, en de negatieve draad aan het onderhuidse weefsel van de borst.
- Geef het op. Tijd om uitwendig te pacen terwijl u wacht op een andere draad of op het opnieuw aanbrengen van de epicardiale afleidingen.
Wat gebeurt er als u de magneet aanbrengt?

In het algemeen reageren de meeste pacemakers op blootstelling aan de magneet door asynchroon te worden, d.w.z. dat ze beginnen te pacen zonder te detecteren. AICD’s zullen stoppen met defibrilleren. Dit is goed om te weten als u een patiënt met een geïmplanteerd apparaat palliatiseert en u niet wilt dat de defibrillator in de laatste minuten van zijn leven willekeurig afgaat.

Er is natuurlijk geen standaard onder de fabrikanten over wat er precies moet gebeuren als de magneet wordt toegepast. De modellen van Medtronic en Boston Scientific werken asynchroon; St Jude doorloopt een voorgeprogrammeerd protocol waarbij meestal een ECG wordt opgenomen en opgeslagen, en Biotronic-apparaten doen iets volkomen willekeurigs, afhankelijk van het model en de levensduur van de batterij. Een goed artikel over deze idosyncratische gedragingen is beschikbaar op Medscape.

Specifieke tijdelijke pacemakerproblemen

Output failure

Het is precies hoe het klinkt.

Geen output betekent geen output. Op de een of andere manier zijn de elektroden dood – er loopt geen stroom meer doorheen. Hierdoor krijg je geen karakteristiek ritme om je een aanwijzing te geven. De pacemaker werkt gewoon niet. Dat kan komen doordat er iets mis is met de batterij of de elektroden, maar het kan ook komen doordat de pacemaker elk spiertrekje in de omgeving oversignaleert (hoewel dit meestal een unipolair probleem is).

Laten we zeggen dat u oversensing hebt uitgesloten door aan de sensordrempel te morrelen, of (minder elegant) door over te schakelen op een asynchrone modus.

Nu kunt u proberen het vermogen tot het maximum op te voeren (20mA in de meeste atriale modi, 25mA voor de ventrikels).

Als de pacemaker bij maximaal vermogen nog steeds niet kan vangen, kunt u nog een laatste ding proberen – de pacingdraden rechtstreeks op de pacemaker aansluiten, zonder de lead. Dit is meestal niet mogelijk met de transveneuze modellen. Bij epicardiale pacing sluit dit de lead uit als bron van het falen van de pacing.

Failure to capture

Dit is gemakkelijk vast te stellen. Het is de dissociatie tussen pacingspikes en QRS-complexen (of P-golven, wat dat betreft).

Failure to capture betekent dat u ofwel te weinig stroom gebruikt, of dat uw afleiding zich op een domme plaats bevindt (d.w.z. niet in de buurt van de ventriculaire wand). Aan het laatste kunt u niets doen.
Het eerste heeft u zelf in de hand.

Dus, de eerste stap is het verhogen van de pacemaker output.

Als u al de maximale stroom gebruikt, zijn er verschillende mogelijkheden:
- De draaduiteinden zijn overwoekerd met fibrineuze viezigheid, en moeten worden vervangen
- Het myocard is resistent tegen pacing vanwege een elektrolytische ontregeling, recente defibrillatie, of antiarrhytmische medicijnen die in het proces interfereren.
- Het gedeelte van het myocard dat de elektrode aanraakt is geïnfarcteerd en doet niemand meer iets.
Een mens kan in deze situatie proberen de polariteit van de elektroden om te draaien om te zien of dit helpt. Als alternatief kan men proberen het bipolaire circuit om te zetten in een unipolair circuit.

Failure to sense – “undersensing”

Dit is een situatie waarin de pacemaker, die de opdracht heeft zichzelf af te remmen wanneer zich een levensvatbare P of QRS voordoet, in plaats daarvan onverantwoordelijk loopt te ijsberen, waarbij hij de normale hartactiviteit negeert. Deze pacemaker is in wezen asynchroon.

De oplossing voor dit probleem is de sensordrempel te verlagen totdat er iets gebeurt. Als er niets gebeurt, is er iets hartgrondigs mis met de elektrode. Het is misschien niet mogelijk deze situatie te redden met polariteitsomkering of conversie naar unipolaire pacing, maar men zou het toch moeten proberen.

Onjuist hoge gevoeligheid – “oversensing”

Dit is een situatie waarin iets anders dan echte myocardiale elektrische activiteit wordt aangezien voor een remmend signaal. De pacemaker in AAI VVI- of DDD-modus schakelt plichtmatig uit, terwijl hij eigenlijk zou moeten pacen.

Dit ziet er meestal uit als een bradycardie. Er zijn geen pacingspieken zichtbaar (of er zijn er te weinig).

Dit zie je soms bij wakkere patiënten; als zij hun borstspieren trainen (bijvoorbeeld om rechtop in bed te gaan zitten) is de pacemaker akelig stil, wat suggereert dat de samentrekking van de skeletspieren wordt geïnterpreteerd als een remmend signaal.

Op een andere manier kunnen deze potentialen door een VAT- of DDD-pacemaker verkeerd worden geïnterpreteerd als triggers voor pulsen. Het resultaat is een pacingspiek elke keer als je spieren trillen. Dit resulteert in een afschuwelijke sensor-geïnduceerde tachycardie.

Dit probleem is gelukkig gemakkelijk op te lossen. Men kan de gevoeligheid van de pulsgenerator verhogen; of men kan hem eenvoudig in een asynchrone modus zetten.

Cross-talk

Dit is een verschijnsel van tweekamer DDD pacing.

In essentie wordt de atriale pacingspiek door de ventriculaire draad gedetecteerd en geïnterpreteerd als een ventriculaire samentrekking.

Dit is allemaal prima en goed als je een intacte AV-geleiding hebt, maar – laten we eerlijk zijn – je hebt pacingdraden met twee kamers, dus je hebt waarschijnlijk een ernstig probleem met je AV-geleiding. In dat geval zult u geen ventriculaire activiteit hebben en zal crosstalk u waarschijnlijk vrij snel doden.

Met onafhankelijke regeling van atriale en ventriculaire pacing, kan men de gevoeligheid van de ventriculaire pacingdraad verlagen om dit te voorkomen.

Tegelijkertijd kan de uitgangsstroom van de atriale draad worden verlaagd, zodat de pacingspiek minder duidelijk is en er dus minder kans is dat de ventriculaire sensing wordt geactiveerd.

Dezer dagen hebben pulsgeneratoren met twee kamers een standaard “blancoing-periode”, die de sensing in de ventriculaire afleiding precies op het moment van atriale pacing uitschakelt.

Dus, in een moderne box, is de andere mogelijkheid dat dit gebeurt omdat de ventriculaire pacingsdraad naar het atrium is gemigreerd.

“Endless loop” tachycardie

Dit is in zekere zin het omgekeerde van overspraak. In DDD-modus interpreteert de atriale pacingsdraad de ventriculaire pacingspiek als een atriale depolarisatie, en activeert een andere ventriculaire impuls, enzovoort, enzovoort. LITFL heeft een uitstekend voorbeeld.

Aternzijds kan de retrograde geleiding van ventriculaire depolarisatie de atriale afleiding voor de gek houden en zich voordoen als atriale activiteit. De atriale geleider ontlaadt dan braaf de ventriculaire puls, die ook retrograde wordt geleid, enzovoort.

Beide voorbeelden hebben geen noemenswaardige p-golven en zien eruit als een breed-complex SVT. De tachycardie zou de maximale snelheid hebben die de pacemaker toestaat.

Wederom is dit een falen van de sensing. Dit kan gemakkelijk worden verholpen door over te schakelen op een asynchrone modus.